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        右側(cè)體位在低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈插管術(shù)中的臨床應(yīng)用

        2021-02-25 06:26:00汪麗平張海玲秦道建周浩泉
        全科護(hù)理 2021年5期
        關(guān)鍵詞:臍帶早產(chǎn)兒體位

        汪麗平,魯 琦,張海玲,秦道建,周浩泉

        隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高,近些年來極低/超低出生體重兒及危重癥新生兒救治成活率越來越高,因其生后早期胃腸道攝入少,中心靜脈置管很重要[1]。臍靜脈插管術(shù)(umbilical vein cauterization,UVC)在新生兒早期的靜脈營養(yǎng)支持中是一種簡(jiǎn)便且有效的方法[2]。美國靜脈輸液協(xié)會(huì)(INS)《輸液護(hù)理操作指南(2016版)》實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[3]推薦導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈接近與右心房連接處,異常位置的導(dǎo)管常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-7],而臨床上并不能保證每次都能將臍血管導(dǎo)管順利送入下腔靜脈,研究表明臍靜脈插管成功率為66.8%~77.0%[8-10]。我院自2014年開始開展了臍靜脈插管技術(shù),應(yīng)用過程中通過調(diào)整患兒體位發(fā)現(xiàn)右側(cè)體位能順利將臍血管導(dǎo)管插入下腔靜脈,本研究探討右側(cè)體位置管與傳統(tǒng)體位置管方法在臍靜脈插管時(shí)的應(yīng)用效果,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2019年3月在某三級(jí)甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)臍靜脈插管術(shù)治療的低出生體重早產(chǎn)兒110例為研究對(duì)象,依據(jù)入院先后順序標(biāo)號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各55例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 兩組低出生體重早產(chǎn)兒一般資料比較

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):患兒家屬同意,簽署臍靜脈插管同意書;出生體重≤1 500 g的早產(chǎn)兒或病情危重需要特殊藥物治療的低出生體重早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn):患有臍膨出、臍部感染、腹膜炎、腹裂及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病。

        1.3 插管方法 斷臍時(shí)保留臍帶殘端3~5 cm,入住NICU后在24 h內(nèi)行臍靜脈插管術(shù),選用法國進(jìn)口專用一次性3.5 F臍血管導(dǎo)管。

        1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)方法將患兒置于仰臥位下插管。①計(jì)算導(dǎo)管插入深度:插入深度(cm)=臍帶殘端(cm)+[體重(kg)×3+9]/2。②將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺(tái)上,取仰臥位,固定四肢,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度,具體步驟參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[11]。③消毒臍帶及周圍皮膚,穿無菌衣,戴無菌手套,鋪無菌巾及洞巾,暴露患兒臍部區(qū)域,臍帶根部系上一根無菌棉線,用無菌剪刀剪除臍帶的多余部分,保留臍帶殘端1.0~1.5 cm。用止血鉗夾住臍帶切面邊緣,將充滿肝素鈉生理鹽水的臍血管導(dǎo)管插入,并確定需要插入導(dǎo)管的長(zhǎng)度。④在臍帶根部做荷包縫合,輕輕系緊,繞導(dǎo)管2圈或3圈并系緊打結(jié),膠布搭橋固定。⑤X線片或B超證實(shí)導(dǎo)管尖端位置。

        1.3.2 試驗(yàn)組 將患兒維持于右側(cè)體位下插管。將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺(tái)上,取右側(cè)體位(身體翻轉(zhuǎn)90°),固定四肢,助手協(xié)助維持體位,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度;導(dǎo)管插入深度、體表消毒方法及導(dǎo)管固定方法均與對(duì)照組相同。

        1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組低出生體重早產(chǎn)兒的一次性插管成功率、插管成功率及嘗試次數(shù),插管成功率=導(dǎo)管尖端位置在下腔靜脈(包括右心房?jī)?nèi))的例數(shù)/插管總例數(shù)×100%;一次性插管成功率=一次性插管成功例數(shù)/插管總例數(shù)×100%。記錄兩組低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥情況。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患兒一次性插管成功率、插管成功率、嘗試次數(shù)及是否異位至門靜脈情況比較(見表2)

        表2 兩組患兒一次性插管成功率、插管成功率、嘗試次數(shù)及異位至門靜脈的情況比較

        2.2 兩組低出生體重早產(chǎn)兒UVC置管相關(guān)并發(fā)癥情況 對(duì)照組治療期間有3例患兒自動(dòng)出院,出現(xiàn)腹脹5例,可疑下肢靜脈血栓2例及臍血管導(dǎo)管堵塞1例,并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%;試驗(yàn)組治療期間有6例患兒自動(dòng)出院,出現(xiàn)腹脹2例,臍部滲血1例,置管后意外脫管2例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%。兩組低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.467,P>0.05)。

        3 討論

        臍靜脈插管術(shù)是利用新生兒臍靜脈及靜脈導(dǎo)管尚未關(guān)閉,將臍血管導(dǎo)管插入臍靜脈,經(jīng)靜脈導(dǎo)管置入下腔靜脈的一種中心靜脈導(dǎo)管術(shù)[12]。在臍靜脈插管時(shí)導(dǎo)管先后經(jīng)過臍部、臍靜脈、左側(cè)門靜脈、靜脈導(dǎo)管、左側(cè)或中間肝靜脈、下腔靜脈,最后到達(dá)右心房。右側(cè)體位插管成功率高,考慮臍帶結(jié)扎后臍靜脈及靜脈導(dǎo)管血流中斷,暫時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài),剪斷臍帶殘端后臍靜脈和靜脈導(dǎo)管重新開放,仰臥位時(shí)靜脈導(dǎo)管受壓,而右側(cè)體位時(shí)肝臟相對(duì)固定,靜脈導(dǎo)管受壓減少,下腔靜脈的回流更加豐富,靜脈導(dǎo)管重新充盈及靜脈導(dǎo)管與下腔靜脈的裂孔更加開放,所以臍血管導(dǎo)管通過門靜脈左支囊部到達(dá)靜脈導(dǎo)管更加順暢,靜脈導(dǎo)管與下腔靜脈的裂孔開放后臍血管導(dǎo)管能夠更加順利通過而到達(dá)下腔靜脈。本研究中,右側(cè)體位下臍靜脈插管成功率可高達(dá)89.1%,明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)右側(cè)體位下臍靜脈插管可明顯提高一次性插管成功率,本研究中試驗(yàn)組55例臍靜脈插管患兒中一次性插管成功率達(dá)到72.7%,明顯高于對(duì)照組的49.1%(P<0.05)。國外有研究報(bào)道,右側(cè)體位能降低臍血管導(dǎo)管插入異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率[13],本研究中對(duì)照組患兒臍血管導(dǎo)管插入異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率為29.1%,試驗(yàn)組患兒臍血管導(dǎo)管插入異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率為10.9%,對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05)。研究報(bào)道,臍靜脈插管的常見并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、腹脹、臍出血、肝壞死、壞死性小腸結(jié)腸炎等[14-15]。本研究中對(duì)照組患兒腹脹5例,可疑下肢靜脈血栓2例,臍血管導(dǎo)管堵塞1例,并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%;試驗(yàn)組患兒腹脹2例,臍部滲血1例,置管后意外脫管2例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%,兩組低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)。

        4 小結(jié)

        右側(cè)體位下的臍靜脈插管術(shù)可以明顯提高插管成功率、一次性插管成功率、降低臍血管導(dǎo)管異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率,且操作方法易于實(shí)施,具有臨床應(yīng)用價(jià)值?,F(xiàn)在臨床超聲引導(dǎo)下行臍靜脈插管術(shù)[16-18]、腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下行經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈置管(PICC)置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用也逐漸增多[19-21],但是針對(duì)臍靜脈插管術(shù)體位的研究國內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道較少。本研究通過將患兒置于右側(cè)體位下進(jìn)行臍靜脈插管術(shù)取得了較為滿意的效果,但是不足之處在于所收集的樣本量較少,查閱文獻(xiàn)所獲得的循證依據(jù)也較少,后期將繼續(xù)開展此研究,并制訂更為規(guī)范、系統(tǒng)的操作規(guī)程。

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