譚紅金

難治性腎病綜合征(RNS)是原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)8周糖皮質(zhì)激素(激素)治療無效或效果欠佳的疾病[1-2]。臨床常采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RNS，但患者腎功能改善效果欠佳，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，藥效不足不能令臨床滿意[3]，整體療效欠佳。近年來，他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RNS取得一定效果。本研究觀察他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RNS的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年4月-2019年4月湖北省咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的RNS患者76例，依照治療方式不同分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組男18例，女20例；年齡46～81(60.37±9.12)歲；病程3～7(5.51±1.36)年。對照組男20例，女18例；年齡47～79(60.33±9.09)歲；病程4～7(5.59±1.24)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可以進行對比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RNS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)血尿常規(guī)、血生化、腎功能、血清免疫學(xué)及血脂等相關(guān)檢查確診；(2)伴大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高膽固醇血癥等癥狀和體征；(3)符合環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素、他克莫司的用藥適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)嚴重的心腦血管疾??；(2)有環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素及他克莫司的用藥禁忌證；(3)并發(fā)惡性腫瘤疾??；(4)精神異常，無法進行正常溝通。

1.3 治療方法 2組均采用糖皮質(zhì)激素治療，即醋酸潑尼松片(西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H61023348，規(guī)格：5 mg/片)初期每天0.5～1.0 mg/kg口服，按照患者的病情緩解程度酌情緩慢減少劑量。在此基礎(chǔ)上，對照組采用復(fù)方環(huán)磷酰胺片(天津金世制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12021006，規(guī)格：50 mg/片)1片口服，每天3～4次；觀察組采用他克莫司膠囊(浙江弘盛藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20084522，規(guī)格：1 mg/粒)初始劑量每天0.15～0.3 mg/kg，分2次口服。2組均連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前后腎功能指標(biāo)(尿蛋白、尿微量白蛋白)水平、血脂指標(biāo)(三酰甘油、總膽固醇)水平及不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括惡心、高血壓、心絞痛、感染及嘔吐。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者尿蛋白、尿微量白蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者尿蛋白、尿微量白蛋白水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.2 治療前后血脂指標(biāo)比較 治療前，2組患者三酰甘油及總膽固醇水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者三酰甘油及總膽固醇水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.89%，低于對照組的31.58%(χ2=6.728，P=0.010)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

近年來，RNS在臨床上的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，越來越引起臨床重視[5]。RNS常以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高膽固醇血癥等為主要癥狀。該病治療難度較大，病情遷延難愈，常有誘因[6]，如原發(fā)性腎病綜合征(如微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎)、繼發(fā)性腎病綜合征(如糖尿病腎病)等。若不及時治療，隨著病情的進展，將誘發(fā)感染、血栓栓塞、急性腎衰竭、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂等并發(fā)癥[7]，甚至死亡，嚴重影響患者的生命健康。

臨床多采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RNS。環(huán)磷酰胺為一種免疫抑制劑，可通過多種途徑比如抑制細胞的DNA合成，干擾細胞的增殖，抑制抗體形成等，發(fā)揮免疫抑制作用。該藥在腎臟疾病患者中的總劑量有一定的要求，如果長期使用，易導(dǎo)致骨髓抑制、白細胞降低，血小板減少，引起眾多新的肝臟損害引起胃腸道反應(yīng)，引起性腺的抑制。男性患者還可出現(xiàn)出血性膀胱炎等[8]。環(huán)磷酰胺通常與糖皮質(zhì)激素潑尼松合用[9]，潑尼松多用于治療過敏性和自身免疫性炎癥性疾病，可抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成與釋放，降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出，從而發(fā)揮抗炎、抗過敏、抗毒、抗休克及促進癥狀緩解作用。大量臨床研究表明，長期采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療易引起腎上腺皮質(zhì)激素依賴及抵抗情況，導(dǎo)致藥效下降，誘發(fā)不良反應(yīng)[10]。近年來，他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RNS得到一定的效果。他克莫司是一種新型的免疫抑制劑，通過抑制T細胞的活化，白細胞介素-2產(chǎn)生，抑制T輔助細胞，與細胞性蛋白質(zhì)(FKBP12)相結(jié)合，阻斷Calcineurin的磷酸化，在細胞內(nèi)蓄積產(chǎn)生效用，發(fā)揮抑制胞漿內(nèi)活化T細胞因子的核內(nèi)異位，減少B細胞生成的抗體等生理作用，可有效改善RNS患者免疫介導(dǎo)情況，同時，不易產(chǎn)生不良反應(yīng)，不影響肝腎功能，臨床安全性高[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者尿蛋白、尿微量白蛋白水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組；治療后，2組患者三酰甘油及總膽固醇水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組。證明他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RNS的效果更好。

綜上所述，相比環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素而言，他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RNS的臨床療效更加顯著，可有效改善腎功能及血脂指標(biāo)，安全性高，值得推廣應(yīng)用。