李思盈,陳小云

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，南寧 530199)

隨著我國人口老齡化的不斷進(jìn)展，2015年我國人口平均壽命已經(jīng)超過75歲，年齡在60歲以上老年人群總數(shù)接近1億[1]。因骨質(zhì)疏松和易摔倒性等，導(dǎo)致髖部骨折為老年人群最常見的骨折類型，主要包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折等[2]。手術(shù)治療為首選，能較快地恢復(fù)患者生理功能，緩解患者疼痛，其中全髖置換手術(shù)效果好，術(shù)后翻修率低[3]。隨著超聲在麻醉與疼痛治療中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯已經(jīng)成功應(yīng)用于手術(shù)麻醉，其優(yōu)勢十分明顯[4-5]，有效地結(jié)合了當(dāng)前快速康復(fù)外科理念。本研究針對老年全髖置換患者，采用實時超聲引導(dǎo)下前路腰、骶叢阻滯，探討患者術(shù)后康復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年8月本院實施全髖置換的100例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲；(2)精神狀況正常；(3)入組前通過臨床表現(xiàn)特點、影像學(xué)檢查等確診；(4)簽署入組同意書且申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)神經(jīng)肌肉接頭相關(guān)疾病；(3)既往曾實施下肢手術(shù)；(4)卒中后肢體功能障礙；(4)精神疾病；(5)腰椎手術(shù)史；(6)對使用藥物過敏及簽字拒絕入組者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉效果不理想，中途退出或改為其他麻醉方式者。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例。觀察組男29例，女21例，平均年齡(71.2±3.1)歲；發(fā)病部位：左側(cè)21例，右側(cè)29例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅲ級23例，Ⅳ級27例；髖關(guān)節(jié)損傷Ficat分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期13例；手術(shù)時間50～75 min，平均(68.5±1.5)min；術(shù)中出血100～400 mL，平均(230.0±20.0)mL。對照組男30例，女20例，平均年齡(71.3±3.0)歲；發(fā)病部位：左側(cè)20例，右側(cè)30例；ASA分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級26例；髖關(guān)節(jié)損傷Ficat分期：Ⅲ期38例，Ⅳ期11例；手術(shù)時間50～75 min，平均(68.6±1.6)min；術(shù)中出血100～400 mL，平均(230.5±20.5)mL。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1麻醉方式

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均連接心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管給氧，并備好血管活性藥物，開放靜脈通道，所有操作均由同一具有主治醫(yī)師以上職稱的麻醉醫(yī)師進(jìn)行。

對照組行椎管內(nèi)穿刺，連續(xù)硬膜外麻醉，選擇穿刺點為L2～3椎間隙，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，向頭端置管4 cm，并妥善固定，先給予2%利多卡因(容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20043676)3 mL為試驗劑量，10 min后測量擬麻醉平面溫度覺及雙下肢運動功能，排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并明確硬膜外麻醉起效后，追加0.5%羅哌卡因(英國AstraZenec公司，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)：JX20110023)7 mL，10 min后再次確定麻醉平面后開始手術(shù)。

觀察組實施超聲引導(dǎo)下前路腰、骶叢阻滯，使用超聲為索諾聲NanoMaxx超聲系統(tǒng)，使用低頻，將探頭置于腋中線髂嵴對應(yīng)L3與L4水平，辨認(rèn)“三葉草”圖形，確定L3神經(jīng)根后采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，穿刺過程中注意避開L3及L4椎體橫突，注射過程中注意阻力情況，回抽避免血液及腦脊液，當(dāng)針尖到達(dá)L3、L4橫突間隙后注射20 mL 0.5%羅哌卡因，且同樣在超聲引導(dǎo)下于骶叢位置注射15 mL 0.5%羅哌卡因，注射完成后觀察15 min，明確麻醉效果后開始手術(shù)治療，兩組患者術(shù)中均靜脈泵入0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20110085)。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)麻醉起效時間及感覺功能阻滯持續(xù)時間。麻醉起效時間指穿刺成功給予局部麻醉藥至擬麻醉部位針刺刺激疼痛數(shù)字評分在1分以內(nèi)；感覺功能阻滯持續(xù)時間指麻醉起效后，在未追加麻醉藥物前提下，手術(shù)部位恢復(fù)痛溫覺。(2)術(shù)后感覺與運動功能恢復(fù)時間。感覺功能恢復(fù)以痛溫覺恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)；運動功能恢復(fù)以麻醉肢體肌力達(dá)到4級及以上為標(biāo)準(zhǔn)。(3)麻醉術(shù)前準(zhǔn)備時間、麻醉操作時間及術(shù)后住院時間。麻醉操作時間指消毒鋪巾開始至穿刺完成時間。(4)麻醉中并發(fā)癥，如：惡心嘔吐、低血壓、心動過速、呼吸抑制、鎮(zhèn)痛不全發(fā)生情況。(5)麻醉術(shù)后并發(fā)癥，如：下肢麻木、惡心嘔吐、頭痛及腰背痛發(fā)生情況。(6)不同時間點(術(shù)后即刻、術(shù)后6、12、24、48 h)疼痛數(shù)字評分變化情況。以0～10分為標(biāo)準(zhǔn)，其中0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉起效時間、感覺功能阻滯持續(xù)時間及術(shù)后感覺與運動功能恢復(fù)時間比較

與對照組比較，觀察組麻醉起效時間更快，感覺功能阻滯持續(xù)時間更長，術(shù)后感覺與運動功能恢復(fù)時間更早，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉起效時間、感覺功能阻滯持續(xù)時間及術(shù)后感覺與運動功能恢復(fù)時間比較

2.2 兩組麻醉前準(zhǔn)備時間、麻醉操作時間及術(shù)后住院時間比較

與對照組比較，觀察組麻醉前準(zhǔn)備時間、麻醉操作時間及術(shù)后住院時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉前準(zhǔn)備時間、麻醉操作時間及術(shù)后 住院時間比較

2.3 兩組麻醉中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組麻醉中惡心嘔吐、低血壓、心動過速、呼吸抑制的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，而兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組麻醉術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 比較[n=50，n(%)]

2.4 兩組不同時間點疼痛數(shù)字評分比較

兩組疼痛數(shù)字評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.638，P<0.001)。兩組組內(nèi)不同時間點疼痛數(shù)字評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.696，P<0.001)。兩組各時間點疼痛數(shù)字評分之間交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.035，P<0.001)。

表4 兩組不同時間點疼痛數(shù)字評分比較分)

3 討 論

髖部骨折屬于較為常見的骨折，目前最有效的治療方法為手術(shù)治療，全髖置換被認(rèn)為是目前首選[6]。研究表明，麻醉方式的選擇是影響髖部手術(shù)患者死亡率的相關(guān)及獨立危險因素，故選擇何種麻醉方式，從而降低麻醉對患者生理功能的影響，對改善患者預(yù)后，提高手術(shù)效果有決定價值[7]。外周神經(jīng)阻滯具有對患者生理機能影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛價值高等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。隨著超聲在麻醉科的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下能直觀地明確各組織器官位置，避開重要組織器官，明顯提高操作安全性與有效性，從而為術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更多的選擇方式，更好地使用當(dāng)前快速康復(fù)外科理念要求。

針對老年全髖置換患者，本研究對照組實施常規(guī)硬膜外麻醉，觀察組則實施超聲引導(dǎo)下前路腰、骶叢阻滯，比較兩組麻醉起效時間及感覺功能阻滯持續(xù)時間發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉起效時間快于對照組，感覺功能阻滯持續(xù)時間長于對照組。證明針對老年全髖置換患者，麻醉選擇超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯術(shù)，麻醉起效更快，麻醉效果更明確。同時，比較兩組術(shù)后感覺與運動功能恢復(fù)時間發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組感覺功能恢復(fù)時間明顯早于對照組，運動功能恢復(fù)時間明顯早于對照組。提示針對老年全髖置換患者，麻醉選擇超聲引導(dǎo)下前路腰、骶叢阻滯，更利于術(shù)后感覺與運動功能恢復(fù)。此外，比較兩組麻醉術(shù)前準(zhǔn)備時間、麻醉操作時間及術(shù)后住院時間發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉前準(zhǔn)備時間短于對照組，麻醉操作時間短于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組。說明針對老年全髖置換患者，麻醉選擇超聲引導(dǎo)下前路腰、骶叢阻滯，麻醉操作時間短，且利于患者術(shù)后恢復(fù)。在比較兩組麻醉中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉中惡心嘔吐、低血壓、心動過速、呼吸抑制的發(fā)生率均低于對照組，且術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥，如下肢麻木、惡心嘔吐、頭痛及腰背痛發(fā)生率明顯低于對照組。提示針對老年全髖置換患者，麻醉選擇超聲引導(dǎo)下前路腰、骶叢阻滯，可明顯提高圍麻醉期安全性，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。最后比較兩組不同時間點疼痛數(shù)字評分發(fā)現(xiàn)，兩組不同時間點及兩組各時間點疼痛數(shù)字評分之間交互比較，觀察組疼痛數(shù)字評分均明顯低于對照組。

老年人群因機體衰老的存在，椎管內(nèi)麻醉給藥其麻醉藥物劑量難以掌控，容易導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂。超聲引導(dǎo)下前路腰、骶叢阻滯作為一種外周神經(jīng)阻滯方法，在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥直接注射至擬定阻滯神經(jīng)周圍，局部藥物濃度高，吸收快，藥物對神經(jīng)組織的抑制作用起效迅速，具有更高的神經(jīng)阻滯作用與更好的鎮(zhèn)痛效果等優(yōu)點[8]。同時有效地減少了局部麻醉藥對老年患者循環(huán)、呼吸功能的影響，更利于確保麻醉過程中循環(huán)功能穩(wěn)定[9]。且對于圍麻醉期禁飲食要求亦無椎管內(nèi)麻醉要求高，適用于飽胃患者，避免了椎管內(nèi)麻醉的呼吸抑制、循環(huán)影響、術(shù)后排便功能障礙、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，明顯減小了對患者生理功能的影響[10]。

尤其是本研究選擇的前路腰、骶叢阻滯，相對于以往腰叢穿刺，有效地避免了因老年患者肌肉萎縮而顯露不清[11]，肌肉菲薄穿刺副損傷等缺點，通過將超聲探頭置于腋中線髂嵴L3與L4水平，明顯縮短穿刺路徑，且更好地保持穿刺針與探頭的平行[12]，而利于穿刺過程針尖顯影，提高穿刺安全性[13]。將L4橫突尖作為三葉草莖，腰大肌、腰方肌、豎脊肌橫截面作為三葉草葉片，這一形象比喻直觀地明確了注射部位，同時在注射局部麻醉藥后能更好地觀察藥液擴散情況，局部麻醉藥可擴散至腰叢[14]，同時向下擴散至骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)與閉孔神經(jīng)，更好地完善大腿前部與外側(cè)麻醉需要[15]。

綜上所述，針對老年全髖置換患者，實施超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯術(shù)，可實現(xiàn)麻醉起效快、術(shù)后恢復(fù)快、有效縮短術(shù)后住院時間，且圍麻醉期并發(fā)癥少、安全性高，并具有一定術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。