胡慧軍，范丹峰

突發(fā)性感音神經(jīng)性聾簡稱為突發(fā)性聾，國內(nèi)外的定義略有區(qū)別，但一般是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，且至少在相鄰的2～3個頻率，聽力下降超過20～30 dB以上[1-2]。該病是耳內(nèi)科常見疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。高壓氧治療是讓患者進(jìn)入一種特殊設(shè)計(jì)的密閉氧艙，在高于1個絕對大氣壓的環(huán)境下呼吸純氧，而達(dá)到治療疾病目的的手段。高壓氧治療突發(fā)性聾始于20世紀(jì)60年代末的法國和德國[3]，此后的五十余年時(shí)間里，在國際范圍內(nèi)高壓氧被越來越多的用于突發(fā)性聾的治療[4]。在我國，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會首次聯(lián)合制訂《突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年，濟(jì)南)》，并于2006年發(fā)表[5]。此后全國突發(fā)性聾多中心前瞻性臨床研究啟動[6]，以此為重要依據(jù)的2015年修訂版《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》也順利發(fā)表[1]。

美國海下和高氣壓醫(yī)學(xué)會(Undersea and Hyperbaric Medical Society，UHMS)，作為國際上高氣壓及高壓氧醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)之一，于2011年10月首次將突發(fā)性聾認(rèn)定為高壓氧治療的適應(yīng)證[7]。其2019年官方出版的《高壓氧治療適應(yīng)證(第14版)》一書中《高壓氧治療突發(fā)性聾》為第9章，這一部分內(nèi)容也于近期在該學(xué)會雜志發(fā)表[8]。美國耳鼻咽喉和頭頸外科基金會(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF)的首版《突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南》于2012年發(fā)表[9]。經(jīng)充分參考新近發(fā)表的多個隨機(jī)對照研究和專家共識，該指南于2019年對涉及診斷、治療和預(yù)后隨訪的內(nèi)容進(jìn)行了再次修訂[2]。2016年4月歐洲高氣壓醫(yī)學(xué)委員會(European Committee for Hyperbaric Medicine，ECHM)在其第10屆研討會上，基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，對高壓氧治療的部分適應(yīng)證進(jìn)行了修訂，根據(jù)這次會議整理發(fā)表的《歐洲高氣壓醫(yī)學(xué)會議共識》提出了高壓氧用于突發(fā)性聾治療的具體建議[10]。

本文主要針對上述指南或共識中高壓氧治療的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀和比較，希望能對高壓氧治療的合理應(yīng)用提供參考，并最終改善突發(fā)性聾患者的預(yù)后。

1 核心觀點(diǎn)表述

中國、美國、歐洲突發(fā)性聾診治指南或?qū)＜夜沧R中高壓氧應(yīng)用的主要區(qū)別(表1)，以下是其核心觀點(diǎn)表述。

表1 中、美、歐突發(fā)性聾診治指南高壓氧應(yīng)用的主要區(qū)別

1.1 中國 高壓氧的療效國內(nèi)外尚有爭議，不建議作為首選治療方案。如果常規(guī)治療效果不佳，可考慮作為補(bǔ)救性措施[1]。

1.2 美國UHMS 患者在起病的14 d內(nèi)(最遲不超過3個月)排除禁忌后，應(yīng)開始高壓氧治療；治療方案為2.0～2.5個大氣壓，吸入100%純氧，每次90 min，1/d，總計(jì)10～20次；排除禁忌后應(yīng)同時(shí)使用皮質(zhì)激素治療[8]。

1.3 美國AAO-HNSF 初始性高壓氧治療：臨床醫(yī)生應(yīng)在突發(fā)性聾起病的14 d內(nèi)，給予患者高壓氧聯(lián)合皮質(zhì)激素作為初始性治療；補(bǔ)救性高壓氧治療：臨床醫(yī)生應(yīng)在起病后的1個月內(nèi)，給予患者高壓氧聯(lián)合皮質(zhì)激素作為補(bǔ)救性治療(推薦等級：可選擇，基于來源于多個隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述及新的隨機(jī)對照試驗(yàn)并權(quán)衡利弊)[2]。

1.4 歐洲ECHM 臨床醫(yī)生應(yīng)在突發(fā)性聾起病的14 d內(nèi)，給予患者高壓氧聯(lián)合藥物治療(1級推薦，B級證據(jù))；發(fā)病6個月以上的患者，不建議高壓氧治療(1級推薦，C級證據(jù))；發(fā)病2到4周的患者，尤其是存在重度和極重度聾的情況，高壓氧可以作為皮質(zhì)激素的輔助治療措施(3級推薦，C級證據(jù))[10]。

2 高壓氧治療的推薦級別

2.1 中國 僅作為補(bǔ)救性措施之一，推薦級別不高，未明確分級。

2.2 美國UHMS 患者在起病的14 d內(nèi)應(yīng)開始高壓氧治療，同時(shí)使用皮質(zhì)激素。上述為UHMS推薦的僅有2種治療手段，其他治療均不推薦，未明確分級。

2.3 美國AAO-HNSF 基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，AAO-HNSF對涉及診斷、治療和預(yù)后隨訪的處置措施給出的推薦級別分別為：強(qiáng)烈推薦/反對、推薦和可選擇等3個級別。其中與治療相關(guān)的4個內(nèi)容包括：初始性皮質(zhì)激素治療，初始性與補(bǔ)救性高壓氧治療，補(bǔ)救性鼓室內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療和其他藥物治療。作為初始性治療手段，皮質(zhì)激素治療和高壓氧治療的推薦級別都是“可選擇”；作為補(bǔ)救性治療手段，高壓氧治療的推薦級別也是“可選擇”，而鼓室內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療的推薦級別為“推薦”；其他藥物治療的推薦級別則是“強(qiáng)烈反對”或無法評價(jià)。

2.4 歐洲ECHM 基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，ECHM對高壓氧治療的適應(yīng)證給出的推薦級別從高到低依次為：1級、2級、3級；證據(jù)分級從高到低依次為：A級、B級、C級。作為初始性治療手段，高壓氧治療的推薦級別是“1級推薦，B級證據(jù)”；作為補(bǔ)救性治療手段，高壓氧治療的推薦級別是“3級推薦，C級證據(jù)”。

3 高壓氧治療的時(shí)間窗及方案

3.1 高壓氧治療的時(shí)間窗 中國指南將高壓氧作為補(bǔ)救性措施之一，未明確具體時(shí)間。美國UHMS明確為發(fā)病14 d內(nèi)開始，但最遲不超過3個月。美國AAO-HNSF建議，在發(fā)病14 d內(nèi)給予患者高壓氧聯(lián)合皮質(zhì)激素作為初始性治療，在發(fā)病1個月內(nèi)，給予患者高壓氧聯(lián)合皮質(zhì)激素作為補(bǔ)救性治療。超過1個月即不再推薦高壓氧治療。歐洲ECHM明確為發(fā)病14 d內(nèi)開始，發(fā)病6個月以上不再推薦。

3.2 高壓氧治療的方案 僅美國UHMS明確提出了治療方案，具體為2.0～2.5個大氣壓，吸入100%純氧每次90 min，1/d，總計(jì)10～20次。

4 高壓氧治療的聯(lián)合用藥

4.1 中國 推薦用藥包括皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)藥物(如銀杏葉提取物)、降低纖維蛋白原藥物(如巴曲酶)、離子通道阻滯劑(如利多卡因)、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物(如甲鈷胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子)、抗氧化劑。

4.2 美國UHMS 除皮質(zhì)激素以外，其他治療藥物均不推薦。

4.3 美國AAO-HNSF 皮質(zhì)激素是唯一“可選擇或推薦”的藥物。其他藥物包括抗病毒藥物、溶栓劑、血管擴(kuò)張劑或血管活性物質(zhì)(如前列腺素E1、萘夫胺酯、鈣離子拮抗劑、銀杏葉制劑、己酮可可堿、右旋糖酐、降低纖維蛋白原藥物、阿司匹林)等的推薦級別則是“強(qiáng)烈反對”。此外，還有一些藥物，如維生素(如高劑量維生素C)、礦物質(zhì)(如鋅)、營養(yǎng)補(bǔ)充劑(如乙酰半胱氨酸、α-硫辛酸、輔酶Q10)、中草藥等，因沒有足夠的證據(jù)故無法予以評價(jià)。

4.4 歐洲ECHM 推薦臨床醫(yī)生在發(fā)病14 d內(nèi)，給予患者高壓氧聯(lián)合藥物治療，但具體用藥未明確；發(fā)病2～4周的患者，可以聯(lián)合皮質(zhì)激素治療。

5 高壓氧治療的風(fēng)險(xiǎn)

高壓氧需要在特殊的環(huán)境下完成治療，為確保安全，對于適應(yīng)證患者仍需要進(jìn)一步考慮諸如年齡、基礎(chǔ)疾病、全身狀態(tài)、精神因素、配合程度等情況，全面評估患者的進(jìn)艙條件[11-12]。所有進(jìn)行高壓氧治療的患者，包括突發(fā)性聾在內(nèi)，都可能面臨一定的不良影響[13]。在4個指南中，僅有美國AAO-HNSF對此進(jìn)行了闡述，其觀點(diǎn)是在已經(jīng)發(fā)表的大多數(shù)高壓氧治療突發(fā)性聾的研究中，并沒有嚴(yán)重不良事件的報(bào)道，但一些較輕的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，包括耳、鼻竇、肺部氣壓傷，暫時(shí)性近視加重，幽閉恐懼癥和氧中毒。

6 結(jié)語

通過比較我們發(fā)現(xiàn)，4個指南的共同點(diǎn)是都將高壓氧作為了補(bǔ)救性治療手段，且皮質(zhì)激素是唯一一個廣泛認(rèn)可的聯(lián)合用藥，盡管推薦級別略有差別。與中國指南相比，美國和歐洲更傾向于早期使用高壓氧聯(lián)合皮質(zhì)激素作為初始性治療。而中國指南更傾向于早期聯(lián)合使用多種藥物作為初始性治療。這其中的原因可能包括中外在高壓氧艙設(shè)備的普及情況、醫(yī)患接受程度、治療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷制度、臨床試驗(yàn)水平等多個方面存在差異。

在我國，多數(shù)縣級及以上醫(yī)院都配備有高壓氧艙，普及程度較高，且高壓氧治療費(fèi)用低至數(shù)十元，納入了絕大多數(shù)省市的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。因而，有條件在患者中開展多中心臨床試驗(yàn)。希望國內(nèi)耳科和高壓氧科的學(xué)者能夠聯(lián)手開展相關(guān)研究，從而進(jìn)一步得出令人信服的臨床試驗(yàn)研究結(jié)論，并最終使突發(fā)性聾患者獲益。