（十堰市太和醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北十堰 442000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種較為復(fù)雜的外周關(guān)節(jié)慢性骨關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人群，影像學(xué)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、骨贅形成，臨床以關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等為主要癥狀，若不能及時得到規(guī)范治療，可發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形及致殘[1-2]。臨床上常采取物理療法、運動治療和藥物療法（非甾體抗炎藥、緩解癥狀的慢作用藥）等治療KOA，這類保守治療安全無創(chuàng)，但治療周期長，療效不佳[3]。研究表明，內(nèi)熱式芒針具有松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及滅活炎性因子的作用[4]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用內(nèi)熱式芒針治療KOA患者46例，并與單純常規(guī)治療的對照組進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2020 年5 月十堰市太和醫(yī)院收治的92 例單側(cè)KOA患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組46例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)十堰市太和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批號：科研快審（2020 KS034）]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[5]中膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞（WBC）＜2 000個/mL；（4）中老年患者（≥40歲）；（5）晨僵≤3 min；（6）活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級[6]標(biāo)準(zhǔn)：0為正常；I為可疑關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨刺唇樣改變可能；Ⅱ為明顯骨刺，關(guān)節(jié)間隙狹窄可能；Ⅲ為中度多發(fā)骨刺，確定關(guān)節(jié)間隙狹窄，有一定的關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)畸形改變可能；Ⅳ為嚴(yán)重骨刺，明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)畸形改變。

表1 治療組與對照組一般資料比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)膝關(guān)節(jié)患??；膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ級或Ⅲ級；愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有藥物過敏史（雙氯芬酸鈉緩釋片或鹽酸氨基葡萄糖膠囊）；有嚴(yán)重的糖尿病史、高血壓或傳染性疾??；同時期正接受自身其他疾病的有關(guān)治療，可影響本研究指標(biāo)；既往有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者；膝關(guān)節(jié)局部有破損、感染或化膿癥狀；依從性較差的患者或既往伴有感覺、認(rèn)知、運動等方面的功能障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 2組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療?？诜p氯芬酸鈉緩釋片（國藥集團(tuán)致君深圳坪山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970209，規(guī)格：0.1 g/片），0.1 g/次，1次/d，持續(xù)服用2周；口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊（北京康必得藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070173，規(guī)格：240 mg/粒），480 mg/次，3次/d，持續(xù)服用2周。如在研究過程中出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲減退等不良反應(yīng)，予以口服替普瑞酮膠囊[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20030052，規(guī)格：50 mg/粒]，50 mg/次，3次/d，癥狀緩解后停藥。

2.2 治療組 于入組2～4 d內(nèi)加用內(nèi)熱式芒針治療1次。根據(jù)膝痛發(fā)生的部位，可選擇髕骨下緣周圍、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、腘窩周圍3個部位中的1個作為治療部位。髕骨下緣周圍具體操作方法：患者仰臥位，膝下墊軟枕，緊貼髕骨下緣周圍呈“弧線形”均勻布4～5個點，每點相距1～2 cm，用記號筆標(biāo)記；在“弧線”下方相距2 cm處，作平行的第2條“弧線”，在第2條“弧線”上均勻布4～5個點，每點相距1～2 cm，記號筆標(biāo)記施術(shù)部位；常規(guī)碘伏消毒3次，鋪洞巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，將直徑0.7 mm的3號內(nèi)熱針（濟寧市佳科醫(yī)療器械有限公司）從上述標(biāo)記點垂直進(jìn)針，經(jīng)皮膚與皮下、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)支持帶、髕下脂肪墊直達(dá)膝關(guān)節(jié)骨面；針柄連接K型內(nèi)熱式針灸治療儀（濟寧市佳科醫(yī)療器械有限公司），42 ℃恒溫加熱20 min，治療后將所有內(nèi)熱針拔出，按壓止血3 min，活力碘消毒1次。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面具體操作方法：患者仰臥位，下肢稍外旋，選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉韌帶附著點及局部痛點為施術(shù)部位，記號筆標(biāo)記進(jìn)針點12～16個點，每點相距1～2 cm；消毒、鋪巾、麻醉方法、針具選擇同上；在上述標(biāo)記點進(jìn)針，針尖斜向前下方股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨內(nèi)側(cè)髁方向進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下組織直達(dá)骨面；加熱方法及術(shù)后護(hù)理同上。腘窩周圍具體操作方法：患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)后側(cè)，在股骨髁上方，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點處共8個點為布針點，每點相距1～2 cm；消毒、鋪巾、麻醉方法、針具選擇同上；在上述布針點垂直進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下組織直達(dá)股骨內(nèi)外側(cè)髁骨面，注意避開腘動脈，針柄連接內(nèi)熱式針灸治療儀；加熱方法及術(shù)后護(hù)理同上。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（VAS）評分 采用疼痛VAS評分評價2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度[7]。無疼痛記為0分；輕微疼痛在承受范圍內(nèi)記為1～3分；疼痛加重且影響到睡眠記4～6分；疼痛劇烈且超過承受范圍記7～10分。

3.1.2 膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分 采用Lysholm功能評分評價2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能[8]?？偡譃?00分，其中疼痛0～25分，不穩(wěn)定0～25分，交鎖或卡感0～15分，上下樓梯0～10分，關(guān)節(jié)腫脹0～10分，下蹲0～5分，支撐0～5分及跛行0～5分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能情況越好。

3.1.3 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分 采用WOMAC評分評價2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能[9]。共24項，其中疼痛5項，關(guān)節(jié)僵硬2項，活動能力17項，各項分值為0～10分，總分越高說明關(guān)節(jié)功能越差。

3.1.4 關(guān)節(jié)活動度 采用關(guān)節(jié)活動度評價2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能[10]。測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈曲與伸直角度的差值來評價膝關(guān)節(jié)活動度，差值越大提示關(guān)節(jié)活動度越好。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《實用骨科學(xué)》[11]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者膝關(guān)節(jié)病癥消失，活動恢復(fù)正常；有效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛及屈伸不便較治療前有緩解，且活動能力有改善；無效：癥狀和膝關(guān)節(jié)功能均無改善，甚至加重。

3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 記錄治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包含出血、感染、惡心嘔吐、皮疹、頭暈及食欲減退等。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）描述，采用獨立樣本 t檢驗；計數(shù)資料以率和百分比描述，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、Lysholm功能評分比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、Lysholm功能評分比較（） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、Lysholm功能評分比較（） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。

3.5.2 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評分、關(guān)節(jié)活動度比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療前后WOMAC評分、關(guān)節(jié)活動度比較（）

表3 治療組與對照組治療前后WOMAC評分、關(guān)節(jié)活動度比較（）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。

3.5.3 2組患者臨床療效比較 見表4。

表4 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

3.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、皮疹及食欲減退各2例；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈及食欲減退各1例。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人，常伴有側(cè)副韌帶、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板損傷及游離體等病變[12]。臨床上多以非甾體抗炎藥及緩解OA癥狀的慢作用藥物來治療膝骨性關(guān)節(jié)炎。雙氯芬酸鈉屬于非選擇性非甾體抗炎藥，在一定程度上可抑制環(huán)氧化酶的活性，進(jìn)而抑制前列腺素的合成，降低炎癥因子的分泌，并抑制脂氧酶而減少白三烯、緩激肽等產(chǎn)物的生成，從而達(dá)到抗炎、緩解癥狀的目的，而氨基葡萄糖為一種軟骨保護(hù)藥物，屬于蛋白質(zhì)基化反應(yīng)中的重要前體，可增加蛋白合成并促進(jìn)軟骨組織修復(fù)[13]。

中醫(yī)學(xué)將膝骨性關(guān)節(jié)炎歸屬為“痹癥”“骨痹”等范疇，以血瘀痰凝、痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，肝腎虧虛為本，外傷勞損及風(fēng)、寒、濕侵襲為外因，肝、脾、腎臟功能的虛損為內(nèi)因。內(nèi)熱針起源于中國古代的“九針”中的提針及長針，臨床最早是上海陸氏祖?zhèn)鞯陌鶞責(zé)徙y質(zhì)針，由軟組織外科學(xué)創(chuàng)始人宣蟄人教授發(fā)掘和推廣。內(nèi)熱針主要在膝周股四頭肌及髕腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶和鵝足滑囊、髕下脂肪墊等位置選擇軟組織疼痛點（阿是穴）作為施術(shù)部位，阿是穴大多是損傷組織的炎癥、痙攣、粘連、變性發(fā)生的部位[14]，針刺相關(guān)部位可以起到舒筋、柔筋的作用，同時給予針體的加熱，促使熱力均勻傳導(dǎo)至病變部位，給予溫?zé)嵝源碳ぃ岣呔植垦h(huán)。研究表明，內(nèi)熱式芒針療法可松解并修復(fù)痙攣變形肌肉組織、改善血液循環(huán)、清除無菌性炎癥、促使肌細(xì)胞再生、修復(fù)膝周軟組織損傷并調(diào)整膝關(guān)節(jié)的生物學(xué)平衡，提高其關(guān)節(jié)活動度，降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分、疼痛VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度較治療前均有改善，治療組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組，且治療組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率和對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明與常規(guī)療法比較，加用內(nèi)熱式芒針療法更能緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動功能、活動度，治療方法較為安全。下一步擬開展動物實驗，從組織病理、細(xì)胞及分子水平探討內(nèi)熱式芒針治療骨關(guān)節(jié)病可能的作用機制。