李牧文

冠心病是因冠脈血管動(dòng)脈粥樣硬化，造成血管腔狹窄或阻塞，使患者出現(xiàn)心肌缺氧、缺血或壞死的心臟病[1]。心絞痛為冠心病的主要并發(fā)癥，是由心臟缺血反射到機(jī)體表面引起的疼痛。冠心病患者發(fā)生心絞痛后，將會(huì)引起前胸壓榨性、陣發(fā)性疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康與生活質(zhì)量。目前臨床主要采用藥物治療冠心病心絞痛，常用藥物有美托洛爾，可在一定程度上控制病情，但單一用藥治療起效緩慢、效果有限[2]。曲美他嗪為抗心絞痛常用藥物，可對(duì)心肌組織中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生抑制，發(fā)揮抗心肌缺血功效，由于藥物持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此可取得良好效果。為進(jìn)一步提高冠心病心絞痛的臨床療效，現(xiàn)觀察琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合曲美他嗪輔助治療冠心病心絞痛的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月-2019年11月湖南省雙峰縣第二人民醫(yī)院收治的冠心病心絞痛患者96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。觀察組男27例，女21例；年齡51～73(62.25±5.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～23(22.46±1.97)kg/m2；病程1～8(5.01±0.97)年；心絞痛嚴(yán)重程度：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組男25例，女23例；年齡50～74(62.17±5.30)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～24(22.38±1.02)kg/m2；病程1～9(5.21±0.58)年；心絞痛嚴(yán)重程度：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)6例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、病程及心絞痛嚴(yán)重程度等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)冠脈造影檢查后確診，符合《冠心病心絞痛診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)用藥禁忌證；無(wú)免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器器官功能嚴(yán)重?fù)p害者；有精神疾病史者；過(guò)敏體質(zhì)者；嚴(yán)重意識(shí)障礙者；伴有嚴(yán)重惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 2組均采取常規(guī)治療：阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：0.1g/片)首次300 mg口服，每天1次，其后調(diào)整為每次100 mg，每天1次。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予琥珀酸美托洛爾緩釋片[AstraZeneca AB(瑞典)生產(chǎn)(阿斯利康制藥有限公司分裝)，注冊(cè)證號(hào)H20140780，規(guī)格：47.5 mg/片)]23.75 mg口服，每天1次，治療14 d后調(diào)整為每次47.5 mg，每天1次，待治療14 d再增加到每次95 mg，每天1次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪(湖北四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083596，規(guī)格：20 mg/片)20 mg口服，每天3次。2組均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組治療效果[4]、心絞痛發(fā)作情況(心絞痛發(fā)作次數(shù)和心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間)。(2)比較2組治療前后心臟射血功能：治療前后采用彩色多普勒超聲儀與心率變異分析軟件對(duì)2組心臟射血功能進(jìn)行檢測(cè)，主要檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(FS)和舒張?jiān)缙谛氖页溆俣鹊淖畲笾?E峰)/舒張晚期心室充盈速度的最大值(A峰)(E/A比值)。(3)比較2組治療前后炎性因子水平：治療前后采集患者空腹靜脈血3 ml，離心后取得血清，采用全自動(dòng)生化分析儀通過(guò)免疫透射比濁法檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，所有檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書指示進(jìn)行。(4)比較2組不良反應(yīng)，包括心律失常、消化道癥狀及血壓過(guò)低。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后臨床癥狀基本消失，且心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>80%；有效：臨床癥狀改善明顯，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化或惡化，心絞痛發(fā)作次數(shù)增加或減少<50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為95.83%，高于對(duì)照組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.031，P=0.025)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果比較 [例(%)]

2.2 心絞痛發(fā)作情況比較 觀察組心絞痛發(fā)作頻率低于對(duì)照組，持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組心絞痛發(fā)作情況比較

2.3 治療前后心臟射血功能比較 治療前，2組患者LVEF、FS、E/A比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組LVEF、FS、E/A比值均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后心臟射血功能比較

2.4 治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組患者TNF-α、hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組TNF-α、hs-CRP均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后炎性因子水平比較

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)消化道癥狀2例，血壓過(guò)低1例；對(duì)照組出現(xiàn)心律失常2例，消化道癥狀1例，血壓過(guò)低1例。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.25%(3/48)，對(duì)照組為8.33%(4/48)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.154，P=0.695)。

3 討 論

冠心病為心血管內(nèi)科常見(jiàn)病，是由冠脈粥樣硬化，冠脈管腔阻塞與狹窄，造成心肌局部缺氧缺血而引起的心臟病。心絞痛是因冠脈供血不足、心肌急劇暫時(shí)性缺氧缺血而引起的臨床綜合征，患者主要表現(xiàn)為胸部不適、發(fā)作性胸痛等。有研究指出[5]，冠心病心絞痛的病因主要為心肌結(jié)構(gòu)供血相對(duì)或絕對(duì)不足，導(dǎo)致心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)氧氣消耗加劇以及血管運(yùn)行痙攣，從而引起疼痛癥狀，故各種減少心肌血液供應(yīng)和增加氧消耗的因素，均有可能引起心絞痛。臨床檢查提示，心絞痛R波段導(dǎo)聯(lián)上呈T段倒置或低平現(xiàn)象，而ST段出現(xiàn)抬高或壓低現(xiàn)象。

目前臨床治療冠心病心絞痛的目的在于降低心肌耗氧敏感性、改善心肌血液循環(huán)和提高冠脈供血充盈程度。美托洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，將其用于冠心病心絞痛治療中，不僅可改善循環(huán)代謝、心肌氧氣供應(yīng)，還可降低心率與心肌運(yùn)動(dòng)耗氧量，從而達(dá)到改善病情的目的。有研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾可通過(guò)重新分配缺血心肌結(jié)構(gòu)的血流供應(yīng)，改善整體血液循環(huán)，還可減少冠脈狹窄、堵塞和破裂癥狀的發(fā)生[6]；由于其生物利用度、吸收效果良好、代謝途徑廣，因此不良反應(yīng)少，易被患者接受。曲美他嗪是一種哌嗪類衍生物，可有效保護(hù)缺血缺氧狀態(tài)的細(xì)胞代謝循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)也能抑制氧自由基生成與脂肪酸代謝過(guò)程，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，促進(jìn)高能磷酸鍵生成、葡萄糖代謝；另外，曲美他嗪還可緩解心肌組織中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度、控制心肌組織缺血癥狀，最終提高心肌組織功能，盡快恢復(fù)心臟與心肌功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間低/短于對(duì)照組，表明聯(lián)合使用美托洛爾與曲美他嗪治療冠心病心絞痛效果更顯著，更有利于控制心絞痛發(fā)作狀況，減輕患者的生理痛苦。韋霄攀[7]研究中對(duì)45例冠心病心絞痛患者采用美托洛爾和曲美他嗪治療，總有效率為91.11%，心絞痛發(fā)作次數(shù)為(2.82±1.32)次/周，持續(xù)時(shí)間為(3.23±1.25)min/次，與本研究結(jié)果一致。推測(cè)原因可能是美托洛爾治療冠心病心絞痛時(shí)，可降低兒茶酚胺所致心理與生理負(fù)荷，進(jìn)而達(dá)到降低心排出量、血壓與心率的治療目的；曲美他嗪可有效保護(hù)缺血缺氧時(shí)的細(xì)胞代謝，阻止三磷酸腺苷水平降低，發(fā)揮離子泵正常功能時(shí)，還能加速透膜內(nèi)鈉—鉀正常運(yùn)轉(zhuǎn)，從而提高細(xì)胞內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定性[8-9]；將上述藥物聯(lián)合使用，能起到協(xié)同作用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組LVEF、FS、E/A比值均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組。表明在美托洛爾治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪可增強(qiáng)心臟射血功能，改善病情。原因可能為曲美他嗪可減少心肌細(xì)胞ATP水平下降，使心肌功能得到保護(hù)；加上美托洛爾可抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，降低心肌收縮力與心肌耗氧量，改善心肌缺血，緩解心絞痛，因此可進(jìn)一步提高患者血液氧氣含量，心跳速率下降，從而顯著增加LVEF、FS及E/A比值。hs-CRP由肝腎合成，為人體炎性反應(yīng)標(biāo)志物，可有效預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)事件，是心血管疾病預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)之一；另外，hs-CRP還能反映心肌組織內(nèi)炎性反應(yīng)強(qiáng)度，其與炎性反應(yīng)對(duì)組織的損傷程度呈正相關(guān)，反映體內(nèi)炎性遞質(zhì)活化水平。TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其水平在多種病理狀態(tài)下(如免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)等)快速升高，當(dāng)其處于較高水平時(shí)，還會(huì)促進(jìn)血漿內(nèi)皮素分泌，使血管內(nèi)皮功能受損。據(jù)調(diào)查得知，TNF-α的作用是通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、介導(dǎo)炎性反應(yīng)中多種免疫應(yīng)答、炎性反應(yīng)，促使冠脈平滑肌細(xì)胞中增殖與遷移，故TNF-α水平升高可增加使冠心病心絞痛發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組TNF-α、hs-CRP均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，再次說(shuō)明與常規(guī)治療相比，美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療可更有效控制炎性細(xì)胞，改善心功能。通過(guò)比較2組治療后不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合治療不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，可提高患者用藥依從性，從而保證療程，順利完成治療。臨床研究證實(shí)，美托洛爾可加快體內(nèi)血液循環(huán)速度，促進(jìn)新陳代謝，還可降低心跳速率，避免血壓過(guò)低[11]；另外，由于美托洛爾代謝途徑較多，因此用藥后不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。曲美他嗪可明顯抑制細(xì)胞酮體的產(chǎn)生，在改善心肌缺氧中作用顯著，降低心絞痛發(fā)作時(shí)兒茶酚胺的產(chǎn)生與交感細(xì)胞活性，進(jìn)而有效降低心肌毒副作用。因此，琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合曲美他嗪輔助治療冠心病心絞痛不會(huì)明顯增加藥物毒副作用，用藥安全性高。

綜上所述，琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合曲美他嗪輔助治療冠心病心絞痛具有較高的有效性和安全性，可提高心臟射血功能，改善心絞痛發(fā)作，降低炎性因子水平，值得作為規(guī)范、合理的用藥方案推廣。