陳秋，龍超

開腹胃腸手術(shù)患者多為老年群體，手術(shù)要求全身麻醉，但老年患者年齡較大，對(duì)手術(shù)耐受力較差，術(shù)后易發(fā)生譫妄[1]。如何減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和減輕開腹手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響成為臨床研究的重點(diǎn)課題。右美托咪定為臨床最常用鎮(zhèn)靜藥物，該藥物屬α2受體激動(dòng)劑，能起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用[2]。此外，右美托咪定對(duì)應(yīng)激反應(yīng)所引發(fā)的不良反應(yīng)也能起到緩解作用[3]。氟比洛芬酯為非甾體抗炎藥，屬高選擇性COX-2抑制劑，能減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中其他阿片類藥物應(yīng)用劑量[4]。2種藥物在開腹手術(shù)麻醉中聯(lián)合應(yīng)用可取得更佳效果。本研究觀察右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯在開腹胃腸手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年10月玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院擇期行開腹胃腸手術(shù)的患者120例，均符合開腹胃腸手術(shù)各項(xiàng)指征；排除肝腎功能異常、心肺功能障礙以及合并高血壓、糖尿病和對(duì)本研究相關(guān)藥物存在用藥禁忌的患者。依照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組、氟比洛芬酯組和聯(lián)合組，各40例。右美托咪定組男24例，女16例；年齡55～79(65.08±8.92)歲；手術(shù)時(shí)間150～270(220±40)min；手術(shù)部位：胃部手術(shù)25例，腸道手術(shù)15例。氟比洛芬酯組男25例，女15例；年齡53～79(63.95±9.01)歲；手術(shù)時(shí)間145～270(219±42)min；手術(shù)部位：胃部手術(shù)24例，腸道手術(shù)16例。聯(lián)合組男27例，女13例；年齡53～79(64.28±8.85)歲；手術(shù)時(shí)間148～270(218±43)min；手術(shù)部位：胃部手術(shù)26例，腸道手術(shù)14例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開展，患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度等生理指標(biāo)，開放上肢靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：給予咪達(dá)唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)2 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)(25±3.5) μg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332]0.5 mg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379)0.3 mg/kg，均為靜脈注射，并輔助給氧3 min，行氣管插管，實(shí)施容量控制通氣，潮氣量6～8 ml/kg，控制呼吸頻率10～12 次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末CO2分壓 35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚乳狀注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171056)4～6 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200)0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵注，間斷追加注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前40 min停止注入肌松藥，關(guān)腹縫合結(jié)束停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。術(shù)畢患者均送入麻醉后復(fù)蘇室，待患者清醒且自主呼吸恢復(fù)達(dá)到拔管要求后，拔除氣管導(dǎo)管。右美托咪定組于麻醉前5 min始予鹽酸右美托咪定注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097)1 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注，15 min后改為0.2～0.5 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束前30 min停藥。氟比洛芬酯組于麻醉前5 min始予氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)0.5 mg/kg靜脈注射，手術(shù)開始30 min后再次注射等劑量藥物。聯(lián)合組則予右美托咪定+氟比洛芬酯聯(lián)合應(yīng)用，藥物用法用量同右美托咪定組和氟比洛芬酯組。

1.3 觀察指標(biāo)[4-6](1)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估3組患者鎮(zhèn)靜情況：1分表示躁動(dòng)；2分表示清醒，安靜且可配合；3分表示嗜睡，可聽從指令；4分表示淺睡眠可喚醒；5分表示入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分表示深睡，不可喚醒。(2)比較3組患者在進(jìn)入手術(shù)室(T0)、給藥5min(T1)、插管5 min(T2)、切皮1 min(T3)、拔管時(shí)(T4)心率、平均動(dòng)脈壓變化情況。(3)根據(jù)視覺模擬評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估3組患者疼痛情況，以10分計(jì)，0分表示完全無痛，7～10分表示劇烈疼痛，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(4)比較3組麻醉相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中舒芬太尼追加量、麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間)及譫妄發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 右美托咪定組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為(2.2±0.6)分，氟比洛芬酯組為(2.3±0.4)分，聯(lián)合組為(2.2±0.4)分，3組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.588，P=0.557)。

2.2 各時(shí)點(diǎn)心率與平均動(dòng)脈壓比較 與T0時(shí)比較，T1時(shí)右美托咪定組、聯(lián)合組心率明顯下降(P均<0.01)，氟比洛芬酯組心率和3組平均動(dòng)脈壓未見改變；T2時(shí)氟比洛芬酯組心率、平均動(dòng)脈壓均明顯升高(P<0.01)，右美托咪定組、聯(lián)合組兩項(xiàng)數(shù)據(jù)均未見改變；T3時(shí)3組心率、平均動(dòng)脈壓與T0比較均無差異(P>0.05)；T4時(shí)，右美托咪定組心率、平均動(dòng)脈壓均明顯升高(P<0.01)，氟比洛芬酯組、聯(lián)合組兩項(xiàng)數(shù)據(jù)均未見改變。見表1。

表1 3組患者各時(shí)點(diǎn)心率與平均動(dòng)脈壓比較

2.3 VAS評(píng)分比較 右美托咪定組VAS評(píng)分為(3.9±0.5)分，高于氟比洛芬酯組的(3.1±0.4)分和聯(lián)合組的(2.6±0.4)分，3組鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=90.526，P=0.000)。

2.4 麻醉相關(guān)指標(biāo)與譫妄發(fā)生情況比較 3組術(shù)中舒芬太尼追加量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；3組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者譫妄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)與譫妄發(fā)生情況比較

3 討 論

開腹胃腸手術(shù)圍手術(shù)期因手術(shù)刺激，會(huì)導(dǎo)致患者交感神經(jīng)系統(tǒng)過于興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌過量，患者的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)均可受到不同程度影響，導(dǎo)致其心率、動(dòng)脈壓等出現(xiàn)大幅波動(dòng)，進(jìn)而使患者呼吸受到抑制。此外，手術(shù)的刺激還會(huì)促使炎性介質(zhì)釋放，組織器官受損[7]。這是因?yàn)榧に卮罅糠置?，酶系統(tǒng)平衡受到破壞，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪等物質(zhì)代謝失去平衡，加之術(shù)后疼痛劇烈還會(huì)影響傷口的愈合，這些都影響了術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間，亦增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，手術(shù)鎮(zhèn)痛模式較多，選擇不同藥物、不同途徑進(jìn)行鎮(zhèn)痛，尤其是聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單一用藥方案[8]。本研究觀察右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯在開腹胃腸手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，分析如下：

3.1 右美托咪定在開腹胃腸手術(shù)麻醉中的作用 胃腸開腹手術(shù)對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后疼痛劇烈。故臨床多選擇多模式鎮(zhèn)痛方案用于開腹胃腸手術(shù)圍手術(shù)期。通過不同途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果相較于單一藥物鎮(zhèn)痛更佳。右美托咪定可以改善患者睡眠狀態(tài)，術(shù)后患者心理狀態(tài)評(píng)估顯示其能改善患者焦慮情緒，從而提高患者對(duì)麻醉效果的滿意度。這是由于右美托咪定能激動(dòng)大腦藍(lán)斑核α受體，可起到模擬自然睡眠的作用，且術(shù)中給予右美托咪定，能減少阿片類藥物使用劑量，從而幫助患者穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)術(shù)后睡眠障礙、焦慮情緒等狀況能起到有效改善作用，更利于患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，患者滿意度也隨之提升。

3.2 麻醉藥物作用機(jī)理 氣管拔管作為全麻蘇醒關(guān)鍵時(shí)期，會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者發(fā)生嗆咳，并使交感神經(jīng)興奮，從而影響心血管系統(tǒng)，尤其對(duì)合并心腦血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者。故實(shí)施有效麻醉干預(yù)措施，可幫助胃腸手術(shù)患者麻醉期、蘇醒期都能維持生命體征的平衡，避免因拔管出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，也能避免在蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)，確保了手術(shù)的安全性，具有重要的作用。

右美托咪定屬于高選擇α2受體激動(dòng)劑，可對(duì)脊髓水平以上、外周神經(jīng)等處起作用，對(duì)疼痛信號(hào)傳遞可以直接中斷，對(duì)中樞神經(jīng)起到鎮(zhèn)痛的作用，也能控制有害肽分泌，起到止痛效果。與其他阿片類藥物具有差異性。右美托咪定用于臨床麻醉用藥，能起到抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)等效果；尤其用于蘇醒期躁動(dòng)患者，可以起到有效的預(yù)防作用；可以選擇性激動(dòng)中樞神經(jīng)和外周腎上腺素能受體，對(duì)交感神經(jīng)活性起到抑制作用，以此穩(wěn)定應(yīng)激狀態(tài)下血壓、心率等異常表現(xiàn)。右美托咪定聯(lián)合其他藥物應(yīng)用，可以起到協(xié)同作用，能減少藥物使用劑量。氟比洛芬酯是高選擇性抑制COX-2活性，對(duì)前列腺素合成也能起到有效阻斷作用，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性物質(zhì)，從而控制對(duì)中樞神經(jīng)刺激，提升患者手術(shù)中的疼痛閾值，減少對(duì)疼痛的反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.588，P=0.557)；與T0時(shí)比較，T1時(shí)右美托咪定組、聯(lián)合組心率明顯下降(P均<0.01)，氟比洛芬酯組心率和3組平均動(dòng)脈壓未見改變；T2時(shí)氟比洛芬酯組心率、平均動(dòng)脈壓均明顯升高(P<0.01)，右美托咪定組、聯(lián)合組兩項(xiàng)數(shù)據(jù)均未見改變；T3時(shí)3組心率、平均動(dòng)脈壓與T0比較均無差異(P>0.05)；T4時(shí)，右美托咪定組心率、平均動(dòng)脈壓均明顯升高(P<0.01)，氟比洛芬酯組、聯(lián)合組兩項(xiàng)數(shù)據(jù)均未見改變；3組鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=90.526，P=0.000)；3組術(shù)中舒芬太尼追加量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；3組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者譫妄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用藥效果顯著，能有效降低老年人譫妄發(fā)生率；與右美托咪定組、聯(lián)合組相比，氟比洛芬酯組追加舒芬太尼量更高，表明氟比洛芬酯能減少阿片類用藥劑量?？梢?，右美托咪定能起到鎮(zhèn)痛的效果，還能幫助患者穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，以此減輕氣管插管、術(shù)中等發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，也能為患者術(shù)后及早恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)創(chuàng)造條件。只是單獨(dú)使用右美托咪定時(shí)，會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不足中，故多與其他麻醉藥物聯(lián)合使用，才能取得理想的效果。聯(lián)合右美托咪定與氟比洛芬酯，用于插管時(shí)，能維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，保持生命體征的平衡。拔管期聯(lián)合使用，尤其可以減輕患者受到的應(yīng)激刺激，維持患者血壓、心率等生命體征的穩(wěn)定，用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等效果理想，聯(lián)合麻醉藥效更佳。表明聯(lián)合麻醉藥物，能減少應(yīng)激刺激，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[10]。2組麻醉藥物協(xié)同作用，互相補(bǔ)充，從而起到強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯在開腹胃腸手術(shù)圍手術(shù)期中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較佳，能保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少阿片類藥物應(yīng)用劑量，降低譫妄發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。