郭紹寧，王鵬舉，孫廣霆，薛瞾平

(1.吉林大學第一醫(yī)院 麻醉蘇醒室，吉林 長春 130021；2.吉林大學第一醫(yī)院 護理部)

研究[1]表明，麻醉過程及術后疼痛會增加患兒躁動、譫妄發(fā)生率，并可能延長住院時間，父母陪伴麻醉誘導(parent presence at the induction of anesthesia,PPIA)在緩和患兒術前不良情緒、增加患兒麻醉誘導依從性的良好效果取得了國內(nèi)外的公認。以家庭為中心的護理(family centered care,FCC)是指通過患兒、家庭成員及專業(yè)人員合作共同促進患兒康復，它尊重合作關系中每個個體的力量、文化、傳統(tǒng)以及特長，是提高護理服務質(zhì)量的實踐標準[2]。Luehmann等[3]將以家庭為中心的護理引入患兒麻醉誘導中，顯著降低了患兒及家屬的負性情緒，提升了患兒配合程度。因此，本研究將以家庭為中心的麻醉護理模式應用于圍術期患兒麻醉全程照護中，探討其應用效果，以期為改善患兒全麻效果提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利取樣法選擇2019年5-12月于長春市某三級甲等醫(yī)院擬行腹腔鏡下疝修補術的144例患兒及家屬為研究對象，其中2019年5-8月收治的76例患兒為對照組，9-12月收治的68例患兒為觀察組。納入標準：患兒年齡2～12歲；智力、聽力發(fā)育正常，表達能力不受限制；無手術史；ASA分級I～II級；患兒家屬照顧患兒總時間>3個月，平均每日陪伴時間>4 h。排除標準：患兒合并心臟等臟器疾??；急診手術；患兒家屬存在嚴重的精神障礙疾病。兩組患兒年齡、手術時間、照顧者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，患兒家屬簽署知情同意書并報院倫理委員會批準予以實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，即術前由麻醉護士向家屬介紹麻醉流程及注意事項，回答患兒及家屬的疑問?；純涸跓o家屬陪伴下完成整個麻醉過程，術后患兒Steward麻醉蘇醒評分≥4分，在外科醫(yī)生與麻醉護士護送至兒外科病房。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上，實施以家庭為中心的麻醉護理。

1.2.2.1 前期準備工作 創(chuàng)建兒童專用麻醉復蘇病房并成立護理小組，全體成員均接受FCC的相關知識和流程培訓。研究制訂患兒家屬陪護制度、家屬陪伴期間突發(fā)緊急情況預案等共計11項措施，為實施患兒家屬陪伴麻醉提供制度保障。

1.2.2.2 以麻醉護士為主導的病房術前訪視 (1)信息采集與評估。制定兒童術前訪視單逐項采集患兒信息，避免患兒術前重要信息(如自閉癥等)交接遺漏，對患兒自理能力等情況進行評價；評估患兒家屬照顧能力與需求，鼓勵患兒家屬提出患兒護理合理化建議(如攜帶安慰奶嘴至恢復室)。(2)合理指導與建議。麻醉護士使用平板電腦(視頻約3 min)向患兒及家屬展示手術室環(huán)境和講解麻醉手術流程。依據(jù)《成人與小兒手術麻醉前禁食和減少肺誤吸風險藥物應用指南(2017)》向患兒及家屬介紹禁食目的、禁食時間與禁食注意事項等，避免患兒過度禁食或脫水，增加患兒手術耐受性。麻醉護士持正壓通氣面罩模型，采用角色扮演等方式與患兒及家屬演練吸入麻醉流程，降低患兒對麻醉過程的恐懼感。整個流程約15～20 min。

1.2.2.3 患兒家屬陪伴麻醉誘導(PPIA)與復蘇 (1)患兒家屬陪伴麻醉誘導：患兒家屬進入預麻室陪伴患兒麻醉。完成麻醉后，麻醉護士引導患兒家屬至手術等待區(qū)觀看麻醉流程及術后護理宣教視頻。(2)患兒家屬陪伴麻醉復蘇：患兒拔除人工氣道后，患兒家屬根據(jù)復蘇室感染控制要求洗手并穿戴隔離衣帽進入麻醉復蘇室陪伴患兒。在麻醉護士指導下協(xié)助實施生活護理(更換尿布、皮膚擦拭等)、病情觀察(吸氧配合、靜療配合)、體位管理、早期床上活動(如骨折復位固定術后等長訓練)、疼痛評估與管理等工作。在此期間，麻醉護士告知患兒家屬手術情況并做好患兒家屬的心理護理。

1.2.3 安全保障 (1)顏色標識管理：根據(jù)不同護理重點，使用科室自定義顏色標識(如紅色代表術中失血較多、白色代表分泌物較多)，以便快速識別患兒護理重點和組織實施搶救。(2)強化細節(jié)安全管理：科室制作可拆洗床檔套與約束設備，保證患兒安全；使用“術后防壓支撐架”“傷口壓迫帶”等科室發(fā)明專利用于術后患兒照護，促進患兒舒適。(3)轉運管理：嚴格執(zhí)行轉運程序，備齊轉運物品(便攜氧氣筒、便攜血氧指套與急救箱)后實施轉運。

1.2.4 質(zhì)量控制 小組每周組織討論會，由各成員匯報現(xiàn)階段實施情況、存在問題、患兒照護需求，集體討論后提出改進方案，確保研究質(zhì)量和效果。

1.2.5 觀察指標

1.2.5.1 圍術期患兒焦慮程度 采用漢化版改良耶魯圍手術期焦慮量表(the chinese version of the modified Yale preoperative anxiety scale，Cm-YPAS)[4]由耶魯大學KAIN等研制的m-YPAS發(fā)展而來，用于描述2～12歲患兒圍術期的心理焦慮狀態(tài)，分為發(fā)聲(6個條目)、語言(4個條目)、情緒表達(4個條目)、覺醒狀態(tài)(4個條目)、對父母的依賴(4個條目)5個部分共計22個條目。除發(fā)聲部分評分為1～6分外，其余均為1～4分，將其轉化為百分制，換算方法為每部分得分除以項目數(shù)為該部分分數(shù)，各部分相加除以總部分數(shù)乘以100即為總分。量表分值范圍為23～100分，分值越高，表明焦慮程度越嚴重。本研究選取術前訪視教育(T1)、麻醉誘導前(T2)、麻醉清醒后60 min(T3)共計3個時段進行評價。

1.2.5.2 麻醉誘導依從程度 采用麻醉誘導期依從評分表(induction compliance checklist，ICC)[5]評估患兒麻醉誘導依從程度。該量表共11個項目，總分范圍0～10分，0分為誘導順利，沒有表現(xiàn)出任何不合作的行為；10分為誘導失敗，即患兒完全被動，依從程度非常差。量表中每個條目表示患兒不合作的一個方面，誘導期間出現(xiàn)相應表現(xiàn)時該項目記1分，最后累計總分。

1.2.5.3 患兒術后躁動情況 采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表(paediatric agitation emergence delirium scale，PAED)[6]評估兩組患兒的躁動情況，該量表共有5項條目，包括患兒服從指令并可交流、患兒的行為具有目的性、患兒關注其周圍環(huán)境、患兒不安、患兒哭鬧無法安撫，每項條目包含5個等級(0～4分)，總分≥10分表示存在躁動，總分≥15分表示存在嚴重躁動。

1.2.5.4 患兒主要照顧者麻醉照護滿意度 采用照護過程測量表(measure of processes of care-20，MPOC-20)[7]進行評估。該量表由曼徹斯特大學林家瑜等漢化譯制，用于評估父母對醫(yī)療機構及護理人員為兒童提供照顧和護理服務的滿意程度。該量表共包含20個條目，分為5個維度，即授權與合作(3個條目)、提供資訊和服務(5個條目)、提供家庭個性化指導(3個條目)、協(xié)調(diào)和全面護理(4個條目)、尊重和支持(5個條目)。每個條目從“完全沒有”到“極大的程度”按1～7分評分，得分越高，說明以家庭為中心的護理干預實踐性越好。本研究選擇患兒返回病房交接后對患兒主要照顧者進行調(diào)查。

2 結果

2.1 兩組患兒焦慮程度比較 兩組患兒術前訪視教育前焦慮評分無統(tǒng)計學差異(t=0.924，P=0.357)。方差分析結果顯示，術后兩組患兒的組間效應、時間效應均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，兩組干預因素與時間因素存在交互效應(P<0.05)，具體見表1。

表1 兩組患兒圍術期焦慮評分比較(分，

2.2 兩組患兒麻醉誘導合作程度及術后躁動情況比較 觀察組患兒麻醉誘導依從程度及PAED評分峰值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；躁動率低于對照組[其中：對照組7例(9.21%)為嚴重躁動]。見表2。

表2 兩組患兒麻醉誘導合作程度評分、PAED峰值及躁動情況比較

2.3 兩組患兒主要照顧者麻醉照護滿意度比較 觀察組患兒主要照顧者總均分及分維度均分均高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表3 兩組患兒主要照顧者麻醉照護滿意度對比(分，

3 討論

3.1 以家庭為中心的麻醉護理能夠改善圍術期患兒麻醉效果 麻醉及手術作為一種強烈的應激源，常會導致患兒出現(xiàn)一系列生理及心理問題?；純涸谡T導過程中劇烈抵抗和哭泣會產(chǎn)生大量分泌物，增加喉痙攣和低氧血癥的發(fā)生風險。Shi等[8]的研究證實，患兒術前心理困擾與術后夜間哭泣、遺尿、噩夢、冷漠、食欲下降等術后適應不良直接相關。鑒于藥物的諸多不良反應，非藥物方案對改善患兒圍術期應激水平具有非常重要的意義。在本研究中，患兒家屬參與麻醉流程演練、陪同患兒麻醉誘導及復蘇，患兒圍術期焦慮程度明顯減輕，麻醉誘導及麻醉維持階段生命體征平穩(wěn)，術后躁動及嚴重躁動發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。說明實施以家庭為中心的護理，重視患兒主要照顧者與醫(yī)務人員合作，可提升患兒麻醉診療護理配合的依從性，顯著改善患兒麻醉效果，共同促進患兒健康。

3.2 以家庭為中心的患兒圍術期麻醉護理能夠改善麻醉護理滿意度 以往研究主要關注患兒麻醉應激反應對臨床結局的影響，而忽略患兒家屬的期望與需求。Williams等[9]研究表明，父母在患兒手術后迫切需要了解有關手術詳細信息，希望得到專業(yè)人員建議，特別是患兒鎮(zhèn)痛的評估和管理。Pomicino等[10]的研究也顯示，圍術期患兒家屬主要擔心麻醉手術可能的并發(fā)癥以及術后疼痛，而為患兒父母提供圍術期相關信息能夠顯著降低其負性情緒。實施以家庭為中心的麻醉護理，患兒家屬能夠獲取豐富信息支持及健康教育，滿足其信息需求。在陪伴麻醉誘導及復蘇期間接受麻醉護士的專業(yè)指導，有利于緩解患兒及家屬緊張焦慮情緒?；純杭覍偻ㄟ^與醫(yī)護團隊的配合，增進了雙方的溝通和互信。在本研究中，觀察組患兒家屬的滿意度較高，說明以家庭為中心的麻醉護理能夠有效提升患者家屬對麻醉護理的滿意度。

3.3 研究局限性及未來研究方向 本研究由于人力資源等問題限制，未在其他病種的兒童中開展更大規(guī)模的研究，后續(xù)可在不同病種患兒中開展研究。此外，部分醫(yī)護認為患兒家屬進入復蘇室陪伴，對患兒醫(yī)療護理工作產(chǎn)生不便，醫(yī)護人員需要花費更多的時間用于解釋和溝通工作，故對于在患兒處于緊急情況下患兒家屬管理工作，仍需進一步深入研究。