黃雪英，雷佳芳，宋夏燕，鄧 嬡，陳孝穎，程其明

臨床上營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良在危重癥兒童中普遍存在，國外兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)內營養(yǎng)不良的發(fā)生率在21%～46%[1]。住院治療過程中，重癥患兒健康受多種因素的影響，PICU住院時間超過5 d的患兒營養(yǎng)不良發(fā)生的概率更高[2]。因此，醫(yī)護人員應重視對重癥患兒營養(yǎng)的管理，以便醫(yī)護人員及時了解患兒的營養(yǎng)狀況，預防并發(fā)癥發(fā)生。目前，國內外危重癥患兒喂養(yǎng)方案包括喂養(yǎng)啟動前的患兒營養(yǎng)狀態(tài)評估、啟動時間、喂養(yǎng)途徑、喂養(yǎng)速度、喂養(yǎng)監(jiān)測[3]。危重癥患兒喂養(yǎng)常選用胃腸管喂養(yǎng)方式[4]，但喂養(yǎng)策略在國內運用尚少，喂養(yǎng)推進速度并未進行統(tǒng)一規(guī)定[4-6]。為解決這一問題，本研究針對性探討重癥患兒不同鼻飼喂養(yǎng)方式及泵入速度對喂養(yǎng)效果的影響，旨在為重癥患兒喂養(yǎng)提供臨床實踐參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便選取2018年6月—2020年6月在某三級甲等?？漆t(yī)院PICU給予鼻胃管喂養(yǎng)的患兒為研究對象。納入標準：①住PICU期間給予胃腸內喂養(yǎng)的患兒；②年齡≤18歲；③家屬自愿患兒參與本研究。排除標準：①經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)的患兒；②經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)時間<7 d的患兒；③腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉、休克、急腹癥、胃腸張力降低、急性胰腺炎、胃腸道功能衰竭、嚴重消化不良或吸收不良、嚴重肝腎功能不全的患兒。本研究根據(jù)兩樣本率的比較進行樣本量估算，選取180例患兒為研究對象。依據(jù)患兒住院順序依次編號，取201754為自然數(shù)標識，采用SPSS 21.0生成對應隨機數(shù)字隨機將180例患兒分為甲組(手工推注喂養(yǎng)組)、乙組(營養(yǎng)泵15 min泵入喂養(yǎng)組)、丙組(營養(yǎng)泵30 min泵入喂養(yǎng)組)和丁組(營養(yǎng)泵60 min泵入喂養(yǎng)組)，每組45例患兒。4組患兒年齡、性別、入院體重、危重癥評分及首要診斷等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 4組患兒一般資料情況比較

1.2 研究工具

1.2.1 小兒危重癥評分(Pediatric Critical Illness Score,PCIS) 有10項生理指標，具有客觀、簡便、適合國情、有兒科特色等特點。在患兒入院1 d、3 d、7 d、出院或死亡時評分，病情變化時隨時進行評分；選一天內最異常的值進行評分，滿分為100分；>80分為非危重，71～80分為危重，≤70分為極危重。

1.2.2 STRONG kids營養(yǎng)風險評分表 篩查內容包括營養(yǎng)狀況、近1周進食減少或丟失過多、體重下降或不增、疾病風險4個部分，由營養(yǎng)師于患兒入院后24 h內查體并詢問患兒監(jiān)護人后評定?？偡?分、5分為重度營養(yǎng)風險，2分、3分為中度營養(yǎng)風險，0分、1分為輕度營養(yǎng)風險。

1.3 研究實施 甲組采用護士手動推注法鼻飼，時間約為5 min將患兒一餐奶量推注完成；乙組采用營養(yǎng)泵15 min將患兒一餐奶量泵完；丙組采用營養(yǎng)泵30 min將患兒一餐奶量泵完；丁組采用營養(yǎng)泵60 min將患兒一餐奶量泵完。4組患兒均采用每隔3 h 1次的喂養(yǎng)方式。①根據(jù)患兒的年齡及體重選取適當型號、材質軟的鼻胃管，鼻胃管插入深度均按照發(fā)際與劍突中點方法測量。②喂養(yǎng)時間點及喂養(yǎng)液溫度選擇：4種喂養(yǎng)方式均由護理人員于每日06:00開始予患兒牛奶泵入，每隔3 h重復喂養(yǎng)，即“03:00、06:00、09:00、12:00、15:00、18:00、21:00、00:00”8個時間點喂養(yǎng)；牛奶溫度維持在38～40 ℃，對泵奶時間在30～60 min的患兒用加溫器對牛奶進行加溫，保證泵入牛奶溫度。③喂養(yǎng)體位管理：參考相關文獻資料，在患兒病情允許的前提下，對患兒進行管飼喂養(yǎng)時采用抬高床頭30°左側臥位；若患兒因疾病原因限制翻身時則常規(guī)抬高床頭30°即可。喂養(yǎng)完成后常規(guī)予溫水將胃管內奶沖干凈，半個小時內盡量避免改變患兒臥位。

1.4 觀察指標及資料收集 ①患兒一般情況，包括年齡、性別、民族、病種等；②量性指標，包括胃液酸堿度、胃殘留量、嘔奶次數(shù)、體重、危重癥評分和營養(yǎng)風險評分?；純喝肟频?天完成一般情況、危重癥評分及營養(yǎng)風險評估，并于入PICU第1周后記錄患兒危重癥評分(醫(yī)生評估)和營養(yǎng)風險評分(營養(yǎng)師評估)。在患兒實施不同喂養(yǎng)策略前記錄患兒胃液酸堿度，記錄患兒胃管留置時長及喂養(yǎng)過程中喂養(yǎng)不耐受情況(胃殘留量過多或發(fā)生嘔奶次數(shù)≥2次計為發(fā)生喂養(yǎng)不耐受)。鼻飼喂養(yǎng)1周后測量患兒體重及臍周皮褶厚度。臍周皮褶厚度測量定位為右鎖骨中線平臍，測量工具使用皮下脂肪厚度計量器，精確度可達0.2 mm。

2 結果

2.1 4組患兒危重癥評分、營養(yǎng)風險評分、胃管喂養(yǎng)天數(shù)及鼻飼前胃液pH值比較(見表2)

表2 4組患兒危重癥評分、營養(yǎng)風險評分、胃管喂養(yǎng)天數(shù)及鼻飼前胃液pH值比較

2.2 4組患兒喂養(yǎng)效果比較 結果顯示：4組患兒鼻飼喂養(yǎng)1周后體重及皮褶厚度差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但在喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率上比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=138.52,P<0.05)。組間差異兩兩比較顯示，甲組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率要高于乙組(χ2=4.05,P<0.05)，而乙組、丙組和丁組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.52,P>0.05)。詳見表3。

表3 4組患兒喂養(yǎng)效果比較

3 討論

3.1 危重癥患兒鼻飼速度可影響喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，以每餐鼻飼泵入維持時間15 min效果最佳 喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)指在腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)過程中發(fā)生嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、胃殘留量多等癥狀，以及其他任何臨床原因引起的對腸內營養(yǎng)的不耐受,它是重癥病人早期EN過程中最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高[7]。ICU機械通氣病人發(fā)生FI的主要原因可歸納為治療方式(呼吸末正壓通氣導致胃腸缺血)、疾病所致胃腸功能障礙、治療藥物抑制胃腸蠕動或損傷胃黏膜三大因素[8]。喂養(yǎng)指南推薦關于喂養(yǎng)不耐受病人的主要措施有抬高床頭、增加促胃動力藥、改善喂養(yǎng)方式(如間斷喂養(yǎng))等方法[9]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)：危重癥患兒手工推注喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為17.78%(8/45)，明顯高于泵入時間維持15 min(2/45)、30 min(1/45)及60 min(1/45)組的患兒。這可能是由于胃屬于容量適應性空腔臟器，在注射器推注時，短期內胃容量急劇增加或受到?jīng)_擊時，胃容易痙攣性收縮，在此狀態(tài)下患兒易發(fā)生嘔吐。使用營養(yǎng)泵勻速緩慢地泵入營養(yǎng)液能使營養(yǎng)液與胃腸道充分接觸，延長消化吸收時間，確保營養(yǎng)物質有效地被功能減退的胃腸道黏膜吸收，更適合危重癥患兒的生理狀態(tài)。

新生兒營養(yǎng)支持指南指出在新生兒喂養(yǎng)中需注意“推注的速度”，并規(guī)定采用間歇輸注法時每次輸注時間應持續(xù)30 min至2 h[10]。本研究結果提示，鼻飼喂養(yǎng)泵入維持時間15 min患兒與30 min、60 min組的患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率是無差異的。也有研究提出單次快速輸注腸內營養(yǎng)液為100～500 mL，輸注時間為15～60 min，間隔時間3～6 h[11-12]，與本研究鼻飼喂養(yǎng)泵入維持時間大體一致，但本研究對泵入維持時間進一步進行比較，在確?；純何桂B(yǎng)安全的前提下驗證出最佳維持時間；在同等條件下喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率更低，本研究推薦在危重癥患兒鼻飼喂養(yǎng)中采用泵入時間維持15 min。然而應注意的是本研究所納入的患兒均為腸道功能恢復且喂養(yǎng)前后危重評分均>80分，故鼻飼泵入維持15 min這一結論并非適用于全部危重癥患兒。在患兒胃腸道功能存在、疾病允許的前提下，盡早啟動喂養(yǎng)方案，一般在患兒入住ICU 24 h內，但對極低體重早產(chǎn)兒可以延遲到48 h內[13-15]。當患兒營養(yǎng)需求不能完全通過腸內營養(yǎng)得到滿足時，建議補充腸外營養(yǎng)[16]。

3.2 危重患兒1周內鼻飼喂養(yǎng)維持時間對于其疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、胃液pH值、胃管留置總時間影響較小 兒科重癥監(jiān)護病房內營養(yǎng)不良的發(fā)生率高，由于疾病變化、液體量限制、喂養(yǎng)中斷等原因導致危重癥患兒營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化。危重癥患兒營養(yǎng)支持一直是醫(yī)護人員關注的重點。Briassoulis等[17]對重癥患兒的營養(yǎng)不良與腸道關系和早期營養(yǎng)支持的研究中發(fā)現(xiàn)危重癥患兒的營養(yǎng)不良發(fā)生率和死亡率較高，對患兒進行早期喂養(yǎng)干預可以改善患兒的預后。然而我國現(xiàn)PICU腸內營養(yǎng)及喂養(yǎng)實踐多中心調查結果并不樂觀，存在諸如臨床實踐缺乏多學科合作、喂養(yǎng)實施行為差異度大、營養(yǎng)師參與度低等情況[18-19]。

本研究對危重癥患兒干預1周后發(fā)現(xiàn)，不同鼻飼泵入維持時間的患兒危重癥評分、皮褶厚度、體重、鼻飼前胃液pH值差異無統(tǒng)計學意義。這可能與危重癥患兒機體處于高分解代謝狀態(tài)，易致營養(yǎng)不良[20]相關。重癥患兒營養(yǎng)應涉及評估、能量需求供給、蛋白質合理攝入量、腸內外營養(yǎng)的選擇以及免疫營養(yǎng)支持等方面[21]，在其他營養(yǎng)策略基礎上再輔助某種干預方案可能會取得積極的效果[22]。短期內提升危重癥患兒營養(yǎng)狀態(tài)挑戰(zhàn)巨大，應根據(jù)患兒病情變化和喂養(yǎng)耐受情況制訂針對性的營養(yǎng)支持計劃[23]。

危重癥患兒最早易出現(xiàn)胃腸道功能障礙，胃腸黏液反映胃腸道血液灌注與氧合狀態(tài)，危重患兒胃液pH值可以預測患兒預后。有研究結果表明，危重患兒出現(xiàn)胃腸道功能障礙，胃液pH值降低，且胃液pH值越低，病情越重，預后越差[24]。本研究患兒胃液pH值水平要高于陳春云等[24]所測得的胃液pH值水平，與本研究患兒危重程度要低于該研究水平結果相呼應。本研究還提示，不同鼻飼喂養(yǎng)泵入維持時間的患兒胃管留置時長存在差異。相關報道提出：現(xiàn)有喂養(yǎng)胃管留置拔除時機是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗進行判斷后開出拔除醫(yī)囑，護士遵醫(yī)囑執(zhí)行，缺乏拔除胃管評價標準[25]。本研究胃管拔除標準同上述方法判定，故鼻飼喂養(yǎng)泵入維持時間對胃管留置時長有影響的臨床意義精確度有待商榷。

4 小結

營養(yǎng)支持治療作為危重患兒整體治療的重要組成部分已得到廣泛的認同，但實施中往往面臨著種種困難與挑戰(zhàn)。本研究首次從鼻飼喂養(yǎng)泵入維持時間進行探索，發(fā)現(xiàn)危重癥患兒鼻飼喂養(yǎng)泵入維持時間15 min最佳，鼻飼泵入維持時間喂養(yǎng)方式的改變并不能改變患兒疾病危重水平、營養(yǎng)狀態(tài)。由于本研究的研究對象僅從一個研究中心抽取，且觀察時限較短，故結果雖有一定的科學依據(jù)，但代表性不強。隨后研究應針對不同重癥水平患兒開展分階段、多中心、大樣本量研究，以期為臨床實踐提供更加科學的實踐依據(jù)。

(本文承蒙江西省兒童醫(yī)院PICU副主任醫(yī)師饒小平、主治醫(yī)師陳凱及營養(yǎng)科張燕群老師給予本研究的指導和幫助，謹此表示感謝。)