何瑩，朱瑋，李紅,2，劉瑩，王鸝麟，夏英倩，仇靜波

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海200030;2.中國醫(yī)院發(fā)展研究院護理管理研究所,上海 200030)

妊娠和分娩是盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的獨立危險因素，孕期即開始盆底肌鍛煉(pelvic floor muscle training，PFMT)可有效預(yù)防產(chǎn)后尿失禁癥狀[1]。但既往研究[2-3]顯示，孕產(chǎn)婦對PFMT的認知、態(tài)度與行為仍未達到有效預(yù)防和治療PFD的要求。孕晚期妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是影響女性盆底功能的高危因素之一[4-5]，與非GDM孕婦相比，GDM孕婦產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率較高，癥狀也更為嚴重[6]。因此，在GDM患者的孕期管理中應(yīng)重視孕晚期PFD癥狀及預(yù)防。自我效能源于班杜拉的社會認知理論，是指個人在完成特定任務(wù)或達到某種結(jié)果所具備的信心，是患者在長期自我疾病管理中依從性的關(guān)鍵組成部分。近年來，國內(nèi)外學(xué)者研究通過各種干預(yù)措施提高患者的自我效能從而達到理想的疾病管理狀態(tài)[7]。積極的自我效能水平在PFMT的依從性中起著決定性作用，且可以經(jīng)過干預(yù)來提高自我效能水平[8],在產(chǎn)后PFMT的管理中有重要意義[9]。本研究以自我效能理論為框架，構(gòu)建GDM孕婦孕晚期PFMT干預(yù)方案，并觀察其在預(yù)防產(chǎn)后PFD中的效果，現(xiàn)報導(dǎo)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取某婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院建卡產(chǎn)檢并診斷為GDM的初產(chǎn)婦為研究對象。根據(jù)入組時間分為對照組和觀察組，將2018年6-10月期間入組的孕婦設(shè)為對照組，2018年11月至2019年3月期間入組的孕婦設(shè)為觀察組。納入標準：(1)單胎頭位的初產(chǎn)婦；(2)根據(jù)75 g口服葡萄糖耐量試驗(75gOGTT)診斷為GDM；(3)妊娠28～32周；(4)知情并自愿參與研究。排除孕前糖尿病、孕前PFD、宮頸機能不全、前置胎盤、早產(chǎn)以及因血糖控制不理想需要胰島素治療人群。研究期間，對照組入組42例，1例早產(chǎn)；觀察組入組43例，4例退出或失訪。最終對照組41例，觀察組39例。兩組研究對象的年齡、學(xué)歷、孕前體質(zhì)量指數(shù)(bady mass index,BMI)、體重控制、運動習(xí)慣、家庭收入、分娩方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)模式實施健康教育，門診時產(chǎn)科醫(yī)生進行GDM相關(guān)飲食運動指導(dǎo)，同時參加我院母嬰健康中心組織的GDM健康指導(dǎo)常規(guī)課程，觀看GDM飲食、運動管理和盆底功能康復(fù)鍛煉宣教視頻并發(fā)放手冊。分娩后由責(zé)任護士常規(guī)示范盆底康復(fù)操。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施基于自我效能理論的孕晚期盆底康復(fù)鍛煉方案。

1.2.2.1 人員組成及培訓(xùn) 干預(yù)小組由1名產(chǎn)科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師和2名護士組成。在實施干預(yù)前對小組成員進行集中培訓(xùn)并分配相應(yīng)工作任務(wù)。

1.2.2.2 干預(yù)方案制定 干預(yù)小組根據(jù)班杜拉自我效能理論框架中的直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、言語勸說和支持系統(tǒng)等四個要素構(gòu)建干預(yù)方案，并根據(jù)不同要素的特點，分別設(shè)計了相應(yīng)的干預(yù)方法，具體措施和實施方案見表1。

表1 基于自我效能理論的GDM孕晚期運動方案構(gòu)建

1.2.2.3 干預(yù)方案的實施 (1)交流訪談：入組后由護士與孕婦進行深入溝通，以一對一訪談的形式與孕婦共同制定總體目標和孕晚期至產(chǎn)后42 d每月或每周運動計劃。指導(dǎo)產(chǎn)婦安裝手機APP，記錄每天飲食、運動和血糖管理情況。之后每兩周電話隨訪1次，了解血糖管理和運動情況，解答疑問，督促患者按計劃完成運動練習(xí)，直至分娩。(2)一日病房集體干預(yù)：每周三7:00-18:30開放GDM一日病房，根據(jù)入組順序安排孕婦參加。一日病房安排理論授課、運動示范課程、糖媽媽分享、小組交流4個模塊。產(chǎn)科醫(yī)師、營養(yǎng)師和GDM?？谱o士分別講解GDM管理、運動治療和盆底肌鍛煉相關(guān)知識，專職護士進行運動示教和講解，每節(jié)課約40 min。運動內(nèi)容包括熱身運動、全身有氧運動、上肢阻力運動和PFMT，將血糖運動治療、PFMT和促進自然分娩相結(jié)合[10-11]。運動課程結(jié)束后，組織孕婦進行1 h的小組討論，交流運動過程中可能存在問題并由專職護士給予指導(dǎo)。每次一日病房還邀請一位有血糖管理經(jīng)驗的孕婦進行經(jīng)驗分享，每次約30 min。(3)個體干預(yù)：在參加一日病房后下一次產(chǎn)檢時，由產(chǎn)科醫(yī)師分析目前血糖控制情況，了解運動治療過程中存在問題并給予個體化指導(dǎo)。了解孕婦心理狀況，并對家屬進行同步教育，增加積極情緒體驗。

1.2.3 評價指標與工具 (1)盆底功能：使用自行設(shè)計的《圍產(chǎn)期盆底功能調(diào)查問卷》進行資料收集[12]，該問卷包括研究對象一般資料、PFD相關(guān)臨床表現(xiàn)、孕婦自評PFD對日常生活影響程度。其中，PFD相關(guān)臨床表現(xiàn)包括最近一周是否存在尿頻、漏尿、解尿不盡、便秘等9項PFD常見癥狀，問卷采用Likert 5級評分法，1分～5分分別代表“沒有”“偶爾”“經(jīng)?！薄按蠖鄶?shù)情況”和“總是如此”，總分越高，提示PFD癥狀越嚴重。指導(dǎo)調(diào)查對象使用0～10分進行PFD相關(guān)癥狀對日常生活的影響程度自評，0分表示沒有影響，10分表示影響極大。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.67，內(nèi)容效度比均數(shù)為0.86。(2)自我效能：采用中文版一般自我效能感量表(general self efficacy scale，GSES)進行評估[13]。該量表共10個條目，為單維量表，采用Likert 4級評分，從“完全不正確”到“完全正確”依次記為1～4分，得分越高表示一般自我效能感越高。該工具經(jīng)過超過30個國家的翻譯和論證，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.75～0.94，內(nèi)在一致性度為0.87，重測性度為0.83，具有較好的信度和效度。

1.2.4 資料收集方法 兩組研究對象入組時使用統(tǒng)一指導(dǎo)語發(fā)放調(diào)查問卷，了解兩組研究對象的一般情況、盆底功能和自我效能水平。兩組人群在34～36周產(chǎn)檢時再次評估自我效能水平。分娩后以電話回訪的方式再次評估兩組人群產(chǎn)后42 d的盆底功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群分娩方式比較 對照組陰道分娩25例(60.98%)，觀察組陰道分娩24例(61.54%)，兩組人群分娩方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.003，P=0.57)。兩組人群中陰道分娩產(chǎn)婦總產(chǎn)程差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(515.72±418.24)min vs.(523.41±375.70)min，t=-0.66，P=0.95]。

2.2 兩組人群干預(yù)前后一般自我效能得分比較 入組時對照組患者一般自我效能得分(27.76±5.77)分，觀察組患者得分(26.10±5.80)分，兩組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.28，P=0.21)。干預(yù)后，隨訪對照組患者自我效能得分(27.22±5.15)分，觀察組患者自我效能得分(27.08±5.68)分，配對t檢驗提示對照組干預(yù)前后自我效能水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.02，P=0.051),觀察組患者自我效能水平有顯著提高(t=-2.11，P=0.04)。

2.3 兩組人群干預(yù)前后自評PFD癥狀及其對日常生活影響的比較 見表2。結(jié)果表明，兩組自評PFD癥狀及其對日常生活影響得分的差異干預(yù)前無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，產(chǎn)后42 d即干預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組人群干預(yù)前后PFD癥狀及其對日常生活影響的比較(分，

3 討論

3.1 基于自我效能的孕晚期運動方案可以有效提高GDM孕婦的自我效能 良好的自我效能感可以增強個體對新環(huán)境的控制感，使患者擁有克服困難的信心，充分調(diào)動積極性[14]。直接性經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、言語勸說、支持系統(tǒng)是改變個體自我效能水平的4個主要因素。本研究根據(jù)上述因素，通過行為塑造、書面表達、歸因訓(xùn)練等方法強化患者自信心；通過認知干預(yù)、健康講座、運動示范、信息平臺等途徑提供PFD相關(guān)知識和PFMT正確方法；通過與產(chǎn)科醫(yī)生的一對一交流，能夠打消孕婦對運動的顧慮，并將家庭支持納入其中，改善情緒狀態(tài)。干預(yù)前，兩組孕婦的自我效能水平均處于中等水平，觀察組孕婦在接受干預(yù)后，自我效能水平顯著提高。

3.2 基于自我效能理論的孕晚期運動方案有利于提高孕婦PFMT訓(xùn)練效果 除了自我效能，認知和知識技能缺乏影響女性對PFMT的關(guān)注、規(guī)劃和依從性[15]。本研究顯示，孕期女性對PFD和PFMT的認知水平處于中等偏下水平，74%的孕婦不清楚PFD的癥狀，對妊娠和分娩引起PFD缺乏認知，與唐婷婷等[16]的調(diào)查結(jié)果基本一致。部分孕婦還對PFD持有錯誤的認知，例如認為孕期漏尿是正?，F(xiàn)象，忽視了孕期和產(chǎn)后PFMT治療。在澳洲，盡管76%的孕婦知曉盆底肌損傷與尿失禁的關(guān)系，其中僅27%的人了解PFMT鍛煉方法[17]。基于自我效能的運動方案在提供知識的基礎(chǔ)上，幫助孕婦學(xué)習(xí)正確的練習(xí)方法，如規(guī)劃練習(xí)強度、時間、練習(xí)體位等，改善知識和技能水平，從而提高訓(xùn)練效果[18]。

3.3 基于自我效能理論的孕晚期運動方案可有效預(yù)防GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后PFD GDM孕婦是發(fā)生產(chǎn)后PFD的高危人群，但目前國內(nèi)外PFD管理大多沒有考慮GDM這一特殊人群[19]，針對GDM孕婦的PFMT管理方案研究鮮見報道。本研究中，兩組研究對象均為診斷為GDM初產(chǎn)婦，分娩方式無顯著差異，而觀察組孕婦產(chǎn)后PFD癥狀和自我評價均優(yōu)于對照組，提示該運動方案可有效預(yù)防GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后PFD。孕期良好的PFMT鍛煉有助于產(chǎn)后盆底肌肌力恢復(fù)。盆底肌張力下降最顯著時期為孕晚期，自妊娠7個月后盆底功能損傷情況逐漸加重，并持續(xù)到接近足月分娩時，此時為開始盆底功能鍛煉預(yù)防和治療PFD的最佳時機。考慮到GDM患者的診斷時間為妊娠24～28周，本研究將妊娠28～32周的孕婦列為研究對象，以確保最佳干預(yù)時機。

3.4 本研究的局限性 本研究根據(jù)自我效能理論框架，設(shè)計了針對GDM人群的孕晚期運動方案，其局限性在于研究時間有限，樣本量較少，研究結(jié)論仍需加大樣本量進行進一步驗證。