羅香平，高鈺琳，王菘，張軍，周燕莉

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院)

隨著生育政策的實(shí)施，既往高剖宮產(chǎn)率，使得疤痕子宮再次妊娠的孕婦逐漸增多，與此同時(shí)，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的研究也日趨成熟。然而，大部分研究者關(guān)注的是怎樣促進(jìn)疤痕子宮產(chǎn)婦成功陰道分娩[1]，較少關(guān)注這類產(chǎn)婦的會(huì)陰切開率，在VBAC中會(huì)陰切開術(shù)的應(yīng)用觀點(diǎn)不一致，切開率在15.43%～100.00%之間[2-5]。研究[6-7]證明，行會(huì)陰切開術(shù)后增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后近期會(huì)陰疼痛、失血、遠(yuǎn)期糞尿失禁等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量造成影響。會(huì)陰評(píng)估、切開與修復(fù)屬于助產(chǎn)士的基本技能，但在應(yīng)用過(guò)程中因受較多人為因素影響，存在較大的差異。因此，分析助產(chǎn)士在無(wú)會(huì)陰切開指征的情況下做出切開決策的影響因素對(duì)臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談方法了解在VBAC中無(wú)會(huì)陰切開指征情況下，影響助產(chǎn)士做出會(huì)陰切開決策的因素，為臨床工作提供參考，以減少會(huì)陰切開術(shù)的不合理應(yīng)用，進(jìn)一步改善孕產(chǎn)期婦女保健工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取目的抽樣法，于2019年4-5月選取廣州市三家綜合醫(yī)院各層級(jí)的助產(chǎn)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：取得助產(chǎn)資格證書，助產(chǎn)一線工作1年以上且有疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩的接產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)；語(yǔ)言表達(dá)清晰；自愿參與本研究；對(duì)本研究知情同意；能夠較好地配合研究者完成訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)為：進(jìn)修人員。納入訪談對(duì)象時(shí)注意選擇年齡、受教育程度、技術(shù)職稱、工作年限等方面具有代表性的樣本，以最大限度地獲取所需要的信息。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終訪談 10 名助產(chǎn)士，年齡 24～40 歲，一般資料見表1。

表1 受訪者基本信息(N=10)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 在閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的和研究?jī)?nèi)容制定訪談提綱，通過(guò)征求2名專家的指導(dǎo)意見進(jìn)行修改后，形成提綱初始版本，并對(duì)2名高低年資助產(chǎn)士進(jìn)行預(yù)訪談，并根據(jù)預(yù)訪談反饋結(jié)果進(jìn)行修訂，最終確定正式訪談提綱如下：(1)在疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩的接產(chǎn)過(guò)程中，哪些情況下您會(huì)決定實(shí)施會(huì)陰切開術(shù)？(2)還有哪些因素影響您做出會(huì)陰切開的決策？您是怎么處理的？(3)您認(rèn)為有必要常規(guī)行會(huì)陰切開嗎？為什么？(4)在VBAC中是否行會(huì)陰切開術(shù)，您還有什么意見或建議？

1.2.2 資料收集方法 采用描述性質(zhì)性研究方法，以半結(jié)構(gòu)式訪談提綱為研究工具，通過(guò)深度訪談的方式收集資料。訪談環(huán)境排除外界干擾，一般選在助產(chǎn)士休息室，按照提前約定的時(shí)間，訪談時(shí)間設(shè)定為30～50 min。訪談前先向助產(chǎn)士說(shuō)明本次研究目的、方法及內(nèi)容，同時(shí)向其解釋并承諾信息保密，并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，在獲得助產(chǎn)士的理解并簽署知情同意書后進(jìn)行研究。

1.2.3 質(zhì)量控制 在訪談過(guò)程中訪談?wù)甙盐照w訪談走向，鼓勵(lì)受訪者自由表達(dá)，對(duì)于未明確的問題進(jìn)行適當(dāng)追問，盡可能在短時(shí)間的交談中獲得真實(shí)可信的原始資料。按照 N1～N10 依次給每位受訪者進(jìn)行編碼，并建立各自獨(dú)立的文檔。研究者于當(dāng)天訪談結(jié)束后，將訪談錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字，確保原始記錄的完整及準(zhǔn)確性。采用內(nèi)容分析法，運(yùn)用QSR Nvivo10.0 對(duì)收集的資料進(jìn)行存儲(chǔ)、編碼、檢索及分析。

2 結(jié)果

2.1 助產(chǎn)士個(gè)人因素

2.1.1 不同的認(rèn)知 部分助產(chǎn)士對(duì)新事物了解不足，只依據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)風(fēng)險(xiǎn)太大，常常做出會(huì)陰切開決策。N7：“疤痕子宮孕婦采取陰道分娩方式，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)太大，加上子宮破裂癥狀不典型，我一般都會(huì)做出會(huì)陰切開術(shù)的決定”。N8：“我一般都采取會(huì)陰切開術(shù)來(lái)縮短產(chǎn)程，VBAC也是最近幾年才開展，大家都比較緊張，產(chǎn)程中都是非常嚴(yán)密的觀察，到第二產(chǎn)程時(shí)，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)引起疤痕子宮破裂，就不用考慮太多了,而且會(huì)陰切開術(shù)只是小手術(shù)”。有助產(chǎn)士認(rèn)識(shí)到會(huì)陰切開術(shù)會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)深遠(yuǎn)的不良影響，關(guān)于疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩相關(guān)知識(shí)也有較充分的了解，因此在接產(chǎn)過(guò)程中不會(huì)盲目做出會(huì)陰切開的決策。N2：“沒必要常規(guī)切開，雖然有風(fēng)險(xiǎn)，但不是行切開就能避免的，會(huì)陰切開術(shù)對(duì)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是一種創(chuàng)傷，所以也還是要慎重選擇”。N4：“疤痕子宮孕婦中有一部分是有陰道分娩史的產(chǎn)婦，與經(jīng)產(chǎn)婦一樣，產(chǎn)程進(jìn)展很快，會(huì)陰條件也不差，所以沒有必要常規(guī)都行會(huì)陰切開術(shù)”。

2.1.2 自我保護(hù)意識(shí) 產(chǎn)婦在陰道分娩過(guò)程中，會(huì)陰損傷程度與助產(chǎn)士決策及技能直接相關(guān)，稍有不慎會(huì)造成醫(yī)療糾紛；由于VBAC風(fēng)險(xiǎn)高于普通產(chǎn)婦，助產(chǎn)士出于自我保護(hù)常常會(huì)做出會(huì)陰切開決策。N7：“我們只要保證自己班上不出事，行不行會(huì)陰切開自己掌控就好了，VBAC產(chǎn)婦本身風(fēng)險(xiǎn)就大，大家一般會(huì)放寬會(huì)陰切開指征”。N10：“在VBAC的接產(chǎn)中，我們做了會(huì)陰切開術(shù)，即使出現(xiàn)子宮破裂、會(huì)陰嚴(yán)重裂傷或者新生兒窒息等，也與接產(chǎn)者無(wú)關(guān)。相反，如果不行會(huì)陰切開術(shù)，出現(xiàn)這些情況我們擔(dān)心會(huì)被追責(zé)為什么不行會(huì)陰切開、切開了是不是就會(huì)減輕嚴(yán)重會(huì)陰裂傷及新生兒窒息的癥狀”。

2.2 產(chǎn)科醫(yī)生因素 在以產(chǎn)房醫(yī)生為主導(dǎo)的模式中，助產(chǎn)士做出會(huì)陰切開決策受產(chǎn)科醫(yī)生的影響，相信產(chǎn)科醫(yī)師的專業(yè)權(quán)威性，維護(hù)醫(yī)護(hù)關(guān)系。N1：“雖然有些VBAC產(chǎn)婦會(huì)陰條件很好，可以完全不行會(huì)陰切開術(shù)，但是因?yàn)橛邪毯圩訉m這一危險(xiǎn)因素，有時(shí)醫(yī)生會(huì)要求我們趕緊行會(huì)陰切開術(shù)，為了減少醫(yī)護(hù)矛盾，一般我們都會(huì)聽醫(yī)生的了”。N10：“醫(yī)生建議行會(huì)陰切開，我們肯定切啦，在產(chǎn)房是以醫(yī)生為主導(dǎo)的，我們還是聽醫(yī)生的”。

2.3 產(chǎn)婦因素 疤痕子宮產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的配合度及產(chǎn)婦個(gè)人需求均會(huì)影響助產(chǎn)士做出會(huì)陰切開的決策。N3：“有些產(chǎn)婦會(huì)陰條件很好，但是如果她很不配合大喊大叫、又不會(huì)用力的話，我們也會(huì)行會(huì)陰切開術(shù)以避免嚴(yán)重會(huì)陰裂傷”。N6：“如果碰到在產(chǎn)程中特別配合的產(chǎn)婦，我都會(huì)充分評(píng)估再做決定，無(wú)異常的情況下，盡量減少產(chǎn)婦的損傷”。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理因素

2.4.1 會(huì)陰切開指征管控 科室是否有明確的會(huì)陰切開管控措施，會(huì)影響助產(chǎn)士的決策。N8：“我們醫(yī)院對(duì)會(huì)陰切開率沒有嚴(yán)格要求，只要碰到有高危因素的，就會(huì)選擇行會(huì)陰切開術(shù)來(lái)規(guī)避責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)”。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有制定相關(guān)措施，嚴(yán)格控制會(huì)陰切開率時(shí)，在VBAC中助產(chǎn)士會(huì)充分評(píng)估會(huì)陰條件，必要時(shí)才會(huì)采取會(huì)陰切開措施。N6：“我們醫(yī)院每個(gè)月都會(huì)對(duì)會(huì)陰切開情況進(jìn)行總結(jié)分析，沒有任何書籍或研究明確表明VBAC時(shí)一定要側(cè)切，我們不會(huì)采取常規(guī)會(huì)陰切開”。N9：“我們醫(yī)院為了控制會(huì)陰切開率，每個(gè)月都會(huì)對(duì)行會(huì)陰切開率低的助產(chǎn)士給予獎(jiǎng)勵(lì)，所以即使在VBAC等高危產(chǎn)婦的產(chǎn)程中都會(huì)做到充分評(píng)估”。

2.4.2 助產(chǎn)人力資源的配置 在工作繁忙人力資源不足的情況下，助產(chǎn)士會(huì)傾向于做出會(huì)陰切開的決策。N5：“如果特別忙，沒時(shí)間讓胎頭慢慢地?cái)U(kuò)充會(huì)陰，為了盡快結(jié)束當(dāng)前的接產(chǎn)工作，就會(huì)行會(huì)陰切開術(shù)”。N9：“有時(shí)要接連接好幾臺(tái)的情況下，就會(huì)主動(dòng)采取會(huì)陰切開術(shù)，可以控制接產(chǎn)的時(shí)間；當(dāng)然上班的人多或是一對(duì)一，我就有足夠的時(shí)間去接產(chǎn)，會(huì)陰切開評(píng)估做得更好，相對(duì)切開率也會(huì)減少些”。

3 討論

3.1 加強(qiáng)會(huì)陰切開質(zhì)控管理和人員培訓(xùn)與配置 國(guó)內(nèi)疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩過(guò)程中，是否必要常規(guī)行會(huì)陰切開術(shù)并無(wú)統(tǒng)一定論，其會(huì)陰切開率差異顯著。本研究提示，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)會(huì)陰切開這一助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)的管控力度及助產(chǎn)士對(duì)VBAC知識(shí)、會(huì)陰切開術(shù)的認(rèn)知不同，均會(huì)影響其做出會(huì)陰切開的決策。VBAC產(chǎn)婦分娩過(guò)程中子宮破裂發(fā)生率高于普通產(chǎn)婦，助產(chǎn)士缺乏相關(guān)知識(shí)和接產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，科室缺乏明確清晰的會(huì)陰切開標(biāo)準(zhǔn)和指引，其只能憑自身的經(jīng)驗(yàn)采取干預(yù)措施盡快結(jié)束當(dāng)前工作。然而，臨床決策是一個(gè)由邏輯驅(qū)動(dòng)的過(guò)程，針對(duì)患者的治療干預(yù)措施，要有必要的知識(shí)儲(chǔ)備，才能合理地做出臨床決策[8]。也有研究者[9]通過(guò)持續(xù)質(zhì)量追蹤和改進(jìn),每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,找出影響會(huì)陰側(cè)切的相關(guān)因素,不斷建立、完善專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及管理制度，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),有效提升服務(wù)內(nèi)涵,降低會(huì)陰切開率,使母嬰獲得良好的分娩結(jié)局。本研究還發(fā)現(xiàn)，在工作繁忙人力資源不足的情況下，助產(chǎn)士會(huì)更多地做出會(huì)陰切開的決策。有學(xué)者[10]也提到一些阻礙合理臨床決策的障礙是沉重的工作，導(dǎo)致沒有足夠的時(shí)間做出適合患者的護(hù)理決定。因此，管理者需要制定質(zhì)控指標(biāo)，規(guī)范會(huì)陰切開術(shù)的應(yīng)用，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；并進(jìn)行助產(chǎn)全員培訓(xùn)，以提高助產(chǎn)士對(duì)于VBAC及會(huì)陰切開術(shù)的認(rèn)知，重視助產(chǎn)士人力資源管理和職業(yè)環(huán)境的營(yíng)造，促進(jìn)會(huì)陰切開術(shù)的合理應(yīng)用，降低不良分娩結(jié)局，為提高助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量提供保障。

3.2 改變助產(chǎn)理念，提升助產(chǎn)專業(yè)自信 目前國(guó)內(nèi)助產(chǎn)士主要來(lái)自普通護(hù)士，助產(chǎn)專業(yè)無(wú)獨(dú)立體系，歸屬于護(hù)理。由于長(zhǎng)期依賴產(chǎn)房醫(yī)生，當(dāng)與醫(yī)生決策有沖突時(shí)，助產(chǎn)士大部分不夠自信、不敢擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，選擇聽取醫(yī)生建議。本研究中助產(chǎn)士在VBAC接產(chǎn)中，是否做出會(huì)陰切開術(shù)的決策，部分會(huì)受產(chǎn)房醫(yī)生的影響。也說(shuō)明了做出會(huì)陰切開的決策不僅僅是基于臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、還有產(chǎn)科醫(yī)生的指導(dǎo)。徐鑫芬等[11]指出,在我國(guó)產(chǎn)科是以醫(yī)生為主導(dǎo)的模式，要求助產(chǎn)士在醫(yī)院(除分娩室外)所做的一些工作必須在醫(yī)師指導(dǎo)下才能完成，因此，助產(chǎn)士的獨(dú)立工作范疇相對(duì)縮減許多，其獨(dú)立工作能力也在下降。隨著助產(chǎn)行業(yè)的發(fā)展，自由體位待產(chǎn)、無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生、限制性會(huì)陰切開等新技術(shù)、新理念也在VBAC中得以應(yīng)用，有效降低了產(chǎn)婦會(huì)陰損傷[8，12]。有研究[13]表明，在VBAC中實(shí)施以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的責(zé)任制助產(chǎn)干預(yù)，可降低會(huì)陰切開率，改善母嬰結(jié)局。因此，需改變產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的傳統(tǒng)助產(chǎn)理念，同時(shí)提升助產(chǎn)士的專業(yè)自信。助產(chǎn)士作為產(chǎn)程中的守護(hù)者，當(dāng)與醫(yī)生決策不一致時(shí)，應(yīng)積極溝通協(xié)調(diào)，探討最佳決策方案。

3.3 實(shí)施產(chǎn)前個(gè)性化教育，以增強(qiáng)疤痕子宮孕婦自然分娩信心 疤痕子宮孕婦是孕產(chǎn)婦群體中的特殊個(gè)體，擔(dān)心分娩不順利、疤痕子宮破裂，會(huì)影響胎兒安危而感到緊張和憂慮，加上多數(shù)是第一次經(jīng)歷陰道分娩，容易產(chǎn)生不良情緒、舉止躁動(dòng)、無(wú)法配合及正確使用腹壓。與正常產(chǎn)婦相比，疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)的抑郁、焦慮、精神病癥狀等因子分均顯著增高[14]，分娩時(shí)不配合產(chǎn)婦的會(huì)陰切開率是配合較好的37.696倍[15]，直接影響助產(chǎn)士做出會(huì)陰切開決策。有研究者[16]將助產(chǎn)門診服務(wù)模式用于疤痕子宮孕婦，給予個(gè)性化健康指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，提供充分的心理支持，能增強(qiáng)孕婦配合產(chǎn)程的主動(dòng)性和正確性。也有研究者[17]發(fā)現(xiàn)，從疤痕子宮產(chǎn)婦第一次產(chǎn)檢到產(chǎn)褥期，由助產(chǎn)士為其提供全程一體化服務(wù)，有利于提高剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦圍產(chǎn)保健知識(shí)，加強(qiáng)其自然分娩的信念，降低會(huì)陰側(cè)切、妊娠合并癥的發(fā)生率，更好地保障母嬰安全。因此，加強(qiáng)疤痕子宮孕婦的產(chǎn)前指導(dǎo)，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的健康教育平臺(tái)，傳輸正確的理念，在產(chǎn)科助產(chǎn)門診制定分娩計(jì)劃，對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化教育，增強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)配合度，從而可促使助產(chǎn)士在產(chǎn)程中能更合理地做出相關(guān)決策。

綜上所述，在VBAC中無(wú)會(huì)陰切開指征情況下，助產(chǎn)士做出會(huì)陰切開的決策，受助產(chǎn)士個(gè)人因素、產(chǎn)科醫(yī)生的決策、產(chǎn)婦自身因素及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理因素的影響。因此，建議加強(qiáng)疤痕子宮孕婦的產(chǎn)前指導(dǎo)及醫(yī)護(hù)人員助產(chǎn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，改善助產(chǎn)質(zhì)量及人力資源管理，以促進(jìn)在疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩中，在保證母嬰安全的前提下，助產(chǎn)士能更合理地應(yīng)用會(huì)陰切開術(shù)，進(jìn)一步改善疤痕子宮產(chǎn)婦順產(chǎn)后的生活質(zhì)量。