肩袖是由肩胛下肌、岡上肌、崗下肌、小圓肌前后方形成的袖套樣結(jié)構(gòu)，主要功能是控制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1]。肩關(guān)節(jié)是人類最重要的關(guān)節(jié)之一，也是活動(dòng)度最大、最容易損傷的關(guān)節(jié)[2]。肩關(guān)節(jié)損傷經(jīng)常規(guī)保守治療無效后給予肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后需要配合康復(fù)干預(yù)?？祻?fù)干預(yù)主要圍繞對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行，醫(yī)院不同具體康復(fù)干預(yù)不同，其效果也有差異。系統(tǒng)鍛煉涵蓋康復(fù)鍛煉多個(gè)方面，按照術(shù)后時(shí)間進(jìn)行，目的是更好改善患者功能，減少并發(fā)癥。但系統(tǒng)鍛煉干預(yù)對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響尚未完全明確，需進(jìn)一步研究。本文選取醫(yī)院2015年1月—2020年1月接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療的患者，術(shù)后給與系統(tǒng)鍛煉干預(yù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取醫(yī)院2015年1月—2020年1月接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療患者100例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法將其分成對(duì)照組與觀察組，每組50例。對(duì)照組患者年齡21～68歲，平均（45.57±3.94）歲。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性肩關(guān)節(jié)疼痛29例、間歇性疼痛21例。損傷部位：左側(cè)17例、右側(cè)33例。肩關(guān)節(jié)外展情況：＜90°18例、外展90°～120°32例。Ellman分類：一級(jí)撕裂27例、二級(jí)撕裂20例、三級(jí)撕裂3例。觀察組患者年齡21～69歲，平均（45.74±3.94）歲。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性肩關(guān)節(jié)疼痛27例、間歇性疼痛23例。損傷部位：左側(cè)19例、右側(cè)31例。肩關(guān)節(jié)外展情況：＜90°17例、外展90°～120°33例。Ellman分類：一級(jí)撕裂28例、二級(jí)撕裂18例、三級(jí)撕裂4例。本文已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，科室同意，所有患者簽訂知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入80歲以下、知情同意、自愿參加、接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)、有家屬陪同的患者，排除合并其他上肢功能損傷、既往手術(shù)史、嚴(yán)重心血管疾病、交流不暢、認(rèn)知功能障礙的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)功能鍛煉，術(shù)后1 d開始，促使包括肩部肌肉力量鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉、握力訓(xùn)練等，叮囑患者定期來門診檢查，共鍛煉12周。

觀察組患者術(shù)后接受系統(tǒng)鍛煉。系統(tǒng)功能鍛煉主要根據(jù)術(shù)后時(shí)間階段不同而采取不同方式進(jìn)行鍛煉。術(shù)后1d開始進(jìn)行早期鍛煉。先指導(dǎo)患者從肢體遠(yuǎn)端開始活動(dòng)手指、腕關(guān)節(jié)，逐漸過渡到近端活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，目的是加快患者患肢血液淋巴回流，減輕腫脹。叮囑患者張開手掌，保持2～3 s，然后手掌握住2 s，多次練習(xí)手指握拳動(dòng)作鍛煉；然后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的掌曲、背伸鍛煉，多次練習(xí)。術(shù)后2～3 d鼓勵(lì)患者下床，在患肢完全放松的情況下，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)曲伸鍛煉練習(xí)。術(shù)后4～7 d開始進(jìn)行肩部的外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等被動(dòng)練習(xí)。術(shù)后第2～4周開始主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，在不引起肩關(guān)節(jié)疼痛下，盡可能完成所有關(guān)節(jié)平面內(nèi)的外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等運(yùn)動(dòng)。第5～10周開始按下面步驟進(jìn)行鍛煉：第一步，首先進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外運(yùn)旋鍛煉。指導(dǎo)患者雙足分開與肩同寬站立（由護(hù)理人員或家屬陪同，下同），雙手握拳，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，利用前臂來回劃圓圈作肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋活動(dòng)，兩臂交替，反復(fù)多次練習(xí)；第二步，其次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的叉手托上鍛煉。指導(dǎo)患者雙足分開與肩同寬站立，兩手手指交叉，兩肘關(guān)節(jié)伸直，掌心向前，健肢用力幫助患臂左右擺動(dòng)，同時(shí)逐漸向上舉起，以患處不太疼痛為度，達(dá)到最大限度時(shí)保持3 min，反復(fù)多次練習(xí);雙手手指交叉于背后，掌心向上，健肢用力幫助患臂左右或上下擺動(dòng)，以患處不太疼痛為度，達(dá)到最大限度時(shí)保持3 min，反復(fù)多次練習(xí)。第三步，接著進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的手指爬墻鍛煉。指導(dǎo)患者雙足分開與肩同寬，面對(duì)墻壁站立，進(jìn)行手指爬墻鍛煉，用患側(cè)手指沿墻徐徐向上爬行移動(dòng)，達(dá)到最大限度時(shí)保持3 min（以患者疼痛耐受度為限），反復(fù)多次練習(xí)。在進(jìn)行上面鍛煉步驟之前，每天先用海桐皮湯煎湯熱敷15～30分鐘，以利于溫通經(jīng)脈、活絡(luò)止痛，增加鍛煉效果。第11～12周，最后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的抗阻力鍛煉，增加肩部各個(gè)方向的主動(dòng)及被動(dòng)練習(xí)強(qiáng)度?？山柚鷨♀忓憻挿绞竭M(jìn)行，剛開始啞鈴重量為 3kg以內(nèi)，然后慢慢增加每次0.5 kg。強(qiáng)化患者肩部神經(jīng)肌肉的控制，逐漸恢復(fù)各個(gè)功能活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

肩袖損傷修復(fù)結(jié)局：隨訪1個(gè)月、3個(gè)月由護(hù)理人員采用加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分（University of California，Los Angeles，UCLA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分35分。34～35分，為優(yōu)。29～33分，為良。29分以下，為差?；贾珀P(guān)節(jié)活動(dòng)度：隨訪1個(gè)月、3個(gè)月采用專業(yè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量器檢測(cè)患者患肢前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度?；贾∪饬α浚弘S訪1個(gè)月、3個(gè)月采用肌肉狀況快速檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行定量檢測(cè)，包括前屈、外旋及內(nèi)旋的肌肉計(jì)量?；贾珀P(guān)節(jié)功能：術(shù)前及隨訪1個(gè)月、3個(gè)月由護(hù)理人員參考美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American Association of Shoulder and Elbow Surgery，ASES）評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～100分，得分越高表示患肢肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所有數(shù)據(jù)使用SPSS 23.00軟件處理，計(jì)量資料以（±s）形式表示，采用t檢驗(yàn)，三組以上比較采用F值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩袖損傷修復(fù)結(jié)局比較

兩組患者隨訪1個(gè)月、3個(gè)月肩袖損傷修復(fù)結(jié)局比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組及觀察組隨訪1個(gè)月、3個(gè)月肩袖損傷修復(fù)結(jié)局比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

觀察組患者隨訪1個(gè)月、3個(gè)月患肢前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度大于對(duì)照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組及觀察組患者患肢前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度隨時(shí)間遞增而增加，且差異對(duì)照組及觀察組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者患肢肌肉力量比較

觀察組患者隨訪1個(gè)月、3個(gè)月前屈、內(nèi)旋、外旋肌肉力量大于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者各組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，隨訪3個(gè)月前屈、內(nèi)旋、外旋肌肉力量大于隨訪1個(gè)月（P＜0.05）。兩組患者且前屈、內(nèi)旋、外旋肌肉力量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者肩袖損傷修復(fù)結(jié)局比較 [例（%）]

表2 兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表2 兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

注：*P＜0.05，與隨訪1個(gè)月對(duì)照組比較；^P＜0.05，與隨訪1個(gè)月對(duì)照組比較

組別 隨訪時(shí)間 前屈 外展 外旋 內(nèi)旋活動(dòng)度對(duì)照組（n=50） 隨訪1個(gè)月 118.59±10.74 117.58±12.74 18.74±3.05 4.57±1.17隨訪3個(gè)月 141.74±10.87 146.74±10.76 24.71±3.09 8.71±1.13 t值 27.561 28.963 24.859 16.847 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組（n=50） 隨訪1個(gè)月 135.71±10.69* 136.87±12.76* 28.71±3.02* 7.51±1.11隨訪 3 個(gè)月 159.33±10.81^ 58.57±12.79^ 40.57±3.01 11.93±1.15^t值 21.740 30.748 16.201 15.629 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者患肢肌肉力量比較（kg，±s）

表3 兩組患者患肢肌肉力量比較（kg，±s）

注：*P＜0.05，與隨訪1個(gè)月對(duì)照組比較；^P＜0.05，與隨訪1個(gè)月對(duì)照組比較

?

表4 兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

?

2.4 兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者肢肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪1個(gè)月、3個(gè)月增加（P＜0.05）。觀察組患者肢肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%[3]，主要表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙。目前肩袖損傷發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，與退變及外傷有關(guān)。肩關(guān)節(jié)肌肉群退變會(huì)導(dǎo)致肩袖發(fā)生損傷。岡上肌血管減少區(qū)隨著年齡增長(zhǎng)退變而增加[4]，出現(xiàn)肌纖維組織壞死斷裂，受到外傷時(shí)便可出現(xiàn)明顯撕裂。撞擊是肩袖損傷另一機(jī)制。肩袖活動(dòng)時(shí)肌腱部位容易受到肩弓撞擊而發(fā)生充血、水腫、變性甚至斷裂[5]。局部組織壞死也是導(dǎo)致肩袖損傷重要病機(jī)。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是治療肩袖損傷重要方法，術(shù)中清理肩袖創(chuàng)面及受傷軟組織從而恢復(fù)肩峰下間隙，進(jìn)而改善肩功能[6-8]。術(shù)后功能鍛煉對(duì)這類疾病康復(fù)尤為重要。系統(tǒng)鍛煉在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有助于建立關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，同時(shí)在修復(fù)肩袖張力無明顯增加情況下能最大限度的減少粘連情況[9-10]；配合海桐皮湯煎湯熱敷起到溫通經(jīng)脈、活絡(luò)止痛作用，增加了鍛煉效果。系統(tǒng)的功能鍛煉要求原則是循序漸進(jìn)，針對(duì)患者術(shù)后時(shí)間、康復(fù)進(jìn)程擬定，具有較好的可操作性[11-12]。系統(tǒng)鍛煉強(qiáng)度有小到大，由輕到重，以疼痛耐受界限，最大限度的改善患者肩關(guān)節(jié)功能。

本文研究認(rèn)為，觀察組患者隨訪1個(gè)月、3個(gè)月肩袖損傷修復(fù)結(jié)局好于對(duì)照組，P均＜0.05；患者接受系統(tǒng)鍛煉在術(shù)后1 d開始，每個(gè)時(shí)間段的鍛煉內(nèi)容均不一樣，能保證肌纖維組織細(xì)胞充分得到修復(fù)愈合?；颊咧鲃?dòng)及被動(dòng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，既能減少患肢水腫，又能改善肩袖功能，從而提升了肩袖損傷修復(fù)結(jié)局。接受系統(tǒng)鍛煉后觀察組患者患肩前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度大于對(duì)照組。內(nèi)外運(yùn)旋、叉手托上、手指爬墻、啞鈴鍛煉、手掌握力鍛煉及海桐皮湯煎湯熱敷等均能解除患肢肌肉緊張，刺激神經(jīng)功能，從而促使患肢活動(dòng)度增加?；贾P(guān)節(jié)活動(dòng)度增加能促使患肢肩袖關(guān)節(jié)功能改善，肌肉力量的恢復(fù)。而觀察組患者患肢前屈、內(nèi)旋、外旋肌肉力量肌肉力量增加也證實(shí)了這點(diǎn)。術(shù)后早期進(jìn)行合理的康復(fù)鍛煉是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，其中系統(tǒng)鍛煉對(duì)術(shù)后患者功能恢復(fù)顯得尤為重要。觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能改善情況最佳。系統(tǒng)鍛煉要求患者按照術(shù)后時(shí)間、鍛煉規(guī)劃進(jìn)行，其鍛煉強(qiáng)度及時(shí)間符合機(jī)體生理功能，故能明顯改善患者肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，系統(tǒng)鍛煉要求患者根據(jù)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后時(shí)間進(jìn)行鍛煉，患者主動(dòng)或被動(dòng)接受規(guī)律性鍛煉有助于提升康復(fù)效果，改善關(guān)節(jié)功能。