熊喜龍，蔣興，李偉

機(jī)械通氣是臨床上對(duì)重癥患者治療過程中常用的治療方式，在對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，氣管插管過程會(huì)給患者造成一定程度的身心刺激，導(dǎo)致患者在機(jī)械通氣過程中發(fā)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，增加疼痛和不適應(yīng)感，致使出現(xiàn)懈怠、煩躁等不良現(xiàn)象，患者的臨床依從性普遍較差[1]。因此及時(shí)實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施減輕機(jī)械通氣對(duì)患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的不良影響是關(guān)鍵，同時(shí)也能降低患者相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率[2]。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，瑞芬太尼是作為一種新型阿片類受體激動(dòng)劑，二者聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物劑量。本研究觀察瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用效果，并與常規(guī)應(yīng)用芬太尼、舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2019年9月邵武市立醫(yī)院收治需要機(jī)械通氣治療的患者98例，排除存在意識(shí)障礙、對(duì)研究相關(guān)藥物過敏、存在嚴(yán)重臟器功能障礙與疾病、伴甲狀腺與神經(jīng)功能異常及帕金森病患者。納入患者包括中樞性呼吸衰竭21例，急性呼吸衰竭綜合征18例，急性心源性肺水腫29例，急性哮喘30例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為芬太尼組(33例)、舒芬太尼組(33例)和瑞芬太尼組(32例)。芬太尼組男18例，女15例；平均年齡(60.39±2.40)歲；平均體質(zhì)量(62.80±4.14)kg。舒芬太尼組男17例，女16例；平均年齡(60.80±2.35)歲；平均體質(zhì)量(62.56±4.22)kg。瑞芬太尼組男18例，女14例；平均年齡(60.90±2.41)歲；平均體質(zhì)量(62.27±4.23)kg。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 氣管插管前，利用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖、脈搏血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓、呼吸頻率和心率等，咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml ∶10 mg)0.2 mg/kg靜脈注射2 min。在此基礎(chǔ)上，芬太尼組患者予枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 ml ∶0.1 mg)1 μg/kg靜脈滴注；舒芬太尼組予枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 ml ∶50 μg)0.1 μg/kg靜脈滴注；瑞芬太尼組予注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg)1 μg/kg靜脈滴注。所有患者均予鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20133331，規(guī)格：1 ml ∶0.1 mg)1 μg/kg持續(xù)泵入10 min，達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度，喉鏡直視下置入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，接通呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療。而后芬太尼組予芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，舒芬太尼組予舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1，瑞芬太尼組予瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1；同時(shí)3組均予右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。機(jī)械通氣時(shí)將呼吸機(jī)模式調(diào)整為同步間歇指令+壓力支持模式或輔助/控制模式，呼氣末正壓5～10 cmH2O，潮氣量(8～12 ml/kg)FIO2根據(jù)病情需要調(diào)整至脈搏血氧飽和度達(dá)94%以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)鈹?shù)據(jù)，根據(jù)檢測結(jié)果對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者氣管插管前、插管后即刻、插管后10 min、拔管后即刻、停藥后10 min的收縮壓、舒張壓和心率，各時(shí)間點(diǎn)(24 h、48 h)疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(分?jǐn)?shù)越低則提示患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果越好)，鎮(zhèn)靜相關(guān)時(shí)間(鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度時(shí)間和停藥后拔管時(shí)間)，同時(shí)比較2組患者不良反應(yīng)(躁動(dòng)、譫妄、人機(jī)對(duì)抗等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 插管前后各時(shí)點(diǎn)收縮壓、舒張壓與心率變化比較 芬太尼組和舒芬太尼組患者插管后即刻、插管后10 min和停藥后10 min的收縮壓、舒張壓與心率均比插管前明顯上升(P<0.05或P<0.01)，而瑞芬太尼組患者的收縮壓、舒張壓、心率上升幅度不大(P>0.05)，且在各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)均明顯低于芬太尼組和舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 3組患者插管前后各時(shí)點(diǎn)收縮壓、舒張壓與心率變化比較

2.2 各時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分與Ramsay評(píng)分比較 在24 h、48 h時(shí)3組NRS疼痛評(píng)分比較均無顯著差異(P>0.05)，而在24 h、48 h舒芬太尼組和瑞芬太尼組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分與Ramsay評(píng)分比較分)

2.3 鎮(zhèn)靜相關(guān)時(shí)間 瑞芬太尼組患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度時(shí)間、鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和停藥后拔管時(shí)間均明顯短于芬太尼組和舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組患者鎮(zhèn)靜相關(guān)時(shí)間比較

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

右美托咪定是一種能通過激動(dòng)脊髓α2受體和交感神經(jīng)末梢發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的新型高選擇性α2腎上腺素，分布半衰期5 min，清除半衰期2 h[3-4]。與阿片類藥物的作用機(jī)制、鎮(zhèn)痛位點(diǎn)有差異，2組合用協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好[5-6]。本研究中，使用右美托咪定聯(lián)合幾種阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，旨在尋找一種機(jī)械通氣患者合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式。在對(duì)患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，易造成患者循環(huán)參數(shù)的劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致患者發(fā)生心腦血管意外，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致心臟驟停。瑞芬太尼作為超短效阿片類藥物，因獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)而能快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用、作用時(shí)間短，在臨床麻醉中被廣泛使用，其在機(jī)械通氣患者中的使用近年來也被積極探索。瑞芬太尼是一種通過非特異性脂酶或者血液水解代謝的純粹μ受體激動(dòng)劑[7]。該藥物不依靠肝腎進(jìn)行代謝，藥效起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，不會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積的情況，使用安全性較高，不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較強(qiáng)的不良反應(yīng)[8-9]。有研究對(duì)瑞芬太尼和芬太尼進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)使用瑞芬太尼的患者在氣管插管、維持和拔管期間，血流動(dòng)力學(xué)變化幅度明顯小于芬太尼組患者[10-11]。本研究結(jié)果顯示，芬太尼組和舒芬太尼組患者插管后即刻、插管后10 min和停藥后10 min的收縮壓、舒張壓與心率均比插管前明顯上升，而瑞芬太尼組患者的收縮壓、舒張壓、心率上升幅度不大，且在各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)均明顯低于芬太尼組和舒芬太尼組；在24 h、48 h舒芬太尼組和瑞芬太尼組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于芬太尼組；瑞芬太尼組患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度時(shí)間、鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和停藥后拔管時(shí)間均短于芬太尼組和舒芬太尼組；瑞芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于芬太尼組和舒芬太尼組。此結(jié)果符合瑞芬太尼的藥理特性。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。