曾 凱,陳小芳

(1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣州 510631)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)是一種由非同尋常的威脅或?yàn)?zāi)難性事件所引發(fā)的精神壓力綜合征。其特征性的癥狀為病理性重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)、高警覺狀態(tài)、回避等。研究顯示，除自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭外，腫瘤、分娩經(jīng)歷及急危重癥疾病(如急性心肌梗死等)均可引發(fā)PTSD[1-3]。國內(nèi)研究顯示，1/3初發(fā)急性心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)PTSD[4]。PTSD的存在會(huì)增加心肌梗死的復(fù)發(fā)率及病死率[5]。因此，有必要了解急性心肌?；颊逷TSD的病因及特點(diǎn)以預(yù)防和早期干預(yù)。以往認(rèn)為PTSD癥狀的發(fā)生是由機(jī)體潛在的共同病因所導(dǎo)致。近年來，網(wǎng)絡(luò)理論認(rèn)為PTSD癥狀間可能存在因果關(guān)系，一個(gè)癥狀的產(chǎn)生會(huì)可能導(dǎo)致其他相關(guān)癥狀產(chǎn)生，在癥狀群起到關(guān)鍵作用而成為核心癥狀[6]。本研究旨在通過網(wǎng)絡(luò)分析的方法了解急性心肌梗死患者PTSD癥狀間的關(guān)系并探尋其核心癥狀，為今后的評(píng)估及干預(yù)提供新的視角，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究的方式以便利抽樣選取廣州市兩家三甲醫(yī)院的急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)且為初發(fā)；(2)已完成介入手術(shù)，參加調(diào)查時(shí)病情穩(wěn)定；(3)意識(shí)清楚，能理解配合調(diào)查；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥,如重度心力衰竭、休克及其他心外疾??；(2)既往有精神病史者及嚴(yán)重創(chuàng)傷史者；(3)無法正常語言溝通者；(4)半年內(nèi)有參與其他心理治療項(xiàng)目者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

(1)一般情況調(diào)查問卷：自行編制，問卷包括患者人口社會(huì)學(xué)及疾病相關(guān)信息，如年齡、性別、民族、宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、居住地、既往慢性疾病史。(2)PTSD癥狀評(píng)估工具：采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀問卷中文平民版(post traumatic stress disorder checklist-civilian，PCL-C)卷，問卷共17個(gè)條目，評(píng)估PTSD癥狀的3個(gè)主要癥候群，包括再體驗(yàn)、回避和高警覺，采用1～5分評(píng)分，得分越高癥狀越嚴(yán)重，總分為17～85分，得分在38分及以上者認(rèn)為存在PTSD。既往研究顯示量表具有較好的信效度，本研究中的各維度的內(nèi)部一致性信度范圍為0.848～0.898。

1.2.2資料收集

本研究在獲得兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后進(jìn)行。調(diào)查員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查。選擇患者手術(shù)結(jié)束病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，調(diào)查前知情同意。本研究從2017年6月至2018年1月共調(diào)查300例患者,剔除漏填率大于10%的問卷,最終收回有效問卷256份,有效回收率為85.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

患者平均年齡(63.0±14.8)歲，男173例；在婚210例，非在婚46例；漢族228例，少數(shù)民族28例；無宗教信仰208例，有宗教信仰者46例，缺失2例；文化程度為大學(xué)以下164例，大學(xué)及以上92例；家庭月收入小于4 000元53例，4 000～8 000元165例，>8 000元37例，缺失者1例；家庭居住地在農(nóng)村43例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)101例，縣城105例，缺失7例。

2.2 急性心肌梗死患者PCL-C及各癥狀得分情況

按照PCL-C癥狀總分大于或等于38分及小于38分為PTSD組及非PTSD組。本研究結(jié)果顯示，PTSD組平均得分為(37.78±13.75)分，其中再體驗(yàn)得分為(12.88±2.54)分，回避為(20.34±3.77)分，高警覺為(15.45±3.60)分。非PTSD組再體驗(yàn)得分為(6.89±2.43)分，回避為(9.26±2.66)分，高警覺為(8.06±2.55)分。兩組各條目得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 急性心肌梗死患者PCL-C及各癥狀得分情況分)

2.3 急性心肌梗死患者癥狀網(wǎng)絡(luò)及節(jié)點(diǎn)特征分析

對(duì)PTSD組與非PTSD組的心肌梗死患者的癥狀進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果顯示，PTSD組各維度的網(wǎng)絡(luò)密度低于非PTSD組。PTSD組再體驗(yàn)維度癥狀3“突然出現(xiàn)仿佛創(chuàng)傷事件再次發(fā)生的行為或感受(仿佛你再次體驗(yàn)創(chuàng)傷事件)”的度中心性及中介中心性均最高，為核心癥狀?；乇芫S度癥狀6“回避想到或談?wù)搫?chuàng)傷事件，或回避產(chǎn)生與之相關(guān)的體驗(yàn)”的中介中心性最高，而癥狀10“感到與他人疏遠(yuǎn)或隔離”的度中心性最高。高警覺維度癥狀15“注意力難以集中”的度中心性及中間中心性均最高，為核心癥狀。非PTSD組癥狀1“反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于創(chuàng)傷事件的令人不安的回憶、念頭或影像”的度中心性及中介中心性均最高，為核心癥狀。回避維度中，癥狀11“情感麻木或者沒有能力對(duì)身邊親近的人產(chǎn)生愛的感覺”度中心性最高，而癥狀10“感到與他人疏遠(yuǎn)或隔離”的中介中心性最高。高警覺維度癥狀15“注意力難以集中”的度中心性及中介中心性均最高，為核心癥狀，見表2。

表2 急性心肌梗死患者癥狀網(wǎng)絡(luò)及節(jié)點(diǎn)特征分析

續(xù)表2 急性心肌梗死患者癥狀網(wǎng)絡(luò)及節(jié)點(diǎn)特征分析

3 討 論

傳統(tǒng)共同病因論認(rèn)為PTSD癥狀的產(chǎn)生都由同一個(gè)病因所導(dǎo)致，病因是潛在變量，而癥狀是外在表現(xiàn)，故對(duì)PTSD的診斷主要通過評(píng)估各癥狀的得分，根據(jù)癥狀總分情況來判斷是否存在PTSD,該方法忽視了各癥狀對(duì)疾病診斷的重要性差異，存在一定的局限[7]。近年來一些學(xué)者認(rèn)為心理疾病患者存在的多個(gè)癥狀間存在相互關(guān)系，如研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)睡眠障礙之后，焦慮及抑郁的癥狀就會(huì)出現(xiàn)，而對(duì)某一癥狀進(jìn)行干預(yù)后，與之相關(guān)的其他癥狀會(huì)弱化[8]。因此，有學(xué)者提出因果系統(tǒng)論，指出多個(gè)癥狀出現(xiàn)是由于癥狀之間因果關(guān)系所致的[6]。MCNALLY等[9]也提出，癥狀應(yīng)該被視為心理疾病的病因組成，而不僅僅是其外在表現(xiàn)。

目前，國內(nèi)外學(xué)者已對(duì)心理及軀體疾病癥狀之間的因果關(guān)系進(jìn)行了初步的探討，其中重要的分析方法之一就是網(wǎng)絡(luò)分析法[8,10-11]。癥狀的網(wǎng)絡(luò)中，各癥狀視為網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)間的連線代表癥狀之間的關(guān)聯(lián)，通過對(duì)癥狀節(jié)點(diǎn)的屬性進(jìn)行分析，可以確定多個(gè)癥狀中各癥狀間的關(guān)系及核心癥狀，以為干預(yù)提供關(guān)鍵靶點(diǎn)。ARMOUR等[12]認(rèn)為鑒于網(wǎng)絡(luò)分析的優(yōu)勢(shì)，有必要從網(wǎng)絡(luò)視角分析PTSD癥狀群，以為提供更為精準(zhǔn)的治療干預(yù)效果提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者PTSD組各癥狀得分條目均高于非PTSD組。PTSD組各維度的網(wǎng)絡(luò)密度較非PTSD組低，說明PTSD組癥狀間的關(guān)聯(lián)緊密度相對(duì)較低，在集群性方面較差，癥狀對(duì)其他癥狀的波及性較低，患者以某些癥狀為主要表現(xiàn)，可能對(duì)患者的健康影響更大；而非PTSD組的癥狀之間聯(lián)系更為密切，以泛化的癥狀群出現(xiàn)，對(duì)患者健康影響較小。兩組再體驗(yàn)維度的核心癥狀也存在差異。再體驗(yàn)維度中，PTSD組主要以癥狀3為核心癥狀，而非PTSD組以癥狀1為核心癥狀；回避維度中，PTSD組以癥狀6的度中心性最高，而非PTSD組癥狀11的度中心性最高，說明在對(duì)急性心肌梗死患者的PTSD進(jìn)行診斷時(shí)，可重點(diǎn)評(píng)估癥狀3及癥狀6，如果患者癥狀3及癥狀6得分較高，其存在PTSD的可能性比較大。而各維度中的核心癥狀均可作為干預(yù)的靶點(diǎn)。

既往研究中，學(xué)者對(duì)戰(zhàn)爭、創(chuàng)傷后的人群的PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)特點(diǎn)進(jìn)行了分析，研究者們均認(rèn)為通過網(wǎng)絡(luò)視角分析得到PTSD的核心癥狀，可以為有針對(duì)性干預(yù)提供理論依據(jù)。ARMOUR等[13]根據(jù)DSM-5標(biāo)準(zhǔn)對(duì)美國軍人PTSD癥狀進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果顯示創(chuàng)傷相關(guān)的負(fù)性情緒、回閃、疏遠(yuǎn)、軀體反應(yīng)是PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)中的核心癥狀。BRYANT等[14]對(duì)852名曾經(jīng)歷創(chuàng)傷住院社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示再體驗(yàn)癥狀中的侵入性體驗(yàn)及軀體反應(yīng)是核心癥狀。VON STOCKERT等[15]發(fā)現(xiàn)軍人戰(zhàn)后PTSD的核心癥狀是回避癥狀、創(chuàng)傷相關(guān)反應(yīng)及負(fù)性情緒。這些研究的結(jié)果中關(guān)于PTSD的核心癥狀與本研究結(jié)果存在一定的差異，可能與評(píng)估工具及研究對(duì)象不同有關(guān)。

綜上所述，目前尚未發(fā)現(xiàn)描述急性心肌梗死患者PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)特點(diǎn)的研究，本課題組對(duì)該人群進(jìn)行了初步嘗試。為了探測(cè)核心癥狀的穩(wěn)定性，可以進(jìn)一步通過縱向研究來驗(yàn)證[14]。此外，還可以進(jìn)一步探索各危險(xiǎn)因素與PTSD癥狀網(wǎng)絡(luò)關(guān)系[16]，為實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的干預(yù)提供依據(jù)。