汪麗平，魯 琦，張海玲，秦道建，周浩泉

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的提高，近些年來極低/超低出生體重兒及危重癥新生兒救治成活率越來越高，因其生后早期胃腸道攝入少，中心靜脈置管很重要[1]。臍靜脈插管術(shù)(umbilical vein cauterization,UVC)在新生兒早期的靜脈營養(yǎng)支持中是一種簡便且有效的方法[2]。美國靜脈輸液協(xié)會(INS)《輸液護理操作指南(2016版)》實踐標準[3]推薦導管尖端位于下腔靜脈接近與右心房連接處，異常位置的導管常導致嚴重的并發(fā)癥[4-7]，而臨床上并不能保證每次都能將臍血管導管順利送入下腔靜脈，研究表明臍靜脈插管成功率為66.8%～77.0%[8-10]。我院自2014年開始開展了臍靜脈插管技術(shù)，應用過程中通過調(diào)整患兒體位發(fā)現(xiàn)右側(cè)體位能順利將臍血管導管插入下腔靜脈，本研究探討右側(cè)體位置管與傳統(tǒng)體位置管方法在臍靜脈插管時的應用效果，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2019年3月在某三級甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)臍靜脈插管術(shù)治療的低出生體重早產(chǎn)兒110例為研究對象，依據(jù)入院先后順序標號，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各55例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組低出生體重早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：患兒家屬同意，簽署臍靜脈插管同意書；出生體重≤1 500 g的早產(chǎn)兒或病情危重需要特殊藥物治療的低出生體重早產(chǎn)兒。排除標準：患有臍膨出、臍部感染、腹膜炎、腹裂及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病。

1.3 插管方法 斷臍時保留臍帶殘端3～5 cm，入住NICU后在24 h內(nèi)行臍靜脈插管術(shù)，選用法國進口專用一次性3.5 F臍血管導管。

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)方法將患兒置于仰臥位下插管。①計算導管插入深度：插入深度(cm)=臍帶殘端(cm)+[體重(kg)×3+9]/2。②將患兒置于遠紅外輻射保暖臺上，取仰臥位，固定四肢，監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，具體步驟參照第4版《實用新生兒學》[11]。③消毒臍帶及周圍皮膚，穿無菌衣，戴無菌手套，鋪無菌巾及洞巾，暴露患兒臍部區(qū)域，臍帶根部系上一根無菌棉線，用無菌剪刀剪除臍帶的多余部分，保留臍帶殘端1.0～1.5 cm。用止血鉗夾住臍帶切面邊緣，將充滿肝素鈉生理鹽水的臍血管導管插入，并確定需要插入導管的長度。④在臍帶根部做荷包縫合，輕輕系緊，繞導管2圈或3圈并系緊打結(jié)，膠布搭橋固定。⑤X線片或B超證實導管尖端位置。

1.3.2 試驗組 將患兒維持于右側(cè)體位下插管。將患兒置于遠紅外輻射保暖臺上，取右側(cè)體位(身體翻轉(zhuǎn)90°)，固定四肢，助手協(xié)助維持體位，監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度；導管插入深度、體表消毒方法及導管固定方法均與對照組相同。

1.4 觀察指標 比較兩組低出生體重早產(chǎn)兒的一次性插管成功率、插管成功率及嘗試次數(shù)，插管成功率=導管尖端位置在下腔靜脈(包括右心房內(nèi))的例數(shù)/插管總例數(shù)×100%；一次性插管成功率=一次性插管成功例數(shù)/插管總例數(shù)×100%。記錄兩組低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一次性插管成功率、插管成功率、嘗試次數(shù)及是否異位至門靜脈情況比較(見表2)

表2 兩組患兒一次性插管成功率、插管成功率、嘗試次數(shù)及異位至門靜脈的情況比較

2.2 兩組低出生體重早產(chǎn)兒UVC置管相關(guān)并發(fā)癥情況 對照組治療期間有3例患兒自動出院，出現(xiàn)腹脹5例，可疑下肢靜脈血栓2例及臍血管導管堵塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%；試驗組治療期間有6例患兒自動出院，出現(xiàn)腹脹2例，臍部滲血1例，置管后意外脫管2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%。兩組低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.467,P>0.05)。

3 討論

臍靜脈插管術(shù)是利用新生兒臍靜脈及靜脈導管尚未關(guān)閉，將臍血管導管插入臍靜脈，經(jīng)靜脈導管置入下腔靜脈的一種中心靜脈導管術(shù)[12]。在臍靜脈插管時導管先后經(jīng)過臍部、臍靜脈、左側(cè)門靜脈、靜脈導管、左側(cè)或中間肝靜脈、下腔靜脈，最后到達右心房。右側(cè)體位插管成功率高，考慮臍帶結(jié)扎后臍靜脈及靜脈導管血流中斷，暫時處于關(guān)閉狀態(tài)，剪斷臍帶殘端后臍靜脈和靜脈導管重新開放，仰臥位時靜脈導管受壓，而右側(cè)體位時肝臟相對固定，靜脈導管受壓減少，下腔靜脈的回流更加豐富，靜脈導管重新充盈及靜脈導管與下腔靜脈的裂孔更加開放，所以臍血管導管通過門靜脈左支囊部到達靜脈導管更加順暢，靜脈導管與下腔靜脈的裂孔開放后臍血管導管能夠更加順利通過而到達下腔靜脈。本研究中，右側(cè)體位下臍靜脈插管成功率可高達89.1%，明顯高于對照組(P<0.05)。同時右側(cè)體位下臍靜脈插管可明顯提高一次性插管成功率，本研究中試驗組55例臍靜脈插管患兒中一次性插管成功率達到72.7%，明顯高于對照組的49.1%(P<0.05)。國外有研究報道，右側(cè)體位能降低臍血管導管插入異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率[13]，本研究中對照組患兒臍血管導管插入異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率為29.1%，試驗組患兒臍血管導管插入異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率為10.9%，對照組明顯高于試驗組(P<0.05)。研究報道，臍靜脈插管的常見并發(fā)癥包括導管相關(guān)性血流感染、空氣栓塞、導管移位、腹脹、臍出血、肝壞死、壞死性小腸結(jié)腸炎等[14-15]。本研究中對照組患兒腹脹5例，可疑下肢靜脈血栓2例，臍血管導管堵塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%；試驗組患兒腹脹2例，臍部滲血1例，置管后意外脫管2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，兩組低出生體重早產(chǎn)兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究觀察時間較短有關(guān)。

4 小結(jié)

右側(cè)體位下的臍靜脈插管術(shù)可以明顯提高插管成功率、一次性插管成功率、降低臍血管導管異位至門靜脈循環(huán)的發(fā)生率，且操作方法易于實施，具有臨床應用價值?，F(xiàn)在臨床超聲引導下行臍靜脈插管術(shù)[16-18]、腔內(nèi)心電圖引導下行經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈置管(PICC)置管術(shù)在新生兒中的應用也逐漸增多[19-21]，但是針對臍靜脈插管術(shù)體位的研究國內(nèi)外文獻中報道較少。本研究通過將患兒置于右側(cè)體位下進行臍靜脈插管術(shù)取得了較為滿意的效果，但是不足之處在于所收集的樣本量較少，查閱文獻所獲得的循證依據(jù)也較少，后期將繼續(xù)開展此研究，并制訂更為規(guī)范、系統(tǒng)的操作規(guī)程。