蔡 艷

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)獲得性肌無力(ICU-AW)是ICU常見的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，病人多表現(xiàn)為四肢乏力、肌萎縮、反射減弱，對(duì)臨床療效產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[1-2]。臨床根據(jù)累計(jì)部位將ICU-AW分為危重病性肌病、危重病性多神經(jīng)肌病、危重病性多發(fā)性神經(jīng)疾病3類，并提出了呼吸康復(fù)、運(yùn)動(dòng)治療及物理因子治療等措施[3]。馬文巧等[4-5]研究顯示，ICU危重癥病人中ICU-AW發(fā)生率為25%～100%，而機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)為4～7 d的危重癥病人ICU-AW發(fā)生率為33%～82%。聶琴琪等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人發(fā)生ICU-AW明顯延長(zhǎng)了ICU入住時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，甚至累及呼吸肌，對(duì)其預(yù)后及生活質(zhì)量造成極大影響。當(dāng)前臨床尚未對(duì)ICU-AW發(fā)生機(jī)制做出確切解釋，且未提出完善的防治計(jì)劃[8]。本研究選擇2017年8月—2019年8月我院ICU收治的機(jī)械通氣病人120例，通過單因素、多因素Logistic回歸分析篩選獲得性肌無力的危險(xiǎn)因素，并探究其護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月—2019年8月我院ICU收治的機(jī)械通氣病人120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICU入住標(biāo)準(zhǔn)，且首次入?。恍袡C(jī)械通氣治療，且通氣時(shí)長(zhǎng)>48 h；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病病人；既往有腦卒中后偏癱、神經(jīng)肌肉疾病；伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙，且難以配合完成肌力評(píng)估；重癥疾病終末期病人。本研究所選120例病人中，男78例，女42例；年齡：<60歲75例，≥60歲45例；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分：≤20分79例，>20分41例；休克指數(shù)：≤1者74例，>1者46例；制動(dòng)時(shí)間：≤48 h 79例，>48 h 41例；連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)：是48例，否72例；疾病類型：內(nèi)科68例，外科52例；血乳酸水平升高：是56例，否64例；合并膿毒癥：是61例，否59例；感染性疾?。菏?8例，否42例；機(jī)械通氣時(shí)間：≤7 d 63例，>7 d 57例；ICU入住時(shí)長(zhǎng)：≤14 d 72例，>14 d 48例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 臨床資料收集 本研究基于回顧性分析法收集病人的臨床資料，包括性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、休克指數(shù)、制動(dòng)時(shí)間、CRRT治療、疾病類型、血乳酸水平、合并膿毒癥、感染性疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)長(zhǎng)等。

1.2.2 ICU-AW診斷標(biāo)準(zhǔn) 選用MRC量表[9]測(cè)評(píng)病人四肢肌力，量表信度為0.926，效度為0.905，護(hù)理人員借助MRC量表測(cè)定兩側(cè)肩外展、髖屈曲、肘屈曲、腕伸展、膝伸展、踝背屈的肌力，共12組肌群，采取6級(jí)肌力評(píng)定法，分值為0～5分，其中5分表示肌肉收縮，且能抵抗重力、阻力，可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；4分表示可完成中等阻力運(yùn)動(dòng)、全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；3分表示能完成抗重力運(yùn)動(dòng)、全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；2分表示不能完成抗重力運(yùn)動(dòng)，排除重力影響，可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；1分表示可觸及肌肉收縮，無關(guān)節(jié)活動(dòng)；0分表示無肌肉收縮，無關(guān)節(jié)活動(dòng)。根據(jù)護(hù)理人員指令完成簡(jiǎn)單動(dòng)作數(shù)≥3個(gè)，包括睜眼、閉眼、伸舌、點(diǎn)頭、搖頭等。MRC量表總分為0～60分，如評(píng)分<48分，則確診為ICU-AW。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較選χ2檢驗(yàn)，并通過單因素、多因素Logistic回歸分析篩選ICU-AW的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICU-AW調(diào)查結(jié)果 經(jīng)MRC量表測(cè)評(píng)得到，MRC評(píng)分<48分38例，48～60分82例。故120例ICU機(jī)械通氣病人中38例發(fā)生ICU-AW，發(fā)生率為31.67%。

2.2 ICU機(jī)械通氣病人獲得性肌無力發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，有年齡、APACHEⅡ評(píng)分、制動(dòng)時(shí)間、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)長(zhǎng)是ICU機(jī)械通氣病人獲得性肌無力發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 ICU機(jī)械通氣病人獲得性肌無力發(fā)生的單因素分析 單位：例

2.3 ICU機(jī)械通氣病人獲得性肌無力發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 因變量為發(fā)生ICU-AW，自變量為單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，包括年齡、APACHEⅡ評(píng)分、制動(dòng)時(shí)間、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)長(zhǎng)。賦值方式見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、APACHEⅡ>20分、制動(dòng)時(shí)間>48 h、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機(jī)械通氣時(shí)間>7 d、ICU入住時(shí)長(zhǎng)>14 d是ICU機(jī)械通氣病人獲得性肌無力發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值說明

表3 ICU機(jī)械通氣病人獲得性肌無力發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 ICU機(jī)械通氣病人獲得性肌無力的危險(xiǎn)因素復(fù)雜 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，120例ICU機(jī)械通氣病人中發(fā)生獲得性肌無力的共38例，發(fā)生率為31.67%；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、APACHEⅡ>20分、制動(dòng)時(shí)間>48 h、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機(jī)械通氣時(shí)間>7 d、ICU入住時(shí)長(zhǎng)>14 d是ICU機(jī)械通氣病人獲得性肌無力發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。研究顯示年齡≥60歲屬于ICU-AW發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且年齡越大者越易發(fā)生ICU-AW；臨床研究發(fā)現(xiàn)，高齡人群骨骼肌快速丟失，即肌肉衰減綜合征，且年齡越大丟失速度越快，更易發(fā)生ICU-AW。APACHEⅡ評(píng)分是ICU評(píng)價(jià)危重癥病人病情的重要工具之一，其評(píng)分高低表示病情的嚴(yán)重程度，APACHEⅡ評(píng)分>20分、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)>7 d表明病人病情嚴(yán)重，病人需長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療，故長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，肢體缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，肌力明顯下降[10]，易發(fā)生ICU-AW。研究發(fā)現(xiàn)，合并膿毒癥的病人更易發(fā)生ICU-AW；膿毒癥病人伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)低血壓、血流速度下降，故肌肉所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、能量供應(yīng)不足或不及時(shí)[11]；同時(shí)釋放炎癥介質(zhì)對(duì)毛細(xì)血管通透性產(chǎn)生影響，致使毒性物質(zhì)更易通過，從而引發(fā)神經(jīng)肌肉病變[12]。研究顯示，CRRT治療屬于ICU-AW發(fā)生的危險(xiǎn)因素；CRRT治療前病人體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，血鉀水平升高，對(duì)細(xì)胞膜具有去極化作用，進(jìn)而引起肢體軟弱無力、反射消失[13]；同時(shí)嚴(yán)重性貧血情況下，肌肉組織維持正常功能所需的營(yíng)養(yǎng)難以得到保障，故更易發(fā)生ICU-AW[14]。研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平升高的病人更易發(fā)生ICU-AW；隨著機(jī)體乳酸水平的升高，氫離子水平隨之上升，則血液pH值下降呈酸性，對(duì)肌肉神經(jīng)末端具有一定的刺激作用[15]；同時(shí)血乳酸水平升高的情況下，鈣離子流失加劇，對(duì)肌質(zhì)網(wǎng)的鈣離子釋放、攝取功能具有一定影響，肌肉神經(jīng)興奮性明顯下降，進(jìn)而引起ICU-AW[16]。

3.2 ICU機(jī)械通氣病人獲得性肌無力的臨床護(hù)理對(duì)策

3.2.1 ICU-AW預(yù)警評(píng)估 護(hù)理人員根據(jù)研究分析所得的危險(xiǎn)因素實(shí)施ICU-AW預(yù)警評(píng)估。①年齡：年齡<60歲計(jì)0分；60～65歲計(jì)1分；65～70歲計(jì)2分；≥70歲則計(jì)3分。②APACHEⅡ評(píng)分：評(píng)分≤20分計(jì)0分；>20分計(jì)1分。③制動(dòng)時(shí)間：<48 h計(jì)0分；48～72 h計(jì)1分；>72 h計(jì)2分。④CRRT治療：行CRRT治療計(jì)1分。⑤血乳酸水平：血乳酸水平升高計(jì)1分。⑥合并膿毒癥：合并膿毒癥計(jì)1分。⑦機(jī)械通氣時(shí)間：≤7 d計(jì)0分；>7 d計(jì)1分。⑧ICU入住時(shí)長(zhǎng)：≤14 d計(jì)0分；>14 d計(jì)1分。預(yù)警評(píng)分≥3分，則ICU-AW高危預(yù)警，需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人狀態(tài)，加大肢體訓(xùn)練強(qiáng)度[17]。

3.2.2 全身振動(dòng)訓(xùn)練干預(yù) ①全身振動(dòng)訓(xùn)練：護(hù)理人員引導(dǎo)病人開展訓(xùn)練熱身運(yùn)動(dòng)，以上、下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為4～6 min；引導(dǎo)病人屈曲髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)約20°，床尾放置振動(dòng)裝置，在膝蓋部位綁定彈力帶施壓，將足部固定于振動(dòng)裝置上，選擇相應(yīng)振動(dòng)模式，包括交替振動(dòng)(頻率為24 Hz，加速度15～20 m/s2)、同步振動(dòng)(頻率為26 Hz，加速度15～20 m/s2)，每種模式訓(xùn)練3～5 min，間歇休息9 min，每周3次，每次15 min[18-20]。②訓(xùn)練終止標(biāo)準(zhǔn)：腦內(nèi)壓>20mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；心率<40/min或>180/min；動(dòng)脈血氧飽和度<88%；收縮壓<80 mmHg或>200 mmHg。如符合以上任一標(biāo)準(zhǔn)，則立即停止訓(xùn)練。

3.2.3 經(jīng)皮神經(jīng)刺激治療 病人入住ICU 24 h后，如平均動(dòng)脈壓大于60 mmHg，且體溫小于39 ℃，則選用KT90A型神經(jīng)肌肉電刺激儀實(shí)施治療。借助MRC量表測(cè)評(píng)雙側(cè)上、下肢肌力，據(jù)此確定刺激肌群，包括肱二頭肌、脛前肌群、腓腸肌群、肱三頭肌等肌群。清潔刺激部位并粘貼電極片，開啟儀器實(shí)施刺激治療，刺激頻率為30～40 Hz，每次刺激10～20 min，詢問病人感受，以調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，每天2次[21-22]。

綜上所述，ICU機(jī)械通氣病人發(fā)生獲得性肌無力的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，包括年齡≥60歲、APACHEⅡ>20分、制動(dòng)時(shí)間>48 h、CRRT治療、血乳酸水平升高、合并膿毒癥、機(jī)械通氣時(shí)間>7 d、ICU入住時(shí)長(zhǎng)>14 d等，需根據(jù)以上影響因素制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。