陳齊，黎蔚華，陳煌，謝紅珍，魯?shù)?/p>

(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510010)

據(jù)報(bào)道[1]，即使經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)持續(xù)進(jìn)步，患者術(shù)后一年心絞痛發(fā)生率仍高達(dá)20%，術(shù)后30 d內(nèi)再入院率為8%～17.9%。有學(xué)者[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的依從率約為6%，最重要的一個(gè)原因就是Ⅰ期心臟康復(fù)開展不及時(shí)，護(hù)理工作未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。Ⅰ期心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)是指從患者入院就制訂個(gè)性化的健康教育，為患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，促進(jìn)其日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)[3]。目前PCI術(shù)后 Ⅰ 期心臟康復(fù)相關(guān)研究較多，但干預(yù)手段不規(guī)范，基于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)及專家共識(shí)較多，缺乏系統(tǒng)的循證方法，且我國(guó)尚無完整的心臟康復(fù)護(hù)理循證指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，本研究基于循證護(hù)理學(xué)方法，總結(jié)可獲取的國(guó)內(nèi)外關(guān)于PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)，以期規(guī)范臨床護(hù)士的心臟康復(fù)護(hù)理實(shí)踐，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型由上至下檢索建庫至2019年10月期間的文獻(xiàn)，主要檢索的數(shù)據(jù)庫包括National Guideline Clearinghouse(NGC)、新西蘭指南組、UP To Date、Cochrane數(shù)據(jù)庫、Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫等、PubMed、Web of science、CINAHL、CNKI、中國(guó)指南網(wǎng)等。以“心肌梗死”“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后”“心臟康復(fù)”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“指南”等為中文檢索詞；以“AMI”“PCI”“Cardiac rehabilitation”“Guideline”“Systematic review”等為英文檢索詞。

1.2 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)PIPOST模型[4]，證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(population，P)為PCI術(shù)后患者，排除合并嚴(yán)重心力衰竭、腦卒中、精神失常等患者；干預(yù)措施(intervention，I)為與心臟康復(fù)相關(guān)的日常實(shí)踐；證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(professional，P)為臨床護(hù)理工作者；結(jié)局(outcome，O)為患者的臨床預(yù)后；證據(jù)的應(yīng)用場(chǎng)所(setting，S)為心內(nèi)科病房或康復(fù)中心；證據(jù)類型(type of evidence，T)為臨床實(shí)踐指南、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；指南內(nèi)容完整；語種僅限中英文。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：指南制定的會(huì)議摘要、討論稿、指南解讀、專家評(píng)論等；中文翻譯版；專家觀點(diǎn)、專家意見等(由于考慮到優(yōu)先本土化的指南，故暫不排除中國(guó)專家共識(shí))。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用英國(guó)2012年更新的“臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)”(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)工具[5]對(duì)納入的指南進(jìn)行評(píng)價(jià);采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具(assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[6]對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);采用澳大利亞Joanna Brriggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)專家意見和專業(yè)共識(shí)類文章的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 本研究由2名具有循證護(hù)理師資格的人員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，評(píng)價(jià)意見有沖突時(shí)，由本院循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)內(nèi)容相沖突時(shí)，以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的、權(quán)威期刊優(yōu)先選擇。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 最終納入12篇文獻(xiàn)，包括5篇指南[7-11]，4篇專家共識(shí)[12-15]，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-18]。具體情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入5篇指南，質(zhì)量等級(jí)均為“A”。指南的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及總體質(zhì)量結(jié)果見表2。

表2 指南總體評(píng)價(jià)情況

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇專家共識(shí)，其中3篇為中國(guó)專家共識(shí)。Abreu等[12]研究中所有條目均為“是”，質(zhì)量較高。陳紀(jì)言等[13]研究中“是否明確標(biāo)注了觀點(diǎn)的來源”這一條目為“不清楚”，其余均為“是”。另2篇專家共識(shí)[14-15]中第6個(gè)條目“所提出的觀點(diǎn)與以往的文獻(xiàn)是否有不一致的地方”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余均為“是”。4篇專家共識(shí)研究設(shè)計(jì)完整且整體質(zhì)量較高，故準(zhǔn)許納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共有3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-18],質(zhì)量等級(jí)評(píng)為“高”，均來自Cochrane圖書館，其中兩篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-17]中作者未解釋納入何種研究類型的原因，另一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有條目均評(píng)價(jià)為“是”，質(zhì)量較高。

2.3 證據(jù)匯總及描述 經(jīng)文獻(xiàn)研究，整理出PCI術(shù)后Ⅰ期康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)。采用“JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)和推薦系統(tǒng)(2014)”[19]結(jié)合GRADE證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)[20]進(jìn)行證據(jù)分級(jí)。在JBI FAME結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，從而確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度。見表3。

表3 PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)

3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

本研究從護(hù)理領(lǐng)域的角度出發(fā)，從護(hù)士培訓(xùn)、組織政策、護(hù)理評(píng)估、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、二級(jí)預(yù)防教育等五個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成了33條證據(jù)(見表3)。護(hù)士培訓(xùn)推薦意見中表明護(hù)士作為心臟康復(fù)多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，應(yīng)積極參與心臟康復(fù)處方的制定以及心臟康復(fù)項(xiàng)目各環(huán)節(jié)的實(shí)施，并通過規(guī)范化培訓(xùn)使護(hù)士掌握心臟康復(fù)知識(shí)技能和核心能力，如營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、心臟急救技能等，對(duì)于今后培訓(xùn)專職護(hù)士具有重要的指導(dǎo)意義。

組織政策推薦中對(duì)心臟康復(fù)人員、技術(shù)、環(huán)境及設(shè)備等提出了具體要求，為臨床開展心臟康復(fù)護(hù)理實(shí)踐提供了可行性強(qiáng)的指引。第8、9、10、13條證據(jù)將心臟康復(fù)人群進(jìn)行定位，鼓勵(lì)老年患者及患者家屬共同參與CR，有助于提高患者的依從性。第16、17、18條證據(jù)說明了開展心臟康復(fù)必備的設(shè)施及工具。

護(hù)理評(píng)估意見中表明，護(hù)士應(yīng)綜合評(píng)估患者病史、體格檢查以及危險(xiǎn)分層等，并制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。證據(jù)中鼓勵(lì)以護(hù)士為主導(dǎo)對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全程化管理，貫穿心臟康復(fù)開始前、康復(fù)過程中、康復(fù)后等階段，并采取互聯(lián)網(wǎng)教育平臺(tái)、視頻和海報(bào)、角色扮演等多種形式，有助于提高患者的依從性和降低退出率。國(guó)外研究[21]表明在進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)前制定切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，提供節(jié)約時(shí)間和場(chǎng)地的康復(fù)措施，督促患者落實(shí)康復(fù)方案等舉措均能提高患者依從性。

第23、24、25、26、27條證據(jù)是心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估患者后盡早實(shí)施早期康復(fù)活動(dòng)，原則上心臟康復(fù)開始時(shí)間越早、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、患者的獲益越大[22]。在康復(fù)活動(dòng)過程中，一方面要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者有無心肌缺血或血壓不穩(wěn)等情況，另外評(píng)估患者的心肺運(yùn)動(dòng)能力，協(xié)助CR團(tuán)隊(duì)制定合適的運(yùn)動(dòng)處方。盡管心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是心臟康復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者不適合做心肺測(cè)試時(shí)，可推薦護(hù)士實(shí)施簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用的6分鐘步行試驗(yàn)作為心肺運(yùn)動(dòng)的補(bǔ)充。

證據(jù)28、29、30、31、32、33均從二級(jí)預(yù)防層面，認(rèn)為護(hù)士在心臟康復(fù)中發(fā)揮著重要的作用。PCI術(shù)后患者二級(jí)預(yù)防內(nèi)容包括：冠脈危險(xiǎn)因素管理、循證用藥、情緒管理及睡眠管理、建立隨訪系統(tǒng)等。胡大一[23]提出心臟康復(fù)“五大處方”分別為“運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方及藥物管理處方”，護(hù)士可采取個(gè)案管理模式對(duì)患者的心臟康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行介入，有助于提高心功能，改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)士及護(hù)理管理者提供循證依據(jù)。本研究納入中文文獻(xiàn)較少，提示我國(guó)PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)相關(guān)的高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析還處于空白。另外，在設(shè)置電子提示或自動(dòng)轉(zhuǎn)診、認(rèn)知行為療法等推薦尚未在我國(guó)臨床上全面開展，可思考國(guó)外最佳證據(jù)在我國(guó)臨床上應(yīng)用的適宜性，從而制定有效的行動(dòng)策略，推動(dòng)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。