魏然玲，孫玉蓮

靜脈留置針也稱為套管針，針頭部分由針芯和套管組成，穿刺時(shí)由針芯引導(dǎo)套管一同進(jìn)入血管，拔出針芯，最后將套管留置在血管內(nèi)以建立靜脈通道。套管質(zhì)地柔軟，可保護(hù)血管，避免對(duì)病人進(jìn)行反復(fù)穿刺，減輕病人痛苦，利于搶救時(shí)及時(shí)用藥，提高臨床效率，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床治療中[1]。但靜脈留置針在靜脈輸液治療過(guò)程中仍存在諸多風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，如套管堵塞、皮下血腫、液體滲漏、靜脈炎、靜脈血栓等[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)，在臨床應(yīng)用過(guò)程中護(hù)理人員以留置針進(jìn)行穿刺時(shí)，不銹鋼針芯刺穿套管形成樹(shù)杈狀(簡(jiǎn)稱Y狀)時(shí)有發(fā)生，基本以穿刺失敗拔出人體后護(hù)理人員才能發(fā)現(xiàn)，但此時(shí)套管被刺穿部位由于被針芯切割損傷，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度明顯下降，Y狀結(jié)構(gòu)也會(huì)加大拔針的阻力，如果護(hù)理人員在沒(méi)有消除Y狀的情況下強(qiáng)行拔針有可能造成套管斷裂。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)外留置針在使用過(guò)程中套管斷裂并殘留病人血管內(nèi)的事件時(shí)有報(bào)道[5-12]，此類現(xiàn)象可致血管內(nèi)異物栓塞或引起敗血癥、穿孔、血栓形成、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而威脅病人的生命安全[13-15]。提示研究人員關(guān)于靜脈留置針的使用仍需進(jìn)一步探索與完善。林芳等[16-17]在研究中提及到靜脈留置針的Y狀現(xiàn)象，卻未對(duì)其形成機(jī)制和處置措施進(jìn)行詳細(xì)研究。本研究欲以模擬操作法和訪談?wù){(diào)查法分析留置針在穿刺過(guò)程中形成Y狀的機(jī)制以及臨床表現(xiàn)，以期為護(hù)理人員的臨床操作提供評(píng)估判斷依據(jù)并采取合理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本次研究采用模擬操作法和訪談?wù){(diào)查法分析留置針在穿刺過(guò)程中形成Y狀的機(jī)制以及臨床表現(xiàn)。

1.1 模擬操作法 護(hù)士應(yīng)用留置針進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，留置針進(jìn)入血管后需將套管相對(duì)針芯前移(即送管)，以便將套管留置在血管內(nèi)。送管后如回血不暢，判斷套管位置不佳時(shí)，在留置針不拔出人體組織的情況下，再次行穿刺定位。此時(shí)因送管的緣故套管長(zhǎng)過(guò)針芯，針頭藏于套管內(nèi)部，需先將針芯和套管的位置回歸到原始位置(露出針頭)，由針頭在前引導(dǎo)套管再行穿刺定位。本研究中將針芯和套管回歸到原始位置的動(dòng)作稱為“收管”，收管方式有“套管不動(dòng)、針芯前推”和“針芯不動(dòng)、套管后拉”兩種。本次研究選取留置針進(jìn)行模擬收管動(dòng)作，由兩人完成。

1.1.1 材料 選用豬背部肌肉組織，無(wú)脂肪，切成50 mm×50 mm×15 mm大，共16塊。將豬肌肉組織隨機(jī)分為4組，每組4塊，模擬人體組織。為保持豬肌肉組織含水率和彈性的一致性，選擇同一塊豬肉進(jìn)行小塊分解，統(tǒng)一放置于冰箱2～8 ℃保存，隨用隨取。選用國(guó)產(chǎn)三量品牌萬(wàn)能角尺(型號(hào):187-801)，作為試驗(yàn)角度測(cè)量工具。選用160支國(guó)產(chǎn)潔瑞牌(22G*25mm/Y-G型)靜脈留置針進(jìn)行留置針模擬操作試驗(yàn)。

1.1.2 方法 模擬留置針收管操作時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)套管筆直與針芯同軸時(shí)不會(huì)發(fā)生刺穿套管，當(dāng)套管變形和針芯不在同軸線上時(shí)可能刺穿套管?，F(xiàn)模擬留置針套管變形時(shí)的收管動(dòng)作，為了便于觀察和角度控制，將靜脈留置針緊貼豬肌肉組織上表面進(jìn)行模擬收管操作，將留置針與豬肌肉組織上表面保持水平。一人將靜脈留置針套管前推至比鋼針芯長(zhǎng)10 mm的位置，此時(shí)套管前端10 mm部分由于受到豬肌肉組織的壓力向上翹起，與針芯形成一定角度的變形，本項(xiàng)研究中以“∠θ”表示套管前端10 mm部分與針芯延長(zhǎng)線的夾角(見(jiàn)圖1)，以此模擬套管在人體組織內(nèi)部受力而變形，造成套管前端10 mm部分與針芯不在同軸線上。另外一人在操作者右側(cè)借助萬(wàn)能角尺測(cè)量，為操作者提供∠θ角度信息。操作者分別完成4組收管動(dòng)作，每組40次，每次即更換新留置針，每完成10次收管操作更換新的豬肌肉組織。4組收管動(dòng)作分別為：①A組∠θ角度為10°，收管方式為套管保持不動(dòng)，勻速向前推針芯完成收管(見(jiàn)圖1)；②B組∠θ角度為20°，收管方式為套管保持不動(dòng)，勻速向前推針芯完成收管(見(jiàn)圖2)；③C組∠θ角度為10°，收管方式為針芯保持不動(dòng)，將套管勻速后拉完成收管；④D組∠θ角度為20°，收管方式為針芯保持不動(dòng)，將套管勻速后拉完成收管。比較4組模擬收管操作過(guò)程中的針芯刺穿套管發(fā)生情況，分析留置針收管時(shí)∠θ角度、收管方式的不同對(duì)套管被刺穿發(fā)生率的影響。

圖1 ∠θ=10°收管示意圖

圖2 ∠θ=20°收管示意圖

1.2 訪談?wù){(diào)查法 調(diào)查靜脈穿刺發(fā)生套管刺穿時(shí)護(hù)士的動(dòng)作細(xì)節(jié)和感受以及病人疼痛情況。

1.2.1 對(duì)象 選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院在留置針靜脈穿刺時(shí)發(fā)生套管刺穿的28名護(hù)理人員作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：支持本項(xiàng)研究；能清晰回憶起操作時(shí)的具體動(dòng)作細(xì)節(jié)和病人反應(yīng)；能熟練應(yīng)用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)評(píng)估病人疼痛程度；靜脈穿刺對(duì)象(病人)意識(shí)清醒，年齡大于10歲，靜脈穿刺部位在手背或前臂。訪談對(duì)象一般資料：①性別均為女性；②年齡(31.61±4.18)歲；③職稱為主管護(hù)師2人(7.14%)，護(hù)師24人(85.72%)，護(hù)士2人(7.14%)；④工作年限為1～5年10人(35.71%)，6～10年11人(39.29%)，10年以上7人(25%)；⑤學(xué)歷為專科2人(7.14%)，本科25人(89.29%)，研究生1人(3.57%)。

1.2.2 結(jié)構(gòu)式訪談 設(shè)計(jì)訪談?wù){(diào)查表，收集護(hù)理人員進(jìn)行留置針穿刺送管后發(fā)現(xiàn)回血不佳，隨即收管欲再次穿刺定位，而留置針針芯刺穿套管造成穿刺失敗時(shí)的動(dòng)作細(xì)節(jié)和個(gè)人感受信息，并以NRS疼痛評(píng)估法對(duì)病人行疼痛評(píng)估[18]。調(diào)查內(nèi)容包括：①護(hù)理人員基本情況，如性別、職稱、工作年限、年齡、學(xué)歷等；②穿刺操作中的收管方式；③收管后再進(jìn)針時(shí)，進(jìn)針阻力是否增大、病人疼痛是否增加；④穿刺失敗拔針時(shí)，拔針阻力是否增大、病人疼痛是否增加；⑤拔針?lè)绞剑簩⑻坠芎歪樞疽煌纬觯蛳劝吾樞鞠齓狀再拔套管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，統(tǒng)計(jì)4組模擬收管操作的針芯刺穿套管數(shù)據(jù)，將相同收管方式時(shí)不同∠θ角度、相同∠θ角度時(shí)不同收管方式的刺穿率進(jìn)行比較，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組模擬收管操作針芯刺穿套管情況比較 收管方式相同時(shí)，∠θ角度為20°比10°的套管刺穿發(fā)生率明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；∠θ角度相同時(shí)，改變收管方式采用套管后拉刺穿發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。詳情見(jiàn)表1、表2。

表1 4組模擬收管操作針芯刺穿套管情況 單位：次(%)

表2 4組模擬收管操作針芯刺穿套管的兩兩比較

2.2 護(hù)理人員進(jìn)行留置針穿刺形成Y狀時(shí)的動(dòng)作細(xì)節(jié)和感受 從調(diào)查資料中了解到，收管后再進(jìn)針和拔針時(shí)有超過(guò)60%的護(hù)理人員感到阻力增大；超過(guò)64%的病人疼痛增加；有25名(89.29%)護(hù)理人員采用了套管刺穿風(fēng)險(xiǎn)較高的前推針芯收管方式；28名(100%)護(hù)理人員在穿刺失敗后拔針時(shí)均采用了套管和針芯一同拔出的方式，均無(wú)進(jìn)行合理處置。詳見(jiàn)表3。

表3 28名護(hù)理人員穿刺細(xì)節(jié)與感受

3 討論

3.1 留置針針芯刺穿套管的機(jī)制與規(guī)律 本研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理人員在進(jìn)行留置針穿刺時(shí)，留置針的收管動(dòng)作是留置針形成Y狀的必要前提，與安曉彤等[19]的研究結(jié)果一致。模擬操作試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，留置針收管時(shí)∠θ=20°套管被刺穿的發(fā)生率明顯高于∠θ=10°。此時(shí)長(zhǎng)過(guò)針芯部分的套管質(zhì)地柔軟、內(nèi)無(wú)支撐，由于受到人體組織的擠壓變形使其與針芯不在同一軸線上，收管時(shí)針芯相對(duì)套管前移，針尖前移的力作用在套管內(nèi)壁，套管變形角度越大套管內(nèi)壁受到的作用力越大，刺穿的概率越高。留置針收管采用前推針芯的方式時(shí)，套管受到人體組織的壓力變形，針尖越往前進(jìn)，套管相對(duì)針芯的偏移程度越大，反作用力越大，刺穿的發(fā)生率越高；反之，采用套管后拉的收管方式時(shí)，套管內(nèi)壁也會(huì)受到針尖的作用力，但不會(huì)越來(lái)越大，可有效降低套管被刺穿的概率。

3.2 留置針收管方式 本調(diào)查顯示在28名護(hù)理人員中，有25人(89.29%)采用刺穿套管風(fēng)險(xiǎn)高的前推針芯收管方式。這或許與留置針結(jié)構(gòu)，以及大部分護(hù)士習(xí)慣使用右手操作針芯有關(guān)。試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，應(yīng)用右手前推針芯收管可增加套管被刺穿的概率，提示護(hù)理人員應(yīng)嘗試改變操作習(xí)慣，采用右手固定針芯不動(dòng)，左手后拉套管的收管方式，以此降低套管被刺穿的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 針芯刺穿套管的判斷參考依據(jù) 臨床護(hù)理人員在進(jìn)行留置針穿刺時(shí)應(yīng)盡量一次成功，避免套管被刺穿事件的發(fā)生。當(dāng)無(wú)法避免再次穿刺定位，并行留置針收管后，應(yīng)及時(shí)判斷是否發(fā)生了套管被刺穿。留置針在形成Y狀后，由于針芯和套管部分都是在病人的皮下組織內(nèi)部，護(hù)理人員不能目測(cè)，可能會(huì)反復(fù)嘗試定位，會(huì)給病人增加無(wú)謂的痛苦。研究顯示，留置針形成Y狀后再進(jìn)針和拔針時(shí)有超過(guò)60%的護(hù)理人員感到阻力增大，與相關(guān)報(bào)道一致[9,20]，超過(guò)64%的病人疼痛感增加。護(hù)理人員可以根據(jù)收管后再進(jìn)針和拔針的阻力變化、病人的疼痛變化綜合評(píng)估套管是否被刺穿，并做出合理處置。

3.4 留置針Y狀的處理 留置針針芯刺穿套管呈Y狀，由于對(duì)人體組織作用面積變大，此時(shí)無(wú)論是再進(jìn)針或拔針都會(huì)加劇病人的機(jī)械損傷，增加痛苦。套管被刺穿部位由于被針芯切割損傷，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度明顯下降，Y狀結(jié)構(gòu)也會(huì)加大拔針的阻力，如果護(hù)理人員在沒(méi)有消除Y狀結(jié)構(gòu)的情況下強(qiáng)行拔針，有可能造成套管斷裂并殘留血管內(nèi)，在張冰梅[21]的報(bào)道中也得以證實(shí)。雖然套管斷裂的發(fā)生率極低，后果卻較為嚴(yán)重。然而受訪的28名護(hù)士均缺乏判斷套管被刺穿并合理處置的意識(shí)，拔針時(shí)都沒(méi)有消除Y狀結(jié)構(gòu)，直接將套管和針芯一同拔出。這種現(xiàn)象在臨床上普遍存在，當(dāng)護(hù)士判斷有可能套管被刺穿形成Y狀結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)停止繼續(xù)穿刺，可先將針芯拔出消除Y狀，再將套管拔出，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，針芯刺穿套管是由于留置針在收管環(huán)節(jié)，套管因受到人體組織壓力形變所致。模擬試驗(yàn)結(jié)果表明，∠θ角度和收管方式均可影響套管被刺穿的概率。收管后再進(jìn)針、拔針阻力增加及病人疼痛加重時(shí)，應(yīng)考慮靜脈留置針穿刺時(shí)針芯刺穿套管。但本研究仍存在以下局限性：模擬留置針收管動(dòng)作是在豬肌肉組織表面進(jìn)行的，基本顯示了套管被刺穿形成Y狀結(jié)構(gòu)的機(jī)制與規(guī)律，但不能完全模擬人體組織內(nèi)部復(fù)雜的應(yīng)力作用情況及套管的具體形態(tài)變化；由于材料、設(shè)備和場(chǎng)地等因素的制約，對(duì)靜脈留置針型號(hào)和材質(zhì)的差異、收管速度變化差異、套管長(zhǎng)過(guò)針芯距離差異均無(wú)進(jìn)行模擬收管操作測(cè)試及分析研究，以及對(duì)影響真實(shí)人體內(nèi)部∠θ角度的因素暫未進(jìn)行研究分析。