李 嵐,劉 暢,肖 明

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院手術(shù)室，廣東深圳 518000)

甲狀腺疾病作為臨床常見(jiàn)病發(fā)病率較高，多數(shù)患者尤其是甲狀腺腫惡性瘤患者需要外科手術(shù)進(jìn)行治療[1]。低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為18%～56%[2]，主要是由于術(shù)后甲狀旁腺功能減退所致[3]。患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)血鈣恢復(fù)正常則稱(chēng)為暫時(shí)性低鈣血癥，否則為永久性低鈣血癥，治療極其復(fù)雜[4]。長(zhǎng)期的血漿鈣濃度低下導(dǎo)致患者慢性搐搦、喉痙攣、全身痙攣甚至窒息和心臟驟停[5]，進(jìn)而會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，對(duì)患者本身和家庭造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，也更易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾和糾紛，故而對(duì)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)至關(guān)重要。為探究甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型的建立，給臨床制訂相關(guān)預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)，本研究納入甲狀腺疾病患者的臨床資料等因素，選取2 942例行甲狀腺手術(shù)治療的患者，使用logistic回歸對(duì)發(fā)生低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，在危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上建立列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月因甲狀腺疾病于本院行甲狀腺術(shù)治療的2 942例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)臨床和所需資料完整；(3)符合甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；(4)符合甲狀腺術(shù)的手術(shù)指征[8]；(5)有知情同意過(guò)程且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前血鈣濃度異常者；(2)拒絕配合隨訪(fǎng)者；(3)無(wú)認(rèn)知功能和溝通障礙者；(4)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；(5)有可引起血鈣濃度改變的疾病者；(6)有甲狀旁腺疾病者；(7)近期服用影響血鈣和甲狀旁腺素的藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。2 942例患者年齡為18～74歲，平均(49.02±12.84)歲。成人正常血清鈣濃度為2.15～2.55 mmol/L，以患者在術(shù)后1周血清鈣濃度低于2.00 mmol/L，以及當(dāng)血清鈣濃度高于2.00 mmol/L時(shí)患者仍發(fā)生感覺(jué)異常、手足麻木、肢體抽搐等低鈣血癥臨床表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)判斷低鈣血癥案例[9]，術(shù)后并發(fā)低鈣血癥的患者有491例，未并發(fā)低鈣血癥的有2 451例，分別設(shè)為低鈣血癥組和血鈣正常組。

1.2 方法

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取所有行甲狀腺術(shù)患者的臨床資料，并做回顧性分析。具體納入資料包括性別、年齡、文化程度、BMI、高血脂、高血壓、糖尿病、術(shù)式、病理診斷、癌癥類(lèi)型、病變范圍、清掃中央組淋巴結(jié)、清掃頸側(cè)淋巴結(jié)、甲狀腺后被膜破壞、手術(shù)時(shí)間和甲狀旁腺誤切除等信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素選用logistic回歸方程，列線(xiàn)圖采用R(R3.5.3)軟件包，應(yīng)用rms程序包，建立列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型。同時(shí)應(yīng)用caret程序包進(jìn)行Bootstrap法做內(nèi)部驗(yàn)證，采用rms程序包計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)。采用ROCR及rms程序包作受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料單因素分析

兩組性別、年齡、文化程度、BMI、高血脂、高血壓、糖尿病、術(shù)式、癌癥類(lèi)型和清掃頸側(cè)淋巴結(jié)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而病理診斷、病變范圍、清掃中央組淋巴結(jié)、甲狀腺后被膜破壞、手術(shù)時(shí)間和甲狀旁腺誤切除比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料單因素分析(n)

續(xù)表1 兩組臨床資料單因素分析(n)

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

以發(fā)生低鈣血癥情況為因變量，以低鈣血癥組和血鈣正常組單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)項(xiàng)目(病理診斷、病變范圍、清掃中央組淋巴結(jié)、甲狀腺后被膜破壞、手術(shù)時(shí)間和甲狀旁腺誤切除)為自變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果表明：惡性腫瘤、雙側(cè)病變、清掃中央組淋巴結(jié)、甲狀腺后被膜破壞、手術(shù)時(shí)間超過(guò)100 min及甲狀旁腺誤切除是甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)測(cè)甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

本研究基于惡性腫瘤、雙側(cè)病變、清掃中央組淋巴結(jié)、甲狀腺后被膜破壞、手術(shù)時(shí)間及甲狀旁腺誤切除這6項(xiàng)甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的列線(xiàn)圖模型，見(jiàn)圖1。并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，見(jiàn)圖2，預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值基本一致，說(shuō)明本研究的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)能力，同時(shí)本研究使用Bootstrap 內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)該列線(xiàn)圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index指數(shù)高達(dá)0.819(95%CI：0.787～0.851)，見(jiàn)圖3。

圖1 預(yù)測(cè)甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

臨床上患有甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等疾病的患者多行甲狀腺切除手術(shù)治療，由于甲狀腺位于頸前部甲狀軟骨下方，貼于喉和氣管的側(cè)面，向外側(cè)與頸血管鞘緊密相連，術(shù)中人員操作極易對(duì)鄰近的神經(jīng)和血管造成損傷，引發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥[10]。低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者手足麻木，進(jìn)一步加重可表現(xiàn)為手足搐弱，甚至發(fā)生氣管痙攣而使患者窒息死亡，對(duì)患者的精神、健康和經(jīng)濟(jì)造成重大的損害[11]。國(guó)內(nèi)外均報(bào)道甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的發(fā)生率較高[12-13]。據(jù)報(bào)道，甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的危險(xiǎn)因素較多[14]，本研究根據(jù)既往研究報(bào)道的甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的危險(xiǎn)因素，通過(guò)調(diào)取患者的臨床資料，較為全面篩選出甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示：惡性腫瘤、雙側(cè)病變、清掃中央組淋巴結(jié)、甲狀腺后被膜破壞、手術(shù)時(shí)間超過(guò)100 min及甲狀旁腺誤切除是甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率高達(dá)16.69%(491/2 942)，說(shuō)明行甲狀腺術(shù)的患者是發(fā)生低鈣血癥的高危人群。甲狀腺惡性腫瘤患者由于疾病因素，需要切除更多的甲狀腺，術(shù)中創(chuàng)傷程度較大，大范圍的損傷容易對(duì)甲狀旁腺造成擠壓和刺激，導(dǎo)致患者鈣代謝紊亂而產(chǎn)生低血鈣[15]。本研究惡性腫瘤患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率為27.65%(219/792)，顯著高于良性疾病的12.65%(272/2 150)，說(shuō)明甲狀腺惡性腫瘤患者術(shù)后更易發(fā)生低鈣血癥。研究中還發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)病變是甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甲狀腺雙側(cè)病變的患者術(shù)中需要切除的范圍更廣，對(duì)甲狀旁腺損害而導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退的概率更大，而單側(cè)病變患者在術(shù)中受創(chuàng)損傷時(shí)對(duì)側(cè)甲狀旁腺可以代償功能，受影響相對(duì)較小[16]。同時(shí)，術(shù)中清掃中央組淋巴結(jié)可能會(huì)影響處于中央甲狀旁腺的血液供應(yīng)，腺體供血不足時(shí)會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺素分泌異常，從而引發(fā)低鈣血癥[17]。本研究手術(shù)時(shí)間也與低鈣血癥的發(fā)生率高度相關(guān)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)100 min的患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生明顯較高。手術(shù)時(shí)間與手術(shù)難度相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)說(shuō)明難度越大，更易損傷甲狀旁腺，且術(shù)中體液流失較多、禁食時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)較大，也會(huì)影響鈣的正常代謝而引發(fā)低血鈣。甲狀腺后被膜破壞和甲狀旁腺誤切除均是甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。甲狀旁腺素是血鈣調(diào)節(jié)的重要激素且無(wú)人工合成激素可代替補(bǔ)償，由于甲狀旁腺位于甲狀腺腺體內(nèi)且位置易變化，術(shù)中不易辨識(shí)，避免誤切受創(chuàng)較難，故當(dāng)甲狀腺后被膜破壞和甲狀旁腺誤切除時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者甲狀旁腺素分泌減少，引起血鈣濃度降低[18-19]。

列線(xiàn)圖是一種在多因素回歸分析基礎(chǔ)上同時(shí)將多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)整合后再使用帶有刻度的線(xiàn)段繪制在同一平面上的圖形[20]。本研究篩選出的6項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(惡性腫瘤、雙側(cè)病變、清掃中央組淋巴結(jié)、甲狀腺后被膜破壞、手術(shù)時(shí)間及甲狀旁腺誤切除)進(jìn)行整合建立了可視化的列線(xiàn)圖模型，在預(yù)測(cè)操作系統(tǒng)顯示了良好的準(zhǔn)確性，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)每項(xiàng)危險(xiǎn)因素的評(píng)分求和來(lái)預(yù)測(cè)甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的發(fā)生率。除去惡性腫瘤等不可控因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)可控因素加強(qiáng)管理，術(shù)中人員應(yīng)高度重視對(duì)患者甲狀旁腺的保護(hù)，熟知甲狀腺的位置，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下盡力縮短手術(shù)時(shí)間，積極做好甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的預(yù)防工作。

綜上所述，惡性腫瘤、雙側(cè)病變、清掃中央組淋巴結(jié)、甲狀腺后被膜破壞、手術(shù)時(shí)間超過(guò)100 min及甲狀旁腺誤切除是甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員制訂相關(guān)防治措施具有指導(dǎo)意義，為進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)提供方向，從而有效降低甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得進(jìn)一步推廣使用。