汪麗平，魯 琦，張海玲，秦道建，周浩泉

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，近些年來極低/超低出生體重兒及危重癥新生兒救治成活率越來越高，因其生后早期胃腸道攝入少，中心靜脈置管很重要[1]。臍靜脈插管術(shù)(umbilical vein cauterization,UVC)在新生兒早期的靜脈營養(yǎng)支持中是一種簡(jiǎn)便且有效的方法[2]。美國靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)《輸液護(hù)理操作指南(2016版)》實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[3]推薦導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈接近與右心房連接處，異常位置的導(dǎo)管常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-7]，而臨床上并不能保證每次都能將臍血管導(dǎo)管順利送入下腔靜脈，研究表明臍靜脈插管成功率為66.8%～77.0%[8-10]。我院自2014年開始開展了臍靜脈插管技術(shù)，應(yīng)用過程中通過調(diào)整患兒體位發(fā)現(xiàn)右側(cè)體位能順利將臍血管導(dǎo)管插入下腔靜脈，本研究探討右側(cè)體位置管與傳統(tǒng)體位置管方法在臍靜脈插管時(shí)的應(yīng)用效果，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2019年3月在某三級(jí)甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)臍靜脈插管術(shù)治療的低出生體重早產(chǎn)兒110例為研究對(duì)象，依據(jù)入院先后順序標(biāo)號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各55例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組低出生體重早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒家屬同意，簽署臍靜脈插管同意書；出生體重≤1 500 g的早產(chǎn)兒或病情危重需要特殊藥物治療的低出生體重早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有臍膨出、臍部感染、腹膜炎、腹裂及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病。

1.3 插管方法 斷臍時(shí)保留臍帶殘端3～5 cm，入住NICU后在24 h內(nèi)行臍靜脈插管術(shù)，選用法國進(jìn)口專用一次性3.5 F臍血管導(dǎo)管。

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)方法將患兒置于仰臥位下插管。①計(jì)算導(dǎo)管插入深度：插入深度(cm)=臍帶殘端(cm)+[體重(kg)×3+9]/2。②將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺(tái)上，取仰臥位，固定四肢，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，具體步驟參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[11]。③消毒臍帶及周圍皮膚，穿無菌衣，戴無菌手套，鋪無菌巾及洞巾，暴露患兒臍部區(qū)域，臍帶根部系上一根無菌棉線，用無菌剪刀剪除臍帶的多余部分，保留臍帶殘端1.0～1.5 cm。用止血鉗夾住臍帶切面邊緣，將充滿肝素鈉生理鹽水的臍血管導(dǎo)管插入，并確定需要插入導(dǎo)管的長(zhǎng)度。④在臍帶根部做荷包縫合，輕輕系緊，繞導(dǎo)管2圈或3圈并系緊打結(jié)，膠布搭橋固定。⑤X線片或B超證實(shí)導(dǎo)管尖端位置。

1.3.2 試驗(yàn)組 將患兒維持于右側(cè)體位下插管。將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺(tái)上，取右側(cè)體位(身體翻轉(zhuǎn)90°)，固定四肢，助手協(xié)助維持體位，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度；導(dǎo)管插入深度、體表消毒方法及導(dǎo)管固定方法均與對(duì)照組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組低出生體重早產(chǎn)兒的一次性插管成功率、插管成功率及嘗試次數(shù)，插管成功率=導(dǎo)管尖端位置在下腔靜脈(包括右心房?jī)?nèi))的例數(shù)/插管總例數(shù)×100%；一次性插管成功率=一次性插管成功例數(shù)/插管總例數(shù)×100%。記錄兩組低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一次性插管成功率、插管成功率、嘗試次數(shù)及是否異位至門靜脈情況比較(見表2)

表2 兩組患兒一次性插管成功率、插管成功率、嘗試次數(shù)及異位至門靜脈的情況比較

2.2 兩組低出生體重早產(chǎn)兒UVC置管相關(guān)并發(fā)癥情況 對(duì)照組治療期間有3例患兒自動(dòng)出院，出現(xiàn)腹脹5例，可疑下肢靜脈血栓2例及臍血管導(dǎo)管堵塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%；試驗(yàn)組治療期間有6例患兒自動(dòng)出院，出現(xiàn)腹脹2例，臍部滲血1例，置管后意外脫管2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%。兩組低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.467,P>0.05)。

3 討論

臍靜脈插管術(shù)是利用新生兒臍靜脈及靜脈導(dǎo)管尚未關(guān)閉，將臍血管導(dǎo)管插入臍靜脈，經(jīng)靜脈導(dǎo)管置入下腔靜脈的一種中心靜脈導(dǎo)管術(shù)[12]。在臍靜脈插管時(shí)導(dǎo)管先后經(jīng)過臍部、臍靜脈、左側(cè)門靜脈、靜脈導(dǎo)管、左側(cè)或中間肝靜脈、下腔靜脈，最后到達(dá)右心房。右側(cè)體位插管成功率高，考慮臍帶結(jié)扎后臍靜脈及靜脈導(dǎo)管血流中斷，暫時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)，剪斷臍帶殘端后臍靜脈和靜脈導(dǎo)管重新開放，仰臥位時(shí)靜脈導(dǎo)管受壓，而右側(cè)體位時(shí)肝臟相對(duì)固定，靜脈導(dǎo)管受壓減少，下腔靜脈的回流更加豐富，靜脈導(dǎo)管重新充盈及靜脈導(dǎo)管與下腔靜脈的裂孔更加開放，所以臍血管導(dǎo)管通過門靜脈左支囊部到達(dá)靜脈導(dǎo)管更加順暢，靜脈導(dǎo)管與下腔靜脈的裂孔開放后臍血管導(dǎo)管能夠更加順利通過而到達(dá)下腔靜脈。本研究中，右側(cè)體位下臍靜脈插管成功率可高達(dá)89.1%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)右側(cè)體位下臍靜脈插管可明顯提高一次性插管成功率，本研究中試驗(yàn)組55例臍靜脈插管患兒中一次性插管成功率達(dá)到72.7%，明顯高于對(duì)照組的49.1%(P<0.05)。國外有研究報(bào)道，右側(cè)體位能降低臍血管導(dǎo)管插入異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率[13]，本研究中對(duì)照組患兒臍血管導(dǎo)管插入異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率為29.1%，試驗(yàn)組患兒臍血管導(dǎo)管插入異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率為10.9%，對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05)。研究報(bào)道，臍靜脈插管的常見并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、腹脹、臍出血、肝壞死、壞死性小腸結(jié)腸炎等[14-15]。本研究中對(duì)照組患兒腹脹5例，可疑下肢靜脈血栓2例，臍血管導(dǎo)管堵塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%；試驗(yàn)組患兒腹脹2例，臍部滲血1例，置管后意外脫管2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，兩組低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)。

4 小結(jié)

右側(cè)體位下的臍靜脈插管術(shù)可以明顯提高插管成功率、一次性插管成功率、降低臍血管導(dǎo)管異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率，且操作方法易于實(shí)施，具有臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)在臨床超聲引導(dǎo)下行臍靜脈插管術(shù)[16-18]、腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下行經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈置管(PICC)置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用也逐漸增多[19-21]，但是針對(duì)臍靜脈插管術(shù)體位的研究國內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道較少。本研究通過將患兒置于右側(cè)體位下進(jìn)行臍靜脈插管術(shù)取得了較為滿意的效果，但是不足之處在于所收集的樣本量較少，查閱文獻(xiàn)所獲得的循證依據(jù)也較少，后期將繼續(xù)開展此研究，并制訂更為規(guī)范、系統(tǒng)的操作規(guī)程。