宗 巖 施建華 皇玲玲 馬千里 蔣 莉

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300；2.淮安市中醫(yī)院，江蘇淮安 223300）

研究表明，我國約2/3乳腺癌患者術(shù)后需要應(yīng)用他莫昔芬或來曲唑等內(nèi)分泌藥物治療[1]，此類藥物常導(dǎo)致患者腦垂體促性腺激素分泌增多，出現(xiàn)明顯軀體癥狀和精神癥狀，伴有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、潮熱多汗、煩躁心悸、睡眠障礙、骨質(zhì)疏松癥及尿路感染等諸多癥狀，從而產(chǎn)生以植物神經(jīng)功能紊亂為主的類圍絕經(jīng)期綜合征癥候群[2]，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，降低患者對內(nèi)分泌治療的依從性。國醫(yī)大師夏桂成教授（以下簡稱夏老）是我國著名的中醫(yī)婦科專家，其獨(dú)創(chuàng)的心（腦）—腎—天癸（子宮）軸中醫(yī)理論，與現(xiàn)代內(nèi)分泌機(jī)理相契合，應(yīng)用于中醫(yī)婦科臨證屢獲效驗?；诖?，近年來我們與淮安市第一人民醫(yī)院乳腺腫瘤多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊合作，采用夏老的經(jīng)驗方“溫腎鉤藤飲”治療乳腺癌術(shù)后類圍絕經(jīng)期綜合征30例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2019年1月至2019年12月間在淮安市第一人民醫(yī)院乳腺科和中醫(yī)科門診就診的乳腺癌術(shù)后患者，共58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組。治療組30例：年齡35～45歲，平均年齡（37.12±2.31）歲；病程1～12個月，平均病程3.6個月；參照美國癌癥協(xié)會（AJCC）乳腺癌TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。對照組28例：年齡32～44歲，平均年齡（36.27±2.25）歲；病程1～12個月，平均病程3.4個月；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期3例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中“圍絕經(jīng)期綜合征”標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中絕經(jīng)前后諸證中脾腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，失眠多夢；次癥：潮熱汗出，情緒抑郁，面色灰暗，腰膝酸冷，乏力便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者KPS評分≥70，預(yù)期生存期＞3個月者；患者知情并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 卵巢不敏感綜合征、性腺發(fā)育不全者；正行乳腺癌靶向藥物治療者；接受化療后出現(xiàn)的暫時性閉經(jīng)者；近期服用治療圍絕經(jīng)期綜合征藥物者；患有甲亢、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)??；患有嚴(yán)重精神疾病者及生活不能自理者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予他莫昔芬20 mg，1次/d；口服谷維素20 mg，每日3次；維生素B620 mg，每日3次；阿普唑侖0.4 mg，每晚1片。

2.2 治療組 在給予他莫昔芬治療基礎(chǔ)上，配合夏氏溫腎鉤藤飲治療。方藥組成：黨參15～30 g，鉤藤15 g（后下），蓮子心5 g，合歡皮10 g，茯神12 g，浮小麥30 g，懷山藥15 g，補(bǔ)骨脂15 g。加味法：失眠者，加龍骨25 g（先煎）、牡蠣25 g（先煎）；多汗者，加浮小麥30 g、苧麻根15 g；烘熱者，加黃連3 g、知母6 g；抑郁者，加廣郁金10 g、合歡皮12 g；足跟痛者，加續(xù)斷12 g、桑寄生12 g。每日1劑，水煎取200 mL，分早晚2次服用。

2組均以治療4周為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 改良Kupperman評分 根據(jù)改良Kupperman評分表計算總積分并判定嚴(yán)重程度：失眠多夢、潮熱汗出、煩躁抑郁、尿路感染等各項癥狀積分之和為0～51分，病情程度評定分級：輕度≤20分，中度＞20分，≤35分，重度＞35分。分別于治療前、后進(jìn)行評定。

3.1.2 匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評分 采用PSQI量表評分評估患者睡眠質(zhì)量。睡眠質(zhì)量指數(shù)包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙七個因子，總積分為0～21分，分值越高提示睡眠質(zhì)量越差。分別于治療前、后進(jìn)行比較。

3.1.3 血清性激素三項水平 2組患者分別于治療前、后清晨空腹抽取靜脈血檢測雌二醇（E2）、促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平。其中血清FSH＞40 mIU/mL，LH＞20 mIU/mL可診斷為卵巢衰竭，作為進(jìn)入絕經(jīng)期的標(biāo)準(zhǔn)。圍絕經(jīng)期FSH、LH上升，E2水平下降，F(xiàn)SH/LH＞1[5]。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組改良Kupperman評分比較 2組治療后改良Kupperman評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組治療前后改良Kupperman評分比較（） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后改良Kupperman評分比較（） 單位：分

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

3.3.2 2組PSQI量表評分比較 治療后，2組患者PSQI量表睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙各因子積分及總積分均較治療前顯著降低（P均＜0.05），且治療組PSQI量表各因子積分及總積分均顯著低于對照組（P均＜0.05）。見表2。

3.3.3 2組血清性激素水平比較 治療后，治療組E2水平較治療前顯著升高，F(xiàn)SH及LH水平較治療前顯著降低（P均＜0.05），且改善明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。見表3。

4 討論

近年來，女性乳腺癌的發(fā)病率呈明顯上升態(tài)勢。乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，術(shù)后病理內(nèi)分泌組化陽性者需采用內(nèi)分泌治療。這類藥物的機(jī)制是抑制或阻斷雌激素合成，通過降低雌激素水平（他莫昔芬）或阻斷雌激素與受體合成（來曲唑），從而抑制乳腺腫瘤細(xì)胞生長。但也因人為地降低患者雌激素水平，出現(xiàn)雌激素分泌不足而致月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)；同時還出現(xiàn)諸多癥狀：血管舒縮功能異常致潮熱汗出，神經(jīng)精神障礙致失眠，煩躁抑郁，心悸胸悶，骨質(zhì)疏松及泌尿生殖道癥狀等，從而影響機(jī)體多個靶器官的生理功能進(jìn)而對健康產(chǎn)生不良影響，形成了類圍絕經(jīng)期綜合征癥候群。

表2 治療組與對照組治療前后PSQI各因子積分及總積分比較（） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前后PSQI各因子積分及總積分比較（） 單位：分

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

表3 治療組與對照組治療前后血清性激素水平比較（）

表3 治療組與對照組治療前后血清性激素水平比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

夏老于20世紀(jì)90年代初，在研究易經(jīng)的基礎(chǔ)上提出“心（腦）-腎-女子胞”生殖軸觀點。他的這一理論對全國中醫(yī)婦科診療思想影響深遠(yuǎn)，很好地詮釋了現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)下丘腦-垂體-卵巢（子宮）軸正負(fù)反饋對人體內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)影響作用。圍絕經(jīng)期綜合征患者體內(nèi)激素水平處于異常狀態(tài)，以E2水平下降、FSH及LH水平升高為主要特點，是引起機(jī)體植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的原因之一[6]。夏老臨證重視西醫(yī)檢查情況，我們通過對激素水平的檢測，了解女性卵巢功能受疾病、藥物的影響，E2分泌減少，卵巢激素對垂體激素反饋作用減弱，促性腺激素FSH、LH分泌量增加；反之，卵巢功能改善則作用減弱，F(xiàn)SH、LH值下降，呈雙向調(diào)節(jié)作用。從而指導(dǎo)我們通過觀察E2、FSH、LH數(shù)值的變化，調(diào)整臨床用藥。

夏老認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征主證有陰虛、陽虛之分，兼證有肝郁、血瘀、痰濁三證。分析陽虛病位在脾腎，陰虛病位在心肝，即在上屬心肝火旺，在下則屬脾腎陽虛，病久則陰陽俱虛。強(qiáng)調(diào)本病病因為婦人腎精虧損，沖任失調(diào)，不能涵養(yǎng)心脾；同時氣火上沖、心腎失濟(jì)[7]。而乳癌患者多為肝郁血滯、脾腎不足、心腎不交體質(zhì)，兼之術(shù)后血?dú)夂膿p，營陰不足，癸水耗竭，更致心、肝、脾、腎虧虛，神魂失守而出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證，術(shù)后常抑郁易怒氣血不足，脾腎虧損元?dú)獯髠壮霈F(xiàn)類圍絕經(jīng)期綜合征之脾腎陽虛證。根據(jù)夏老“欲補(bǔ)腎者，先寧心，心寧則腎自實；欲寧心者，先補(bǔ)腎，腎實則心自寧”[8]的觀點，我們治療乳癌術(shù)后類圍絕經(jīng)期綜合征采用清心健脾、溫腎固本法，予以溫腎鉤藤飲治之。通過分析溫腎鉤藤飲方藥組成，就能理解夏老用藥重在寧心安神、溫補(bǔ)脾腎。方中重用鉤藤清心平肝為主藥，黨參量大補(bǔ)氣健脾；郁金、合歡皮疏肝解郁；茯神利濕寧心；浮小麥固澀止汗；龍骨沉潛滋陰，山藥、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎。全方重在養(yǎng)血寧心、溫補(bǔ)脾腎。

本臨床觀察結(jié)果顯示，溫腎鉤藤飲不僅能顯著改善乳腺癌術(shù)后患者出現(xiàn)的潮熱汗出、失眠心悸、腰膝酸冷、乏力便溏等類圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，還能調(diào)整血清E2、FSH及LH水平，改善內(nèi)分泌激素水平，具有較高的臨床價值，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。