賴小紅

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是指將局部麻醉藥物注射到臂叢神經(jīng)干周圍，從而對臂叢神經(jīng)進行阻滯的麻醉方式，該麻醉方式常用于肩部、上臂的手術(shù)治療中[1]。麻醉劑量的合理性及定位的精確性決定肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果，對于患者的術(shù)后恢復具有重要意義[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯由于可進行精確定位，清晰顯示淺表軟組織，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。羅哌卡因是一種新型的酰胺類局部麻醉藥，兼具作用時間長、可控性強、毒作用較低等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉和腰麻，特別是在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛中有明顯的優(yōu)勢[4-5]。然而，羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用濃度尚未有統(tǒng)一的標準。為進一步分析不同濃度羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用價值，選取醫(yī)院收治的行上肢手術(shù)患者76例分為3組進行研究，觀察不同濃度的羅哌卡因中的麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月龍巖市第二醫(yī)院收治的行上肢手術(shù)治療的患者76例為研究對象，采用抽簽法隨機將患者分為甲組(25例)、乙組(25例)和丙組(26例)。甲組中男13例，女12例；年齡32～68(50.34±4.29)歲；骨折部位：鎖骨8例，尺骨8例，肱骨9例。乙組男14例，女11例；年齡30～70(50.92±4.74)歲；骨折部位：鎖骨9例，尺骨7例，肱骨9例。丙組男13例，女13例；年齡34～69(50.81±4.46)歲；骨折部位：鎖骨9例，尺骨9例，肱骨8例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)確診為鎖骨、尺骨或肱骨骨折，需手術(shù)治療的患者；(2)已知曉研究內(nèi)容并自愿參與的患者，均簽署知情同意書。排除標準：(1)穿刺部位有炎性反應(yīng)或感染的患者；(2)凝血異常或有嚴重出血傾向的患者。

1.3 方法 借助M-TURBO型便攜式彩色超聲診斷儀(FUJIFILM SonoSite， Inc.生產(chǎn)，國械注進20143233513)行超聲引導，應(yīng)用電子線陣超聲探頭，設(shè)置超聲頻率為5～12 MHz。囑患者保持仰臥，將其頭部偏轉(zhuǎn)向健側(cè)30°。以鎖骨中心為定點實施超聲檢查，觀察周圍血管、肌肉組織、臂叢的情況。在距離探頭外側(cè)約1.5 cm處取穿刺點，消毒后給予2 ml利多卡因(1%濃度)進行局麻。在超聲引導下置入硬膜外導管，使用穿刺針(20 G)阻滯全部臂叢分支。甲組、乙組、丙組分別采用濃度為0.25%、0.375%、0.5%的羅哌卡因20 ml進行麻醉。以上操作均由同一麻醉師完成。

1.4 觀察指標 比較3組患者各主要神經(jīng)(包括肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng))阻滯情況，麻醉效果(包括麻醉起效時間、運動阻滯恢復時間、鎮(zhèn)痛維持時間)、麻醉優(yōu)良率及不良反應(yīng)(包括低血壓、呼吸困難、局部麻醉藥物中毒)發(fā)生率。

1.5 麻醉優(yōu)良率判定標準 優(yōu)：手術(shù)過程中，患者未感到手術(shù)部位出現(xiàn)疼痛感，全程無需增加采用輔助鎮(zhèn)痛藥；良：手術(shù)過程中，患者手術(shù)部位產(chǎn)生微弱疼痛感，需要加用少量輔助鎮(zhèn)痛藥(芬太尼用量≤0.1 mg，咪達唑侖用量≤5 mg)才能順利完成手術(shù)；中：手術(shù)過程中，患者手術(shù)部位疼痛較為明顯，需要加用大劑量輔助鎮(zhèn)痛藥(芬太尼用量≤0.5 mg，咪達唑侖用量為0.1～0.2 mg)才能順利完成手術(shù)；差：手術(shù)過程中，患者手術(shù)部位產(chǎn)生劇烈疼痛，需調(diào)整麻醉方式。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 各主要神經(jīng)完全阻滯率比較 丙組肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的完全阻滯率均高于甲組、乙組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；甲組與乙組各神經(jīng)的完全阻滯率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者各主要神經(jīng)完全阻滯率比較 [例(%)]

2.2 麻醉效果比較 甲組麻醉起效時間長于乙組、丙組，甲組術(shù)后運動阻滯恢復及鎮(zhèn)痛維持的平均時間均短于乙組、丙組，且乙組麻醉起效時間較丙組長，乙組術(shù)后運動阻滯恢復及鎮(zhèn)痛維持的平均時間較丙組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者麻醉效果比較

2.3 麻醉優(yōu)良率比較 3組患者麻醉優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.080，P>0.05)。見表3。

表3 3組麻醉優(yōu)良率比較 [例(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 3組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.170，P>0.05)。見表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是肩膀、手臂等上肢手術(shù)的首選麻醉方式，近年來隨著醫(yī)療器械的不斷更新和完善，臨床麻醉醫(yī)師能夠借助超聲成像技術(shù)對上肢手術(shù)患者的臂叢神經(jīng)和周圍結(jié)構(gòu)進行直觀檢查，同時還能利用超聲技術(shù)對目標神經(jīng)進行精確地麻醉阻滯。超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是指將超聲探頭放置在阻滯側(cè)的胸鎖乳突肌外側(cè)緣(環(huán)狀軟骨水平)，識別前中斜角肌后，臂叢神經(jīng)即為走行其間的類圓形低回聲影像，然后引導下穿刺注藥的麻醉方法[6-7]。羅哌卡因是一種長效的局部麻醉藥物，主要通過抑制神經(jīng)細胞Na+通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導。羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，但目前臨床上有關(guān)該麻醉藥物在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中使用濃度尚未有統(tǒng)一的標準[8]。

羅哌卡因具有作用時間長、心臟毒性低、感覺阻滯和運動阻滯分離明顯等特點，其理化特性介于利多卡因和布比卡因之間，作用與布比卡因相似，但布比卡因的麻醉性能差、毒性大，而羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)、中樞神經(jīng)及心血管方面的不良反應(yīng)則較小[9]。以往的臨床實踐證實，影響臂叢神經(jīng)阻滯成功與否的關(guān)鍵因素主要為藥物濃度和藥物劑量，提高麻醉藥物的應(yīng)用劑量和濃度，保證臂叢神經(jīng)鞘充盈容量充足，可明顯加快麻醉見效時間、延長鎮(zhèn)靜時間。本研究將羅哌卡因的應(yīng)用劑量設(shè)定為20 ml，在超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，確保藥物向神經(jīng)周圍均勻擴散，促使目標神經(jīng)被麻醉藥物徹底浸潤，盡可能避免了麻醉藥物劑量因素對研究結(jié)果的影響，從而能夠?qū)Σ煌瑵舛攘_哌卡因在超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果進行準確的分析。在采用羅哌卡因進行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時，低血壓、呼吸困難、局部麻醉藥物中毒是較為常見的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，甲組、乙組、丙組間不良反應(yīng)總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果表明羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的安全性較好，不會明顯影響患者呼吸功能及循環(huán)功能的穩(wěn)定性。結(jié)果還顯示，丙組肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的完全阻滯率均高于甲組、乙組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果表明羅哌卡因濃度越高，阻滯作用越強。郭家亮等[10]研究報道，將60例上肢手術(shù)患者分為3組，分別采用0.3%、0.4%、0.5%羅哌卡因進行超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)完全阻滯率分別為95.00%、90.00%、95.00%、90.00%，明顯高于中劑量組的70.00%、65.00%、70.00%、60.00%，以及低劑量組的60.00%、60.00%、65.00%、55.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結(jié)果與本研究結(jié)果相似，證實在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中采用高劑量羅哌卡因能夠顯著提高上肢神經(jīng)的阻滯效果，有利于保證上肢手術(shù)的順利進行。有研究指出，0.25%羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯較好，但運動神經(jīng)阻滯作用差，增加羅哌卡因的濃度能夠提高肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果，但如果劑量超出一定范圍時可導致血藥濃度過高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀[11]。同時，羅哌卡因?qū)π难芟到y(tǒng)具有毒性作用，血藥濃度過高時可抑制心臟傳導和心肌收縮力，因此合理的羅哌卡因濃度對于確保手術(shù)安全及患者術(shù)后恢復具有重要意義[12-13]。本研究中，甲組麻醉起效時間長于乙組、丙組，甲組術(shù)后運動阻滯恢復及鎮(zhèn)痛維持的平均時間均短于乙組、丙組，且乙組麻醉起效時間較丙組長，乙組術(shù)后運動阻滯恢復及鎮(zhèn)痛維持的平均時間較丙組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。姚輝[14]通過對比分析不同上肢手術(shù)患者在低劑量羅哌卡因(0.3%)、高劑量羅哌卡因(0.4%)下行超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、術(shù)后蘇醒時間分別為(8.74±1.32)h、(8.55±1.35)h，長于低劑量組的(7.15±1.63)h、(6.24±1.26)h，高劑量組麻醉起效時間為(0.32±0.02)h，短于低劑量組的(0.74±0.14)h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結(jié)果與本研究結(jié)果相似，表明在一定范圍內(nèi)增加羅哌卡因的濃度能夠延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，但不利于患者術(shù)后及早恢復運動功能。也有研究指出，在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中采用高濃度羅哌卡因雖然會對患者的術(shù)后恢復產(chǎn)生不利影響，延長肢體功能恢復時間，但只需要合理控制羅哌卡因的使用劑量，將藥物濃度維持在適宜的范圍內(nèi)，就能夠利用高濃度羅哌卡因所帶來的強力鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用抵消術(shù)后恢復緩慢的不足[15]。

綜上所述，在超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中采用0.25%、0.375%、0.5%濃度的羅哌卡因，藥物濃度越高，各主要神經(jīng)的阻滯效果越明顯，麻醉起效時間越短，術(shù)后運動阻滯恢復及鎮(zhèn)痛維持的時間越長，但不良反應(yīng)的發(fā)生風險無明顯變化。