呂 舸，黃 林，黃嘉正，呂柏成，馮文聰，朱瑤麗

(1.廣東省鶴山市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 529700；2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東中山 528400)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)屬臨床常見(jiàn)高分解高代謝疾病，其發(fā)病占整個(gè)急性胰腺炎的15%～20%，本質(zhì)為一種炎性反應(yīng)，患者往往呈高代謝狀態(tài)，伴惡心、腹痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)，易并發(fā)肝損傷、多器官功能障礙綜合征，病死率高達(dá)36%～50%[1-2]。近年來(lái)，連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)已被臨床證實(shí)在SAP、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征等危重疾病救治中具有重要作用，與間歇性血液透析比較，其可緩慢、連續(xù)、等滲地清除溶質(zhì)、水分、液體量，等滲的超濾利于血漿再充盈，并可穩(wěn)定維持腎素血管緊張素系統(tǒng)、細(xì)胞外液滲透壓，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，已突破局限于單存腎臟替代治療的范圍，成為各種危重患者的重要治療手段[3]。而雙腔中心靜脈置管是SAP患者CRRT治療時(shí)構(gòu)建血管通路的常用手段，選擇合適的封管液，規(guī)避導(dǎo)管堵塞，預(yù)防插管部位出血，是確保CRRT治療療效的關(guān)鍵。肝素生理鹽水是目前臨床常用封管液，但其具體濃度尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各血液凈化中心主要按照經(jīng)驗(yàn)采用不同的濃度封管[4]。目前，臨床研究多側(cè)重于維持性血液透析者中心靜脈導(dǎo)管封管液濃度，關(guān)于何種濃度抗凝效果和安全性最佳尚未達(dá)成統(tǒng)一看法，也少有報(bào)道探討SAP患者CRRT治療時(shí)中心靜脈導(dǎo)管封管的合理肝素濃度[5-6]。因此，本文主要針對(duì)此方面展開(kāi)研究，以期為該病臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2019年10月鶴山市人民醫(yī)院收治的144例SAP伴肝損傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床證實(shí)伴肝損傷。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年)》[7]，均經(jīng)臨床體征、增強(qiáng)CT、磁共振成像(MRI)等檢查確診，具備輕度急性胰腺炎臨床表現(xiàn)及生物化學(xué)改變，伴持續(xù)性器官衰竭(維持時(shí)間大于48 h，無(wú)法自行恢復(fù)的心血管、呼吸系統(tǒng)或腎衰竭，可累及單個(gè)或多個(gè)臟器)；(2)年齡大于或等于18歲；(3)均為首次發(fā)病，于發(fā)病48 h內(nèi)就診；(4)符合CRRT治療指征，行臨時(shí)性中心靜脈置管，并接受肝素抗凝；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴心、腦、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病或精神障礙者；(2)肝素過(guò)敏者；(3)活動(dòng)性出血者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)抗凝模式發(fā)生轉(zhuǎn)換者；(6)妊娠期或哺乳期婦女。144例患者中男111例，女33例，年齡18～75歲，平均(48.9±17.1)歲。所有患者簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1治療方式

CRRT治療參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]進(jìn)行。所有患者分為A、B、C 3組，每組各48例。3組每次CRRT治療結(jié)束后于動(dòng)靜脈端處，各采用10.0 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再以3.0 mL(動(dòng)、靜脈端分別為1.4、1.6 mL)不同濃度的肝素鹽水[封管用肝素鈉注射液(南京新百藥業(yè)有限公司)]行正壓封管處理，其中A組采用625 U/mL低濃度肝素鹽水封管，B組采用1 250 U/mL中濃度肝素鹽水封管，C組采用2 500 U/mL高濃度肝素鹽水封管。封管時(shí)注意推注肝素鹽水速度宜慢，禁止回抽，有明顯阻力出現(xiàn)時(shí)禁止強(qiáng)行推注。待封管液推注完畢時(shí)，需將導(dǎo)管夾快速關(guān)閉，確保導(dǎo)管夾盡量與導(dǎo)管前段靠近，預(yù)防血液倒流至導(dǎo)管內(nèi)。3組于下次CRRT治療前將封管液3.0 mL抽出，觀察導(dǎo)管通暢及出血情況。每次CRRT治療前常規(guī)采用5 mL注射器回抽動(dòng)靜脈管腔內(nèi)封管液和殘余血液，若抽出通暢，未出現(xiàn)明顯血凝塊，則判斷為導(dǎo)管通暢；無(wú)法回抽出封管液與殘余血液，并通過(guò)導(dǎo)管方向、位置調(diào)整及體位改變?nèi)詿o(wú)效，則判斷為導(dǎo)管堵塞；或回抽順利，但經(jīng)處理后血流速度未達(dá)100 mL/min，也判斷為導(dǎo)管堵塞[9]。患者第1次封管至最后1次封管后4 h，置管處出現(xiàn)血腫，直徑為2 cm及以上，或局部有活動(dòng)性滲血且需連續(xù)更換大于或等于2次敷料，則判斷為插管部位出血；胸腹腔、消化道、牙齦、泌尿道等部位出血，則判斷為全身其他部位出血[10]。

1.2.2檢測(cè)方法

采用法國(guó)STAGO公司生產(chǎn)的STA-R Evolution型全自動(dòng)血凝儀(上海撫生實(shí)業(yè)有限公司)測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較

3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較(n=48)

2.2 3組導(dǎo)管通暢及出血情況比較

3組均未發(fā)現(xiàn)全身其他部位出血病例，導(dǎo)管堵塞、插管部位出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組導(dǎo)管通暢及出血情況比較[n=48,n(%)]

2.3 3組凝血功能指標(biāo)比較

封管前及封管2、4 h，3組組內(nèi)及組間凝血功能指標(biāo)APTT、PT 、TT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組凝血功能指標(biāo)比較

3 討 論

CRRT為血液凈化模式之一，是在間歇性血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新型治療技術(shù)，主要指血液經(jīng)高通透性濾器同時(shí)予以大量置換液，清除體內(nèi)過(guò)多水分及代謝廢物，并將對(duì)組織細(xì)胞有害的炎癥致病因子清除，其心血管穩(wěn)定性良好，且能有效改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，在危重患者治療中具有重要意義[11]。目前CRRT臨床應(yīng)用范圍已不再局限于腎臟替代治療領(lǐng)域，在藥物中毒、嚴(yán)重?cái)⊙Y、充血性心力衰竭、肝衰竭、SAP等非腎臟病領(lǐng)域亦具有重要作用，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房各類危重病救治中多器官功能支持的關(guān)鍵手段[12]。目前，中心靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效等優(yōu)勢(shì)已被廣泛用于SAP患者CRRT治療中，而封管液的正確選擇和合理使用至關(guān)重要。目前肝素為最常用的封管液，但關(guān)于濃度的設(shè)定尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，濃度自625～6 250 U/mL均有研究[13]。而臨床證實(shí)，一旦肝素濃度過(guò)高，可能引起出血傾向，濃度過(guò)低則可能導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，干擾最終治療效果[14]。

本研究結(jié)果顯示，3組均未發(fā)現(xiàn)全身其他部位出血病例，導(dǎo)管堵塞、插管部位出血發(fā)生率并無(wú)明顯差異，與既往報(bào)道相符[15]，證實(shí)濃度為625、1 250、2 500 U/mL的肝素鹽水均能有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。WANG等[16]通過(guò)分析重癥患者CRRT臨時(shí)性導(dǎo)管的肝素封管液濃度，發(fā)現(xiàn)500 U/mL組和1 000 U/mL組導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管局部出血和全身出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)相較于1 000 U/mL肝素鹽水，500 U/mL肝素鹽水封管并未增加血栓發(fā)生率及出血率。筆者認(rèn)為，大部分SAP伴肝損傷患者適合于625 U/mL的低濃度肝素鹽水封管液，針對(duì)高凝血傾向者，可選擇1 250、2 500 U/mL的中、高濃度肝素鹽水封管液。

本研究結(jié)果顯示，3組凝血功能指標(biāo)APTT、PT、TT在封管前及封管2、4 h組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且3組封管前及封管2、4 h凝血功能指標(biāo)APTT、PT、TT組間比較亦無(wú)明顯變化，證實(shí)上述3種濃度的肝素鹽水封管液并不會(huì)影響患者的凝血功能。肝素主要結(jié)合抗凝血酶Ⅲ，通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)活化Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子的抑制效果，最終發(fā)揮抗凝作用。有報(bào)道顯示，肝素抗凝作用較強(qiáng)，可干擾凝血過(guò)程多個(gè)環(huán)節(jié)，延長(zhǎng)APTT，降低血栓發(fā)生率，確保導(dǎo)管通暢度[17]。有報(bào)道通過(guò)分析不同濃度肝素封管液對(duì)行局部枸櫞酸抗凝的CRRT患者常規(guī)凝血功能的影響，發(fā)現(xiàn)6 250 U/mL組和3 125 U/mL組封管30 min后APTT、PT 、TT均較封管前延長(zhǎng)，且6 250 U/mL組APTT、TT較3 125 U/mL組明顯延長(zhǎng)，證實(shí)CRRT患者采用6 250、3 125 U/mL肝素鹽水封管后均處于高危出血狀態(tài)[18]。筆者推測(cè)，濃度為625、1 250、2 500 U/mL的肝素鹽水封管液對(duì)SAP伴肝損傷患者凝血功能并無(wú)明顯影響，可能與本研究設(shè)計(jì)使用的封管液濃度偏低有關(guān)。

而目前關(guān)于肝素封管液容量的設(shè)定，臨床也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道顯示，針對(duì)肝素封管液容量，可按照導(dǎo)管腔標(biāo)識(shí)容量予以等容量填充，或按照超出導(dǎo)管容積20%的用量進(jìn)行封管[19-20]。但考慮肝素封管液存在溢出現(xiàn)象，可形成系統(tǒng)抗凝作用，引起肝素相關(guān)性血小板抗體，并誘發(fā)血小板減少癥，故應(yīng)盡可能減少封管液注入劑量，促使封管液溢出量減少，減少肝素不良反應(yīng)。在本研究中，采用較導(dǎo)管腔標(biāo)識(shí)容量多0.1 mL的肝素鹽水行正壓封管，能確保整個(gè)管腔內(nèi)充盈封管液，盡可能避免多余抗凝劑侵入體內(nèi)。另外，本研究中，封管后2、4 h 625、1 250、2 500 U/mL的肝素鹽水在患者凝血功能方面并無(wú)明顯變化，證實(shí)注射較導(dǎo)管腔標(biāo)識(shí)容量多0.1 mL的3種濃度肝素封管液并未干擾患者凝血功能。但注意置管穿刺能否一次成功與插管部位出血密切相關(guān)，反復(fù)多次穿刺可能會(huì)引起血管損傷，誘發(fā)穿刺點(diǎn)滲血及血腫，臨床應(yīng)引起重視。而封管技術(shù)也會(huì)造成導(dǎo)管堵塞，基于脈沖沖管不徹底情況下，導(dǎo)管內(nèi)壁殘留血液成分易形成血栓，再加上正壓封管不到位，若血液逆流，則尖端處易形成血栓，引起管腔血流不暢或堵塞，臨床應(yīng)對(duì)此密切關(guān)注。

綜上所述，濃度為625、1 250、2 500 U/mL的肝素鹽水封管液存在相同的抗凝效果。相較于1 250、2 500 U/mL的肝素鹽水封管液，625 U/mL的肝素鹽水封管液并未增加導(dǎo)管堵塞率及出血率，患者凝血功能并未受影響，故除高凝血傾向者外，SAP伴肝損傷患者可選擇625 U/mL低濃度肝素鹽水封管液。但由于本文選取樣本量小，結(jié)果可能存在偏倚，故今后需進(jìn)一步深入調(diào)查。