李小霞 呂 英 黃偉新 陳 毅 楊海芳

（1.廣東省中醫(yī)院言語吞咽診療中心，廣東廣州 510120；2.南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國家傳承基地，廣東廣州 510515）

吞咽障礙是指食物由口轉(zhuǎn)移至胃的生理過程中發(fā)生的功能障礙[1]1，腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙的重要原因之一，其中腦干損傷導(dǎo)致的吞咽障礙存在誤吸風(fēng)險高、所需康復(fù)時間長等情況。針刺局部穴位能刺激咽喉部肌肉的感覺纖維，信號通過外周感受器上傳進(jìn)而激活“延髓吞咽中樞模式發(fā)生器”，再通過運(yùn)動傳出纖維到達(dá)舌咽等外周效應(yīng)器，引起吞咽動作有序的完成[2]?！端貑枴り庩栯x合論》將陽明的功能定位為“陽明為闔”，即對應(yīng)肺、胃、大腸之西方陽明右降之功能[3]。本研究以“闔降陽明”為本病的治療原則，通過對陽明與吞咽障礙病因病機(jī)的分析，總結(jié)出一系列治療腦干卒中后吞咽障礙的臨床效驗(yàn)穴位，并以陽明理論為指導(dǎo)選穴針刺治療腦干卒中后吞咽障礙患者31例，結(jié)果取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2020年5月在廣東省中醫(yī)院確診為腦干卒中后吞咽障礙的患者63例，其中接受闔降陽明法選穴針刺治療的31例為治療組，接受常規(guī)取穴針刺治療的32例為對照組。治療組男20例，女11例；平均年齡（65.45±8.60）歲；平均病程（41.65±32.29）個月；其中缺血性卒中29例，出血性卒中2例。對照組男21例，女11例；平均年齡（64.06±8.33）歲；平均病程（43.63±39.95）個月；其中缺血性卒中28例，出血性卒中4例。2組患者性別、年齡、病程、卒中類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會審查（倫理批號：ZE2020-280）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或磁共振成像（MRI）確診為腦干卒中。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)過頭顱CT或MRI確診為腦干卒中，病變部位主要為腦橋下段和延髓上段；診斷為吞咽障礙，吞咽障礙治療前后均進(jìn)行了才藤氏吞咽障礙7級評價法和電視熒光透視檢查；發(fā)病后3個月內(nèi)無二次中風(fēng)；連續(xù)完成3周的針刺治療；病程7 d～6個月；年齡45～80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間，因病情變化而中斷治療的患者；其他原因?qū)е碌耐萄收系K患者；病例資料不齊全者。

2 治療方法

2組患者在針刺同時均接受了腦卒中基礎(chǔ)治療和吞咽康復(fù)訓(xùn)練。腦卒中基礎(chǔ)治療包括腦卒中的二級預(yù)防、并發(fā)癥的處理等。吞咽康復(fù)訓(xùn)練采用常規(guī)行為治療方案，根據(jù)吞咽生理分期及吞咽各器官在吞咽過程中的作用及障礙表現(xiàn)進(jìn)行選擇。

2.1 治療組 接受闔降陽明法選穴針刺。操作方法：患者取坐位，局部皮膚消毒后，選用華佗牌無菌針灸針（規(guī)格：0.22 mm×20 mm）先刺大杼穴，向下沿背部45°斜刺進(jìn)針，得氣后行快速捻轉(zhuǎn)手法，以瀉其氣，隔5 min后行針1次，共行針6次，30 min后出針；大杼穴出針后囑患者平臥位，依次針刺內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛、下巨虛、公孫、太沖、太溪等穴，直刺進(jìn)針1寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。以上穴位皆雙側(cè)進(jìn)針，以針刺局部感覺酸麻重脹為度。1次/d，5次/周，療程為3周。

2.2 對照組 接受常規(guī)選穴針刺[5]。操作方法：患者平躺位，局部皮膚消毒后，選用華佗牌無菌針灸針（0.22 mm×20 mm）針刺雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、通里及廉泉、水溝。風(fēng)池、翳風(fēng)穴用針尖朝向喉結(jié)方向進(jìn)針約1寸，施小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；廉泉穴針刺方法為從前下斜向后上向舌根側(cè)方向45°斜刺，進(jìn)針1寸，施小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；水溝穴針刺方法為針尖向上斜刺約0.3～0.5寸，快速進(jìn)針，不行補(bǔ)瀉手法；通里穴針刺方法為針尖直刺0.2～0.5寸，施小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。以上穴位均留針30 min。金津、玉液用三棱針（華佗牌，1.6 mm×100 mm）點(diǎn)刺放血，咽后壁用長針（華佗牌，0.35 mm×75 mm）點(diǎn)刺。除金津、玉液、咽后壁外其他針刺穴位以局部有酸麻重脹為度。1次/d，5次/周，療程為3周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 才藤氏吞咽障礙7級評價法評級 采用才藤氏吞咽障礙7級評價法評估2組患者治療前后吞咽障礙程度[6]。根據(jù)進(jìn)食嚴(yán)重程度分為1～7級，評級越低表示癥狀越嚴(yán)重。7級：攝食咽下沒有困難，不需要康復(fù)醫(yī)學(xué)治療。6級：攝食咽下有輕度困難，攝食時需要改變食物的形態(tài)，如因咀嚼不夠充分需要吃軟爛食物，但是口腔殘留的很少，不發(fā)生誤咽，不一定要進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。5級：吞咽口腔期有中度或重度障礙，需要改善食物的形態(tài)；吃飯的時間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人的提示（由于患者注意力不集中等在口腔內(nèi)時間延長導(dǎo)致吞咽動作啟動延遲，這時予以語言提示是有效的）或者監(jiān)視，不發(fā)生誤咽。4級：一般攝食方法吞咽時有誤咽現(xiàn)象，通過調(diào)整患者進(jìn)食姿勢、改變一口量、調(diào)整食物形狀等代償方式可充分地防止誤咽（對于飲水嗆咳的患者，低頭姿勢能減少嗆咳，對于咽收縮肌無力患者，用力吞咽可減少咽喉部的殘留進(jìn)而減少誤吸）。3級：有水的誤咽，使用防止誤咽的方法也不能改善，改變食物形態(tài)有一定的效果，進(jìn)食時只能咽下部分食物，攝取的能量不充分。2級：有食物誤咽，改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給，從長期進(jìn)食管理考慮應(yīng)積極地進(jìn)行胃造瘺手術(shù)。1級：有唾液誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)的靜脈營養(yǎng)。

3.1.2 電視熒光透視檢查（VFSS）評分 采用VFSS評分評估吞咽障礙程度[7]。分別記錄2組患者治療前后口腔期、咽喉期和誤咽程度VFSS各項評分和總分，分?jǐn)?shù)越低表示癥狀越嚴(yán)重。口腔期：不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉并從口唇流出，或者僅重力作用送入咽喉（0分）；不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成零零散散狀流入咽喉（1分）；不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)（2分）；一次吞咽就可完成把食物送入咽喉（3分）。咽喉期：不能引起咽喉上舉、會厭的閉鎖及腭咽閉合，吞咽反射不充分（0分）；在會厭谷及梨狀隱窩存有多量的殘食（1分）；少量貯留殘食，且反復(fù)幾次吞咽可把殘食全部咽下（2分）；一次吞咽就可完全把食物送入食管（3分）。誤咽程度：大部分誤咽，但無嗆咳（0分）；大部分誤咽，但有嗆咳（1分）；少部分誤咽，無嗆咳（2分）；少量誤咽，有嗆咳（3分）；無誤咽（4分）。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。等級資料組間、組內(nèi)比較使用非參數(shù)檢驗(yàn)。計量資料采用（）表示，組間、組內(nèi)比較使用兩個獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后才藤氏吞咽障礙7級評價法評級比較 治療后2組患者才藤氏吞咽障礙評級改善情況優(yōu)于治療前（P＜0.05），治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表1。

3.3.2 2組患者治療前后VFSS評分比較 見表2。

表1 治療組與對照組治療前后才藤氏吞咽障礙7級評價法評級比較 單位：例

表2 治療組與對照組治療前后VFSS評分比較（） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前后VFSS評分比較（） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦干卒中后吞咽障礙與吞咽功能相關(guān)的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)以及孤束核和疑核等功能損傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)為咽喉部啟動延遲、喉上抬幅度減弱、聲門閉合不良、吞咽時有哽噎感、飲水嗆咳、環(huán)咽肌開放不完全等[1]84。目前治療本病主要有吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張、針刺、非侵襲性腦刺激技術(shù)等[1]219，但部分患者效果較差，生活質(zhì)量明顯降低。

腦干卒中后吞咽障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“喉痹”等范疇，主要有胃氣上逆、痰濕中阻、寒濕逆上等證型，氣機(jī)失降、逆氣上沖為腦干卒中后吞咽障礙的主要病機(jī)?！端貑枴す强照摗穂8]111云“沖脈為病，逆氣里急”，李東垣釋：“凡逆氣上沖，皆沖脈逆也；逆氣里急，膈咽不通”。沖脈被稱為“十二經(jīng)脈之?！薄拔迮K六腑之?！焙汀敖?jīng)絡(luò)之?！保蚱渲卦谕ㄐ醒}，又被稱為“血海”，沖脈氣機(jī)失常則其“滲諸陽、灌諸精”功能發(fā)揮失常，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、言語欠清、表達(dá)困難、嗆咳等癥狀，同時沖脈向下不能滲灌三陰則出現(xiàn)肢體乏力，患肢麻木、冰涼等表現(xiàn)?！端貑枴づe痛論》[8]78曰“沖脈……隨腹直上”，沖脈出于腹氣街，與足陽明胃后天水谷之氣相合于氣街而循腹上行，水谷之氣充則陽明氣血旺盛，再灌注于腹氣街，使沖脈氣血旺盛繼而充養(yǎng)經(jīng)脈所到之處。《靈樞·海論》[9]曰“胃者水谷之海，其輸上在氣街沖，下至三里；沖脈者，為十二經(jīng)脈之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉”，沖脈和足陽明胃經(jīng)后天水谷之氣在腹部氣街相合，大杼、足三里、巨虛、上下廉同時為沖脈和足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣所到之處，因此，陽明經(jīng)通過大杼、足三里和上下巨虛等穴與沖脈發(fā)生聯(lián)系。足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)為表里經(jīng)，公孫為足太陰脾經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會穴，通于沖脈，與內(nèi)關(guān)相應(yīng)。沖脈下行至足后，在此濡養(yǎng)脾、肝、腎三條陰經(jīng)，且與三陰經(jīng)交會于三陰交穴，可見沖脈與三陰經(jīng)之生理病理相互影響。內(nèi)關(guān)通陰維脈，陰維維絡(luò)諸陰經(jīng)“與任脈會于天突、廉泉”[10]，故選擇公孫與內(nèi)關(guān)治療卒中后逆氣上沖導(dǎo)致的吞咽障礙，同時也能改善腦干卒中后出現(xiàn)的語言障礙、頭暈、頭痛等癥狀。吞咽障礙“喉上提速度減慢”“喉上抬幅度不足”中咽喉部肌力下降和肢體麻木乏力屬中醫(yī)學(xué)“痿癥”范疇。足陽明胃經(jīng)為水谷之海，氣血生化之源，通過調(diào)理陽明氣血功能狀態(tài)來恢復(fù)其濡養(yǎng)肌肉筋脈、四肢百骸和臟腑的作用。本研究闔降陽明理論為指導(dǎo)治療腦干卒中后吞咽障礙，主要從癥狀和體征來分析相應(yīng)的病機(jī)線路，以調(diào)整整體氣機(jī)為治療原則，恢復(fù)陽明闔降功能是主要的治療方法，重在恢復(fù)陽明闔降道路的通暢。

VFSS評分是吞咽障礙評估的金標(biāo)準(zhǔn)。才藤氏吞咽障礙7級評價法是從患者的進(jìn)食情況，包括是否有咽下困難、是否有誤吸、是否需要改變食物形狀和調(diào)整進(jìn)食姿勢以及是否需要管飼等方面進(jìn)行評估，與患者的生存質(zhì)量密切相關(guān)[6]。研究表明，喉上提速度減慢是導(dǎo)致誤吸的獨(dú)立危險因素[11]。本研究中患者治療后咽喉期、誤咽程度VFSS評分的提高和才藤氏吞咽障礙評價分級的提升均有效反映了患者誤吸的減少和吞咽功能的改善。

本研究結(jié)果表明，在腦卒中基礎(chǔ)治療和吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用闔降陽明選穴針刺可明顯改善腦干卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，減少誤吸發(fā)生率，提高臨床療效。下一步將設(shè)計前瞻性隨機(jī)對照研究，增加功能性磁共振等觀察指標(biāo)，以探索陽明理論指導(dǎo)針刺治療腦干卒中后吞咽障礙的神經(jīng)機(jī)制。