李傲穹 冀全博 王巖

作者單位：100853北京，解放軍總醫(yī)院骨科

腰椎管狹窄癥 (lumbar spinal stenosis，LSS) 是指由各種原因引起的骨質增生或纖維組織增生肥厚，導致椎管或神經根管的矢狀徑較正常者狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經根或馬尾神經而引起的一系列臨床癥狀[1]。雖然椎管狹窄可能是先天存在的，但更加常見的原因是腰椎的退行性改變，因此在老年人中發(fā)病率較高[2]。近年來，隨著我國人口老齡化逐漸加重，LSS的發(fā)病率呈升高的趨勢，對中老年人的生活質量產生了嚴重影響，而目前尚無明確證據表明有效果較理想的保守治療方案，手術治療仍為治療該疾病的主要措施。筆者整理了近年來應用較多以及最新出現(xiàn)的手術治療方法并對其展開討論。

一、椎管減壓術

1.傳統(tǒng)開放式椎板切除：減壓是治療 LSS的基本原則和有效方法。傳統(tǒng)開放式椎板切除是對 LSS進行減壓的經典手術方式，包括全椎板切除術、有限椎板切除減壓 (椎板開窗減壓)。后路椎板全切除減壓是治療腰椎管狹窄的傳統(tǒng)術式，然而近年來有觀點認為該術式創(chuàng)傷較大，術中出血較多，并且術后可能有出現(xiàn)椎旁肌無力或萎縮、腰椎不穩(wěn)、硬膜周圍血腫等并發(fā)癥的風險[3]。盧淵銘[4]和陳王震等[5]的研究表明有限椎板減壓與全椎板切除減壓用于治療 LSS均可獲得明顯手術效果，但有限椎板減壓術創(chuàng)傷更小，手術時間更短、術中出血也較少。脊柱微創(chuàng)手術已逐漸成為脊柱外科的主流觀念，椎板開窗減壓雖是一項比較傳統(tǒng)的技術，但因其療效確切、手術創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥風險較低等諸多優(yōu)勢，在未來仍然可以作為治療LSS的一種簡單有效的手段，尤其適合一些條件有限的醫(yī)院開展。

2.微創(chuàng)入路減壓：近幾年來，微創(chuàng)入路進行減壓逐漸興起，主要包括以下幾種術式：微創(chuàng)椎板間減壓(minimally invasive interlaminar decompression，MILD)、單側椎板切除雙側減壓術 (unilateral laminectomy for bilateral decompression，ULBD)。MILD術式取棘突水平的正中切口，沿著中線縱行切開棘上韌帶，并與椎旁肌一起向旁側拉開。使用高速鉆切除頭側和尾側裸露的棘突，保持骨膜完整，分別與黃韌帶相連，然后以標準方式減壓。

ULBD術式在中線外側去單側切口然后放置一個微創(chuàng)牽開器系統(tǒng)以創(chuàng)建手術通道，并暴露椎板或棘突間隙。然后進行單側椎板切除術，通過修剪椎板和內側面解決小關節(jié)肥大；并通過此入路對對側進行減壓。最近有一項研究表明，對于單節(jié)段減壓，MILD與 ULBD兩種手術方式的效果并無顯著差異，而對于多節(jié)段減壓，在術后的日本骨科協(xié)會 (Japanese orthopaedic association，JOA) 評分和疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 方面 ULBD手術均具有優(yōu)勢[3]。另外有多項研究表明 ULBD與傳統(tǒng)的全椎板切除減壓相比手術時間明顯縮短，并且可以使脊柱的完整性和肌肉得到更好的保護，而在術后的疼痛和功能恢復以及并發(fā)癥的發(fā)生率方面兩者并無顯著的差異[6-8]?？梢钥吹?，ULBD手術是一項具有良好、明確效果的微創(chuàng)術式，相對于傳統(tǒng)的開放椎板減壓而言它可以避免后方結構的破壞，從而減少術后產生肌萎縮、脊柱不穩(wěn)以及硬膜周圍無效腔血腫形成等并發(fā)癥的風險，作為一種可能的開放椎板減壓的替代方案，具有非常大的吸引力。

MILD和 ULBD均可以和內鏡技術進行結合，進一步減小手術的創(chuàng)傷，筆者將在下文對其進行介紹。

3.內鏡下減壓：內鏡下減壓是采用脊柱內鏡以及相關的器械對狹窄的椎管進行減壓的一項微創(chuàng)減壓技術，是一項研究熱點，可根據內鏡性質進行分類：經皮內鏡 (全內鏡)、微內鏡和雙門內鏡。也可以根據以下方法進行分類：經椎間孔、椎板間、椎板前、椎板后和骶尾入路，其中治療 LSS最常用的是椎間孔入路和椎板間入路[9]。其中最具代表性，使用和報道最多的是經皮椎間孔鏡下減壓手術 (percutaneous transforaminal endoscopic decompression，PTED)，目前多應用于側隱窩狹窄或者椎間孔狹窄，但近年來也有應用于中央型狹窄的報道并取得了不錯的療效[10]。PTED手術是在基礎鎮(zhèn)靜和局部麻醉下，患者采取俯臥位。根據患者體型進針點選在中線側面 8～13 cm。最初的進針目標點是下位椎體上關節(jié)突的中部，進針滿意后給予 0.5% 利多卡因的局部麻醉，拔出內芯，置入導絲至椎間盤內，取出穿刺針，在進針點處用尖刀切開皮膚約8 mm。沿導絲插入 Ⅰ 級擴張導桿，保持其穩(wěn)定后，再依次逐級插入擴張導桿對軟組織進行擴張。采用直徑由小到大的環(huán)鋸逐級關節(jié)突成形，磨除增生的上關節(jié)突前外側部分。置入工作套筒，C型臂機確定位置良好后，置入椎間孔鏡。在鏡下清理增生肥厚或鈣化的黃韌帶，摘除突出的椎間盤組織，去除增生的小關節(jié)及其它骨性結構，以達到減壓的目的[11-12]。Zhang等[13]研究了 PTED治療 LSS合并骨質疏松的療效和安全性，將 PTED和常規(guī)的經椎間孔腰椎融合術進行了比較，結果表明 PTED組手術時間，出血量，住院時間，術后 12、24、48 h切口 VAS評分，術后6個月腰腿痛 VAS和腰椎 ODI均顯著低于對照組，術后6個月腰椎 JOA評分顯著高于對照組。PTED組總有效率明顯高于對照組 (P＜ 0.05)，不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。由此可見，對于合并骨質疏松的患者，PTED也是一個可行的選擇。事實上，在脊柱外科使用椎間孔鏡治療椎間盤突出已經是一種非常普遍的技術，然而使用 PTED治療 LSS的技術尚不夠普及，PTED具有諸多優(yōu)勢，對于有適當適應證的患者，經過脊柱外科醫(yī)生的合理判斷，可以嘗試開展。

使用椎板間入路的經皮內鏡減壓 (percutaneous endoscopic decompression，PED) 的手術指征是：(1) MRI和 CT掃描顯示中央或外側隱窩狹窄，無椎間孔狹窄；(2) 神經源性跛行伴腿部疼痛，伴或不伴運動功能減退。椎板間 PED則采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，進針點被稱作“V點”，位于上下椎板之間小關節(jié)的中下部。之后在小關節(jié)的內側緣開窗進行減壓[9,15]。Lee等[16]所做的包含了 5項研究、156例患者的 Meta分析，對術前、術后的ODI和 VAS進行了比較，結果顯示 PED術后患者的 ODIP和 VAS得到了顯著改善，表明椎板間入路內鏡減壓手術可以取得成功的臨床效果。

最近，Mikami等[17]報道了使用內鏡進行 MILD手術的技術。此種手術方法于傳統(tǒng)的 MILD相比具有多種優(yōu)勢：更好的保護小關節(jié)、最少地剝離椎旁肌肉和更容易的中線解剖定位。內鏡輔助 MILD手術最初的研究規(guī)模較小，對于手術技術、手術所需時間、術中出血、并發(fā)癥和潛在的不良后果仍存在較大的不確定性，仍需進一步研究。Yoshimoto等[18]跟蹤了 103個進行內鏡輔助 MILD手術的連續(xù)案例以解決這些問題，結果表明患者術后 JOA評分有顯著改善，但值得注意的是有 4.9% 的患者因小關節(jié)囊腫形成而進行了翻修手術。Ikuta等[19]報道了接受顯微內鏡減壓術的患者術后小關節(jié)囊腫形成率為 8.6%，然而，由于該技術最近的改進，真實的發(fā)生率尚不清楚。術后小關節(jié)囊腫形成是內鏡輔助減壓術潛在的主要術后并發(fā)癥，可能需要翻修手術。

Komp等[20]描述了一種利用內鏡實現(xiàn) ULBD的方法。在他們的前瞻性隨機對照研究中，使用 VAS、Oswestry功能障礙指數 (oswestry disability index，ODI) 等，將這種方法與雙側顯微椎板切開術進行了比較，并隨訪了 2年，兩組的臨床結果相似。然而，內鏡組的并發(fā)癥和翻修率明顯較低。作者認為，完全內鏡治療具有手術時間短、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、康復好等優(yōu)點。但是也要注意到，這項技術伴隨著更陡峭的學習曲線，以及在發(fā)生不可預見的并發(fā)癥的情況下入路的延展性比較有限。McGrath等[21]對內鏡下 ULBD與 MIS (minimally invasive surgery) 進行了比較，結論是內鏡手術的時間較長，住院時間較短，術后的下肢 VAS評分和背痛殘疾指數評分 (back pain disability index score) 均低于 MIS組，并且二次手術的風險更低。Huang等[22]對 106例進行了內鏡下 ULBD手術的 LSS患者進行了 2年的隨訪，其中 1例出現(xiàn)腦脊液漏，1例因減壓不全而進行了翻修手術，2例出現(xiàn)切口不愈合，除此之外其它病例均取得了良好的效果。提示內鏡下 ULBD是一種安全有效的手術方法，并發(fā)癥發(fā)生率較低且患者預后良好，是一項值得推廣的治療 LSS的手術方式。

正如前文一直強調的，脊柱手術的微創(chuàng)化是一個重要的發(fā)展趨勢，在脊柱手術中使用內鏡技術可以提供一種微創(chuàng)的經皮入路，與傳統(tǒng)的開放相比，內鏡減壓手術的優(yōu)點可以概況為以下三點。(1) 明顯減少了組織損傷，皮膚切口明顯縮小，減少了不必要的廣泛椎板/ 小關節(jié)切除或硬膜囊切開，出血量明顯減少，并且降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生概率；(2) 使門診手術或一日手術成為可行，這是由于局部麻醉與清醒鎮(zhèn)靜相結合，減少了手術時間，縮短了住院時間。另外，由于使用局部麻醉，對于老年人或者一般情況較差、不能耐受全身麻醉的患者來說是一個重要的替代方案；(3) 由于術后用藥更少，傷口并發(fā)癥更少，恢復正常工作的速度更快，因此可以獲得較早的康復[23-24]。但內鏡手術學習曲線相對陡峭，手術難度更大，完成手術依賴于經驗豐富的脊柱外科醫(yī)師，這是限制內鏡減壓手術開展的一個重要障礙[25]。

二、腰椎融合術

對于病情復雜的 LSS患者，如合并有腰椎失穩(wěn)、側彎、滑脫及椎間盤突出等，減壓后進行融合是不錯的選擇。目前存在的融合手術的方式主要有以下幾種：后外側椎間融合術 (posterolateral fusion，PLF)、后路椎間融合術 (posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經椎間孔椎間融合術 (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、微創(chuàng)經椎間孔椎間融合術 (minimally invasive transforaminal lumbar inter-ody fusion，MIS-TLIF)、斜外側椎間融合術(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)、外側腰椎椎間融合術 (lateral lumbar interbody fusion，LLIF) 等。

1.PLIF：PLIF是一種經典的，臨床上也采用較多的術式，被公認為是臨床治療 LSS的“金標準”。PLIF通過在后路將椎板碎骨塊植于椎體間，從而融合責任節(jié)段并有效維持一定椎間高度。缺點是由于其剝離暴露范圍較廣，對椎旁肌、硬膜囊及神經根刺激比較大，故其術后殘余癥狀較為明顯。因此，又產生了其它各種入路的術式，以減少類似并發(fā)癥[26]。最近 Konomi等[27]的一項研究，使用覆蓋多孔涂層的閉盒式的鈦間隔器用于 PLIF，來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的需要填充自體骨的間隔器，取得了滿意的效果，但對 ＞ 75歲的老人融合效果較差，不建議使用。

2.TLIF：TLIF是在 PLIF基礎上改良而來，該術式改進了 PLIF諸多弊端。TLIF采用單側、直達椎間孔的入路，減少了對椎旁肌肉和其它結構的解剖暴露以及手術的創(chuàng)傷。因為從一側入路，也使得對重要解剖結構如神經根、黃韌帶、硬膜的損傷得以減小[28]。TLIF可以通過開放手術，也可以使用顯微鏡進行微創(chuàng)手術，切口更小，即為 MIS-TLIF?，F(xiàn)在的趨勢是 TLIF正一步步被MIS-TLIF取代，因為 MIS-TLIF在組織損失更小的同時具有相當的融合效果[29]。薈萃分析表明了 MIS-TLIF與 TLIF相比，術中出血更少，術后恢復更快，術后患者更快下床活動，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率、住院的時間以及住院費用[30]。MIS-TLIF最常見的并發(fā)癥是神經根炎、螺釘錯位和意外的硬膜外切開。Kolcun等[31]報道了在局部麻醉加鎮(zhèn)靜的情況下進行 MIS-TLIF的 100例患者，取得了滿意的效果，這意味著對于一些難以耐受全身麻醉手術的患者，MIS-TLIF是一種可能的選擇方案。

3.OLIF：OLIF最早于 1977年由 Mayer[32]提出，該術式經左腹部側前方的肌間隙進入腹膜外間隙，然后在腹膜后部主動脈與腰大肌前方之間的自然間隙直達病變椎體側前方。OLIF手術的優(yōu)勢在于手術創(chuàng)傷小，患者下床活動時間短，較高的融合率以及對椎間盤較全面的清除。因為該術式的入路在腰大肌的前方，因此很少造成腰叢和腰大肌的損傷[33-34]。然而，OLIF潛在的缺點是交感神經以及血管的損傷[33]。而且，OLIF屬于間接減壓手術，其減壓效果比較有限，適應證比較局限[26]。

4.LLIF/ XLIF：LLIF，也被稱作極外側椎間融合(extreme lateral interbody fusion，XLIF)，最早由 Ozgur[35]于 2006年提出，從側方經腹膜后穿過腰大肌到達椎間隙。LLIF適合對從 T12～L1到 L4～L5的椎間隙進行手術，不適合 L5～S1節(jié)段，因為髂嵴阻擋了側面的入路。此外，手術節(jié)段越靠近尾部，腰叢的位置會越靠前，而髂血管會越靠近側面，這會增加外側入路的風險。LLIF適用于幾乎所有退變性疾病，但不適用于嚴重的中央管狹窄，骨性側隱窩狹窄和高級別的腰椎滑脫[36]。LLIF的優(yōu)勢在于術后恢復快，較高的融合率以及能夠徹底的清理椎間隙。缺點在于損傷腰叢、腰大肌和腸組織的風險，尤其是L4～L5節(jié)段[36]；而且一旦發(fā)生血管損傷就難以控制[37]。然而，Epstein[38]發(fā)表的一篇文獻綜述顯示，在使用 XLIF以及 MIS-XLIF (minimally invasive extreme lateral interbody fusion) 手術的病例中，出現(xiàn)神經損傷的概率高達 30%～40%，顯著高于 TLIF、PLIF和 ALIF，此外還包括其它非神經系統(tǒng)的并發(fā)癥，包括下沉、大血管損傷、腸穿孔等，因此外科醫(yī)生在選擇此術式時應慎重考慮。

對于 LSS的患者，充分減壓之后是否需要融合，一直是脊柱外科領域爭論已久的話題。對于腰椎融合術的適應證，仍然缺乏較高級別的證據，一部分學者認為在不必要的情況下應盡量減少手術的創(chuàng)傷，另有一部分學者認為只要進行減壓，尤其是開放椎板減壓，就有必要進行融合，以避免術后的脊柱不穩(wěn)、后凸畸形等并發(fā)癥的出現(xiàn)。如今，隨著各種不同融合術式的發(fā)展，以及微創(chuàng)減壓技術的興起，再加上機器人輔助手術生物材料強化椎弓根螺釘等各項新技術的蓬勃發(fā)展，以及這項爭論可能會有更進一步的發(fā)展，等待脊柱外科醫(yī)生的探索。

三、棘突間裝置 (interspinous process device，IPD)

IPD是一種間接減壓腰椎管的植入物，植入物放置在棘突之間，增加棘突之間的距離來減輕硬膜囊和神經根的壓迫。IPD的種類很多，其中應用和報道比較多的有X-STOP棘突間系統(tǒng)、Wallis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)、DIAM系統(tǒng)等。不同的系統(tǒng)各有其適應證和禁忌證，具體可見表 1[39]。

IPD是簡單、微創(chuàng)治療 LSS的一項可選方案，盡管有很多針對各種類型患者的報道，但審慎地選擇患者仍是手術成功的必要條件。IPD比較適合不能耐受長時間手術或者全身麻醉的患者，而對于骨質疏松癥的患者則要慎用，否則會增加并發(fā)癥的風險[40]。IPD的遠期效果仍然存在爭論，有報道指出使用 IPD的手術術后翻修率較高[41-42]。最近，Martínez等[43]報道了聯(lián)合 PTED使用棘突間裝置的技術，以避免單純減壓術的一些術后并發(fā)癥，從而節(jié)省融合的必要；在這項研究中沒有出現(xiàn)植入失敗與二次手術的情況，并取得了滿意的效果，表明 PTED與 IPD聯(lián)合使用可能是有益的，但該研究規(guī)模較小，仍需更大規(guī)模的前瞻性對照研究以明確結論。

表1 棘突間裝置的分類以及各自的適應證、禁忌證和特點Tab.1 Classifications,indications,contraindications and characteristics of different interspinous devices

四、總結與展望

LSS是一種復雜的、多致病因素的疾病，隨著社會老齡化的加劇，發(fā)病率也呈上升趨勢，給患者帶來很大的困擾，也為社會帶來了很大的負擔。在保守治療效果不佳的情況下，應采取積極的手術治療。目前治療 LSS的手術方式多種多樣，但無論采用哪種術式，充分的減壓仍是解決癥狀的關鍵，而脊柱外科醫(yī)生可根據患者與醫(yī)院的情況對采取的治療方案進行靈活的選擇，決定采用微創(chuàng)或開放手術、是否采用融合與內固定、以何種方式手術，以達到最佳的治療效果。但相應的，目前的許多手術技術都仍處在發(fā)展和研究的過程之中，對于手術的方式也存在許多爭議，缺乏明確的證據，尤其是融合的適應證，一向是脊柱外科領域爭論的焦點，未來隨著各種微創(chuàng)入路融合以及機器人輔助置入椎弓根螺釘等技術的發(fā)展，這一爭論可能會依然延續(xù)，同時也需要更多的研究來提供更為高級別的證據。LSS手術演變的趨勢在于微創(chuàng)化，在未來使用內鏡技術治療 LSS可能會逐漸成為主流，近年來關于 PTED、MIS-TLIF等微創(chuàng)手術的報道層出不窮，并體現(xiàn)了許多優(yōu)勢，表明這些術式是可以嘗試研究與開展的。目前 LSS的手術方法仍有廣闊的發(fā)展空間，缺乏明確的共識，如何在盡可能的減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥及醫(yī)療費用的基礎上獲得最佳的治療效果，值得脊柱外科醫(yī)生進一步的探索。