戚鴻飛 焦寧 李明 任程 劉德印 薛漢中 馬騰 張堃 李忠 周大偉

作者單位：710054陜西，西安交通大學附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

臨床資料

患者，男，61歲，35年前因右股骨干骨折在外院手術(shù)治療，術(shù)后于當?shù)蒯t(yī)院復查提示股骨骨折畸形愈合，內(nèi)固定存留，患者長期跛行。入院前 16天患者在路邊走路時滑倒摔傷，當即感右大腿疼痛，被急送往當?shù)乜h醫(yī)院行X線檢查提示：右股骨干骨質(zhì)續(xù)性中斷，右股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后。后收住我科就診，行右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，甲狀腺功能檢查結(jié)果提示甲狀腺功能亢進；甲狀腺彩超提示：甲狀腺回聲欠均勻，其內(nèi)可見小片狀低回聲 (考慮橋本甲狀腺炎)。?？撇轶w：平車推入病房，右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引在位，右大腿腫脹明顯，局部皮膚無破損，可見皮下瘀青，未見張力性水泡，右大腿中、遠段壓痛明顯，局部可觸及骨擦感及異?；顒?，右髖、膝關(guān)節(jié)因疼痛拒動，右下肢縱向叩擊痛陽性，右踝關(guān)節(jié)及各足趾活動可，右下肢皮膚感覺未見明顯異常，末梢血運良好。

入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，繼續(xù)右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，甲巰咪唑抗甲狀腺功能亢進，預防下肢深靜脈血栓?；颊哂趥?19天在全身麻醉下行“右股骨干骨折原內(nèi)固定取出、截骨矯形、取髂骨植骨、切開復位內(nèi)固定術(shù)”。麻醉滿意后，患者取仰臥位，消毒鋪單。取右大腿前外側(cè)原手術(shù)切口逐層切開軟組織，沿股直肌及股外側(cè)肌間隙進入，剝離顯露骨折斷端，見右股骨中下段骨質(zhì)膨大，部分骨質(zhì)白如象牙，周圍組織廣泛瘢痕化，骨折斷端可見部分骨痂形成，未見明顯感染跡象，內(nèi)固定存留。依次取出 6枚螺釘及一塊接骨板。在透視確定后電刀勾勒出截骨的近端(遠端為骨折端)，2枚克氏針固定于畸形部位的近端。用4.5 mm鉆孔縱向過截骨區(qū)皮質(zhì)，骨刀外側(cè)截骨；截骨近端使用骨鋸橫行截骨，最后使用窄骨刀對內(nèi)側(cè)截骨。將切開的肌膜及闊筋膜縫合，使得之后的擴髓能夠在一個密閉的空間內(nèi)施行。再于左髂部取長約 8 cm皮膚切口，顯露左髂前上棘，于髂板上取 15 cm×1.5 cm×3 cm的半層髂板備用，清洗后逐層縫合關(guān)閉傷口。再取右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)縱形切口，長約 8 cm，逐層暴露膝關(guān)節(jié)囊，向外側(cè)牽開髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)，顯露股骨關(guān)節(jié)面。選取股骨髁間窩處開口，逐步于透視下置入髓內(nèi)釘導針，從解剖軸的中點置入導針。用“金手指 (復位棒)”復位，C型臂透視下閉合復位骨折，因患者骨質(zhì)疏松，髓腔較寬，術(shù)中采用“阻擋針”技術(shù)使導針處于髓腔中央，擴髓至截骨遠端為止，使得近端的骨髓全部沉積在截骨區(qū)，之后推過截骨區(qū)至截骨近端，再繼續(xù)擴髓至骨干近端，逐級擴髓，擴髓滿意后插入大博 11 mm×360 mm股骨逆行髓內(nèi)釘至小粗隆近端，再于股骨遠、近端分別作皮膚切口，遠端打入 2枚交鎖釘，近端打入 2枚交鎖釘固定。C型臂電視透視下見骨折復位滿意，內(nèi)固定位置良好，安裝髓內(nèi)釘尾帽。之后，將鑿下的髂骨修整后呈小條狀，植于骨折斷端?？p合肌膜及闊筋膜。生理鹽水反復沖洗傷口，清點器械紗布無誤，嚴密止血后，逐層縫合關(guān)閉傷口，不放置引流管，無菌敷料加壓包扎。術(shù)后患者定期門診復查，術(shù)后 3個月可見明顯骨痂形成，術(shù)后 10個月骨折完全愈合 (圖 1)。

圖1 患者，男，61歲，左股骨干骨折術(shù)后畸形愈合再骨折 a：術(shù)前正位X線片；b：雙下肢術(shù)前正位 X線片；c～d：術(shù)中情況；e：術(shù)后 2天正側(cè)位X線片；f：術(shù)后 3個月側(cè)位 X線片；g：患者術(shù)后 5個月正側(cè)位 X線片；h：雙下肢正位 X線片；i：術(shù)后 10個月正側(cè)位 X線片；j：雙下肢正位 X線片；k～m：術(shù)后 10個月患肢功能照Fig.1 Male,61 years old,re-fracture after left femoral shaft fracture malunion a:Preoperative AP X-ray view; b:Preoperative AP X-ray views of both lower limbs;c -d:Intraoperative views; e:AP and lateral X-ray views 2 days after operation;f:Lateral X-ray view 3 months after operation; g:AP and lateral X-ray views 5 months after operation; h:AP X-ray view of both lower limbs; i:AP and lateral X-ray view 10 months after operation; j:AP X-ray view of both lower limbs; k -m:Lower limb functions 10 months after operation

討論

該病例是 1例股骨干骨折術(shù)后畸形愈合再骨折的患者?；纬潭戎亍⒊掷m(xù)時間長，在臨床上相對少見。鑒于本例合并甲狀腺功能亢進癥，常規(guī)進行了抗甲亢治療，在整個治療過程中未對骨折愈合造成大的影響。由于股骨干骨折的畸形愈合通常存在短縮、旋轉(zhuǎn)、成角和平移畸形[1]，所以對于股骨干骨折畸形愈合再骨折患者的治療存在一定的困難。首先，畸形愈合導致患肢的力線、長度發(fā)生改變，手術(shù)需要盡可能的糾正這些問題；其次，通過截骨矯形后選擇何種固定方式固定也是一個需要思考的問題。發(fā)表在 JBJS上的一篇文獻[2]展示了一種新型截骨方法 ——翻蓋截骨術(shù)，用于復雜的骨干畸形矯形治療并取得較好的療效，國內(nèi)外文獻關(guān)于翻蓋截骨術(shù)的報道較少[3]，尤其是國內(nèi)罕見報道。

翻蓋截骨術(shù)是在骨干最主要的畸形區(qū)域進行截骨，將畸形部分與骨干近遠端截斷，然后將其從中間縱向截為兩半，因形狀如同蚌殼故又稱“蚌殼狀截骨”，后插入髓內(nèi)釘，以髓內(nèi)釘作為解剖軸恢復近端和遠端力線，最后將劈開的骨向髓內(nèi)釘方向靠攏。傳統(tǒng)的截骨方法都遵循 Paley提出的截骨三原則[4]，須制訂詳細的術(shù)前計劃、術(shù)中對截骨角度進行精確的把握；對于復雜的骨干畸形治療更加復雜。而翻蓋截骨術(shù)的操作更加簡單[2]，對截骨精確度的要求較低，縮短術(shù)前準備的時間，簡化術(shù)前計劃。在內(nèi)固定的選擇方面，Matsubara等[5]和 Kü?ükkaya等[6]曾分別報告 Tylor環(huán)形外固定架和 Ilizarov外固定架治療下肢畸形，雖然取得一定的療效但帶架時間過長，存在針道感染和去除外固定架后再骨折的風險；Eralp等[7]通過改進采用外固定架輔助髓內(nèi)釘技術(shù) (fixator assist nailing，F(xiàn)AN) 治療下肢畸形的患者，減少帶架的時間、避免關(guān)節(jié)活動受限等問題，但依然存在操作較為復雜不利于大范圍的開展等問題。而翻蓋截骨術(shù)選用髓內(nèi)釘進行固定，避免長期佩戴外固定架所導致的針道感染、關(guān)節(jié)活動受限等問題，而且與鋼板螺釘固定相比對于截骨的精確度要求較低[2]，減少手術(shù)的時間；術(shù)后可以早期下地也有益于患者的康復；通過髓內(nèi)釘擴髓技術(shù)的應(yīng)用可以在骨折端產(chǎn)生自動植骨的效果，避免自體骨的需要[8]。雖然翻蓋截骨術(shù)對于復雜的骨干畸形治療有較好的療效，但對于截骨區(qū)無合適的軟組織覆蓋、干骺端畸形愈合、股骨側(cè)短縮 ＞ 5 cm、脛骨側(cè) ＞3 cm、骨髓炎等患者并不適用。

筆者認為翻蓋截骨術(shù)對骨干部畸形的治療有一定的優(yōu)勢，尤其是對于復雜畸形的患者，術(shù)前可以簡化術(shù)前計劃、術(shù)中可以縮短手術(shù)時間、術(shù)后患者可以早期下地，翻蓋截骨術(shù)的原理就是人為制造一個骨干的粉碎性骨折，然后通過閉合復位內(nèi)固定來進行治療。雖然該患者翻蓋截骨術(shù)取得了較好的療效，但熟練掌握該技術(shù)還需進一步的實踐。