郭明剛 楊辰菲 陳鋒 袁發(fā) 吳輝 馮志尉 李偉

作者單位：637000四川，南充市中心醫(yī)院骨科 (郭明剛、袁發(fā)、吳輝、馮志尉、李偉)；637000四川，川北醫(yī)學院(楊辰菲、陳鋒)

肩袖撕裂是一種常見的肩部損傷，常伴隨肩痛和肩部功能障礙[1-2]。多年來，肩袖撕裂的治療方式不斷演變，從最初的單排縫合 (single-row，SR) 到雙排縫合 (double-row，DR)，DR在一定程度的可以重現(xiàn)肩袖的“足印區(qū)”，然而由于使用了 DR方法導致再撕裂的事件也常有報道。近年來，縫線橋(suture bridge，SB) 技術(shù)逐漸成為治療關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù) (arthroscopic rotator cuff repair，ARCR) 的主流方法，研究表明 SB技術(shù)可以有效地增大接觸面積并減小平均接觸面壓力，內(nèi)排的錨釘縫線壓力被均勻釋放，同時也使手術(shù)時間和術(shù)后肩峰的撞擊大幅度減少[3]。

有學者報道并討論了在行 SB方法時肩袖內(nèi)側(cè)肌腱發(fā)生絞窄和急速壞死的可能性，這提示 SB技術(shù)雖然可以獲得優(yōu)于其它方法的力學特征，但對于全層肩袖撕裂，其并不總是最佳的選擇[4]。在一項前瞻性研究中，DR被證明在治療 ARCR時可以更好地實現(xiàn)袖帶分層的完整結(jié)構(gòu)，它可以將每一層都恢復到各自最初的解剖狀態(tài)[5]。目前，DR和 SB被視為是治療肩袖撕裂損傷時的合理選擇，但二者的療效尚存爭議。故筆者系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外已公開發(fā)表的研究成果，對兩種術(shù)式的臨床療效進行全面的評估，為臨床決策提供更好的依據(jù)。

資料與方法

一、文獻檢索策略

計算機搜索了 PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普和萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時限截至為 2020年 4月，文獻語種限定為中文或英文。使用以下檢索詞：“肩袖損傷”，“肩袖撕裂”，“縫線橋”，“縫合橋”，“雙排修復”，“雙排錨釘技術(shù)”，“雙排固定”，“關(guān)節(jié)鏡”，“安全性與有效性”，“rotator cuff injury”，“rotator cuff tear”，“suture bridge”，“double row repair”，“double-row anchor technology”，“double row fixed”，“arthroscopic surgery”，“efficacy and safety”以盡可能的識別所有的研究。此外還對納入研究的參考文獻和重要會議記錄進行了手工檢索。檢索步驟由 2位作者獨立完成，對于有分歧的結(jié)果，由雙方討論或另外 1位作者介入討論解決。

二、文獻納入標準和排除標準

1.納入標準：(1) 優(yōu)先納入隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，次之為前瞻性研究，最后為回顧性研究；(2) 研究對象：被診斷為肩袖撕裂傷，且進行了手術(shù)干預(yù)治療的患者；(3) 干預(yù)措施：實驗組采用 SB術(shù)式，對照組采用 DR術(shù)式。

2.排除標準：(1) 非 RCT；(2) 研究數(shù)據(jù)不全或缺失；(3) 研究數(shù)據(jù)來源于動物試驗或理論分析；(4) 受試者同時合并其它疾病需要行其它手術(shù)治療；(5) 文獻類型是案例報道、評論、信函、綜述或書籍。

三、文獻的質(zhì)量評價

對于納入的對比研究使用渥太華量表進行評分[6]，量表總分為 9分，低于 6分應(yīng)認為是低質(zhì)量研究，反之則視為高質(zhì)量研究。在 GRADEpro.3.2版本中，本研究對所得的結(jié)局指標進行了證據(jù)質(zhì)量的評級，使結(jié)果更具循證醫(yī)學意義，其評價結(jié)果⊕⊕⊕⊕ 代表了極高的證據(jù)等級，而 ⊕○○○ 代表了極低證據(jù)等級。此步驟由 2位作者獨立完成，并通過討論的方式解決可能出現(xiàn)的分歧。

四、數(shù)據(jù)提取

使用預(yù)先設(shè)計好的表格對所有納入的文獻進行獨立的數(shù)據(jù)提取。所提取的數(shù)據(jù)應(yīng)包含以下特征：文獻語種，第一作者姓名，發(fā)表時間，研究設(shè)計類型，樣本量，手術(shù)方式及手術(shù)評價指標。其中手術(shù)評價指標應(yīng)至少包括一個以下指標：再撕裂率、康斯坦特肩關(guān)節(jié)功能 (Constant) 評分、美國肩肘外科協(xié)會 (American shoulder and elbow surgeons，ASES)評分、日本骨科協(xié)會評估治療 (Japanese orthopaedic association，JOA) 評分、美國加州大學肩關(guān)節(jié) (The shoulder rating scale of the university of california at los angeles，UCLA) 評分、疼痛視覺模擬 (visual analogue score，VAS) 評分、外旋、前屈以及外展。

五、統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用 RevMan 5.3.0版本進行統(tǒng)計學分析，合并統(tǒng)計量分別采用比值比 (odds ratio，OR) 和均數(shù)差 (mean difference，MD) 分別對二分類變量和連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進行評價，并計算出二者的 95% 可信區(qū)間 (confidence interval，CI)。使用χ2檢驗和I2檢驗來驗證各研究間的異質(zhì)性。當合并結(jié)果的異質(zhì)性在可接受范圍 (P≥ 0.05或I2＜ 50%)，采用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較高，則采用隨機效應(yīng)模型。

結(jié)果

一、納入研究的基本情況

本研究共納入 13篇 (1145例) 文獻，其中 7篇英文文獻，6篇中文文獻[3,7-19]。其中 SB技術(shù)組 600例，DR技術(shù)組 545例。檢索流程如圖 1所示，所納入的研究特征和文獻質(zhì)量評價見表 1。納入研究中關(guān)于兩組技術(shù)的術(shù)前肩袖損傷的病程長短，肩袖撕裂的長度，納入患者的年齡、性別及有無吸煙史等術(shù)前基線特征是相同的 (P＞ 0.05)。此外，GRADEpro證據(jù)等級評價評分顯示：ASES評分、JOA評分和前屈為低質(zhì)量證據(jù)；再撕裂率、Constant評分、VAS評分和外旋為中等質(zhì)量證據(jù)；UCLA評分和外展為高質(zhì)量證據(jù)。

二、Meta分析結(jié)果

1.再撕裂率：8篇文獻 (523例) 對分別接受 SB和 DR的患者，進行了隨訪并記錄了患者的術(shù)后再撕裂率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間異質(zhì)性較低(I2=41%，P=0.10)，使用固定效應(yīng)模型對結(jié)果進行合并，Meta分析結(jié)果提示 SB術(shù)式的再撕裂率更低[OR=0.53，95%CI(0.30，0.91)，P=0.02 ] (圖 2a)。

2.Constant評分：11篇文獻 (925例) 分別闡述了兩種手術(shù)術(shù)后患者 Constant評分。對所納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果提示各研究間有可接受的異質(zhì)性 (I2=48%，P=0.04)，故采用固定效應(yīng)模型。最終的薈萃分析結(jié)果提示接受 SB和 DR患者的術(shù)后 Constant評分，差異無統(tǒng)計學意義 [MD=-0.10，95%CI(-1.06，0.85)，P=0.83] (圖 2b)。

3.ASES評分：7篇文獻 (579例) 報道了接受SB和 DR術(shù)后患者的 ASES評分。考慮到各研究間異質(zhì)性較大 (I2=88%，P＜ 0.000 01)，選擇隨機效應(yīng)模型對結(jié)果進行合并，最終的 Meta分析結(jié)果顯示在術(shù)后 ASES評分方面，SB和 DR間差異無統(tǒng)計學意義 [MD=0.20，95%CI(-2.76，3.61)，P=0.89 ]。在 RevMan軟件中將所納入的研究逐項剔除，可發(fā)現(xiàn)魏俊成等[18]的研究數(shù)據(jù)對異質(zhì)性影響較大，剔除后最終研究方向不變 (圖 2c)。

圖1 文獻檢索流程圖Fig.1 Selection flow of the studies included in the meta-analysis

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of literature included

4.JOA評分：2篇文獻 (204例) 介紹了患者術(shù)后 JOA評分結(jié)果。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示研究間的異質(zhì)性可被接受 (I2=0%，P=0.74)，使用固定效應(yīng)模型，薈萃分析結(jié)果表明接受 SB和 DR的患者術(shù)后JOA評分，差異無統(tǒng)計學意義 [MD=0.63，95%CI(-1.72，2.99)，P=0.60 ] (圖 2d)。

5.UCLA評分：9篇文獻 (722例) 報道 UCLA評分結(jié)果。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間異質(zhì)性較高(I2=53%，P=0.03)，故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果提示兩種修復技術(shù)的術(shù)后 UCLA評分，差異無統(tǒng)計學意義 [MD=-0.29，95%CI(-1.21，0.63)，P=0.53 ] (圖 2e)。

6.VAS評分：9篇文獻 (767例) 報道了 VAS評分結(jié)果。異質(zhì)性檢驗的結(jié)果提示各研究間的異質(zhì)性較大 (I2=58%，P=0.02)，故使用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果提示兩種手術(shù)術(shù)后的 VAS評分，差異無統(tǒng)計學意義 [MD=-0.17，95%CI(-0.36，0.02)，P=0.08 ](圖 2f)。

圖2 SB與 DR修復術(shù)后臨床療效森林圖 a：再撕裂率；b：Constant評分；c：ASES評分；d：JOA評分；e：UCLA評分；f：VAS評分Fig.2 Forest graph of clinical efficacy after SB and DR repair a:Re-tear rate; b:Constant score; c:ASES score; d:JOA; e:UCLA score; f:VAS

7.外旋：4篇文獻 (230例) 報道了患者術(shù)后外旋活動度。由于各研究間的異質(zhì)性較低 (I2=48%，P=0.12)，故使用固定效應(yīng)模型，最終的薈萃分析結(jié)果提示分別接受 SB和 DR患者的術(shù)后外旋角度，差異無統(tǒng)計學意義 [MD=0.54，95%CI(-0.70，1.78)，P=0.39 ] (圖 3a)。

8.前屈：7篇文獻 (377例) 報道了術(shù)后患者的前屈活動度，各研究間的異質(zhì)性較大 (I2=60%，P=0.02)，使用隨機效應(yīng)模型對結(jié)果進行合并，擴大可信區(qū)間范圍使結(jié)果更保守。薈萃分析結(jié)果提示行 SB和行 DR治療 ARCR的患者術(shù)后前屈活動度，差異無統(tǒng)計學意義 [MD=0.94，95%CI(-2.00，3.87)，P=0.53 ] (圖 3b)。

9.外展：4篇文獻 (206例) 記錄了術(shù)后患者的外展活動度，異質(zhì)性檢驗提示各研究間具有同質(zhì)性 (I2=0%，P=0.57)。采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果提示 SB術(shù)式和 DR術(shù)式在術(shù)后患者的外展角度，差異無統(tǒng)計學意義 [MD=0.68，95%CI(-2.29，3.64)，P=0.66 ] (圖 3c)。

10.發(fā)表偏倚：以 Constant評分為指標的漏斗圖顯示各研究大致呈錐形分布，但是研究之間左右對稱性欠佳，表明本 Meta分析存在一定的發(fā)表偏倚(圖 4)。

討論

圖3 SB與 DR修復術(shù)后臨床療效森林圖 a：外旋；b：前屈；c：外展Fig.3 Forest graph of clinical efficacy after SB and DR repair a:external rotation; b:forward flexion; c:external stretch

圖4 發(fā)表偏倚Fig.4 Publication bias

ARCR是肩袖撕裂的常見手術(shù)方法，可以很好地改善疼痛并恢復功能[10]。由于縫線錨釘?shù)某霈F(xiàn)和改進，成功進行了多種 ARCR方法，包括 SR、DR以及 SB技術(shù)。傳統(tǒng)的 DR技術(shù)在肩袖的覆蓋范圍和初始固定強度上優(yōu)于 SR。但是進行 DR時使用較多的錨釘會減少愈合的面積，且肩袖表面存在較多的結(jié)，這些結(jié)很容易形成粘連或引起新的撞擊傷[19]。生物力學研究表明關(guān)節(jié)鏡 SB技術(shù)與肩袖撕裂邊緣的接觸面積約為 DR技術(shù)的 2倍，接觸壓力也高出約 30%。因此，SB修復因其初始固定強度大、接觸壓力大、面積小等優(yōu)點被認為是一種具有良好肌腱 -骨愈合能力的修復方法[10]。但關(guān)節(jié)鏡下 SB修復與DR修復后的臨床效果存在爭議，有報道稱 SB修復的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的 DR修復，也有報道稱兩者是等效的。故本研究對兩種修復方法的臨床療效進行薈萃分析，以期為臨床決策提供醫(yī)學證據(jù)。

本研究納入 1項 RCT和 12項觀察性研究，以評估關(guān)節(jié)鏡下 SB與 DR技術(shù)治療肩袖撕裂的臨床療效，發(fā)現(xiàn) SB技術(shù)的再撕裂率低于 DR技術(shù)，但在 Constant評分、ASES評分、JOA評分、UCLA評分、VAS評分、外旋、前屈、外展等方面兩種技術(shù)差異無統(tǒng)計學意義。因此，關(guān)節(jié)鏡下 SB修復的臨床療效較為滿意。

肩袖再撕裂仍是 ARCR術(shù)后的一個主要問題。目前再撕裂主要分為兩種類型，即 1型 (肌腱 -骨界面的再撕裂) 和 2型 (內(nèi)側(cè)韌帶再撕裂，剩余韌帶仍附著在較大結(jié)節(jié)上)，其中 2型較 1型多見[4,20-21]。Hein等[22]對關(guān)節(jié)鏡下的不同修復技術(shù)進行了一項系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)無論肩袖撕裂的程度如何，SB修復和 DR修復導致的再撕裂率都低于 SR修復 (26%∶21%∶21%)，并且 SB修復與 DR修復的再撕裂率的差異無統(tǒng)計學意義。而 Kim等[23]報道了接受不同修復技術(shù)的 78例大中型肩袖撕裂患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)當殘余肌腱長度 ＜ 10 mm時，SB修復的再撕裂率明顯高于 SR修復。此外，Bedeir等[24]的研究表明 SB和 DR技術(shù)的 2型再撕裂率高于 SR修復。最近，Xu等[25]用定量方法計算了肩袖修復的多種技術(shù)之間的差異，結(jié)果顯示 DR和 SB修復比 SR修復有更低的再撕裂率。但在 SB和 DR修復術(shù)后的再撕裂率方面，差異無統(tǒng)計學意義。本研究中 8篇文獻對再撕裂率進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn) SB與 DR修復術(shù)后的再撕裂率分別為 8.55% (26/ 304)和 15.98% (35/ 219)，故在降低術(shù)后再撕裂率方面，SB優(yōu)于 DR修復 (P=0.02)。在 SB技術(shù)中，從較大結(jié)節(jié)頂部 (外側(cè)) 插入外側(cè)行錨釘可能會在“足印區(qū)”上留下更多空間，使肌腱愈合。而在 DR技術(shù)中，將縫合線穿過肌腱的外側(cè)邊緣可能會縮小愈合面積，尤其是在慢性退行性肩袖撕裂中更為明顯[26]。有學者認為盡管 SB技術(shù)可能有益于愈合，但可能減少了肩袖肌腱的血供[27]。當前沒有任何一種技術(shù)在所有情況下都是最佳的，且患者年齡、糖尿病、吸煙、肩袖撕裂大小、肌肉萎縮和脂肪浸潤程度可能會影響 ARCR術(shù)后肩袖的愈合[28-29]。因此，SB修復后的低再撕裂率，仍需經(jīng)獨立的大樣本的臨床研究驗證。

當前臨床上常用 Constant評分、ASES評分、JOA評分和 UCLA評分等肩關(guān)節(jié)功能評分量表來評估 ARCR術(shù)后的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn) SB與 DR修復在以上肩關(guān)節(jié)功能評分方面無明顯差異，這與先前的臨床研究結(jié)果一致。然而，這些肩關(guān)節(jié)功能評分量表存在一定的主觀性因素，此結(jié)論需要謹慎對待。盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、患者接受率高的優(yōu)點，但其并發(fā)癥仍不可忽視[29]。關(guān)節(jié)僵硬是其最重要的并發(fā)癥，主要與術(shù)后康復計劃有關(guān)。有研究者主張早期運動以防止關(guān)節(jié)僵硬，但有文獻指出早期制動更有利于肩袖的愈合，不會增加長期關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率[30-31]。由于當前研究關(guān)注較少，缺乏并發(fā)癥的具體數(shù)據(jù)，為評估對兩種修復技術(shù)在并發(fā)癥方面的差異，進一步的研究是必要的。

本研究首次從循證醫(yī)學角度評估 SB與 DR修復對肩袖撕裂的臨床療效，為以后的臨床實踐提供了強有力的證據(jù)，其不足為樣本量小，可能會影響準確性；評價指標存在異質(zhì)性，無法在研究特征或人口統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計異常值來確定這種異質(zhì)性的來源。此外，研究數(shù)據(jù)的缺乏不能對肩袖撕裂程度進行亞組分析，以發(fā)現(xiàn)這些結(jié)論是否適用于不同程度的肩袖撕裂患者。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下 SB和 DR修復在肩袖撕裂中都取得了良好的臨床療效，但在降低再撕裂率方面 SB修復優(yōu)于 DR修復。關(guān)節(jié)鏡下 SB修復可作為肩袖撕裂的首要選擇。鑒于這些結(jié)論的異質(zhì)性和不同的隨訪時間，這些結(jié)論是否適用尚有待進一步確定。