黃晨 廖冬發(fā) 任亞明 龔凱 謝美明 徐偉 鄭偉

作者單位：610083成都，解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科

第五掌骨頸骨折又稱為拳擊手骨折，是較為常見(jiàn)的手部骨折，約占手部骨折的 20%，主要受傷方式是掌指關(guān)節(jié)屈曲狀時(shí)受到直接的暴力。第五掌骨頸骨折不恰當(dāng)?shù)奶幚砜赡軐?dǎo)致手部外觀畸形、手指活動(dòng)范圍受限及手指抓握力量降低。大部分第五掌骨頸骨折可采用非手術(shù)治療，而且非手術(shù)治療也能取得良好結(jié)果。關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證目前還沒(méi)有一致的意見(jiàn)，Kollitz等[1]認(rèn)為掌骨頭向掌側(cè)成角 ＞ 30° 應(yīng)該手術(shù)治療，Kim等[2]則認(rèn)為掌骨頭成角 ＞ 45° 才有手術(shù)指征。一般認(rèn)為存在旋轉(zhuǎn)移位，向掌側(cè)成交 ＞ 40°或短縮超過(guò) 3 mm，建議手術(shù)治療[3-4]。對(duì)于第五掌骨頸骨折的手術(shù)方式也是多種多樣，同樣的方法治療的效果也相差甚遠(yuǎn)。手術(shù)方式包括使用 2枚順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定、閉合穿多枚橫行克氏針，低切跡鋼板和外固定等。近年來(lái)采用 2枚順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定的手術(shù)方式具有相對(duì)微創(chuàng)、成本低和良好的臨床效果等優(yōu)點(diǎn)在臨床中廣泛使用，2枚順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定中遠(yuǎn)期的并發(fā)癥相比于其它方式更少[5]。近期有文獻(xiàn)報(bào)道采用單枚順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療第五掌骨頸骨折[6]，均取得了很好的結(jié)果。我科也采用單枚順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療第五掌骨頸骨折并獲得優(yōu)良的臨床效果，本研究的目的旨在回顧性研究單枚與雙枚順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定第五掌骨頸骨折的手術(shù)過(guò)程及術(shù)后效果有無(wú)差異。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2015年 5月至 2019年 7月，我院收治的第五掌骨頸部骨折病例；(2) 年齡 18～40歲者；(3) 新鮮的骨折者；(4) 骨折分離移位者；(5) 閉合性骨折者；(6) 骨折成角 ＞ 30° 者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 開放性骨折者；(2) 粉碎性骨折者；(3) 病理性骨折者；(4) 陳舊性骨折者；(5) 合并手部其它骨折者；(6) 未完成隨訪者。

二、一般資料

本組共納入 29例，男 27例，女 2例，右手25例，左手 4例。致傷原因：拳擊傷 16例，摔傷11例，交通傷 2例。均為新鮮骨折。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為單枚克氏針組 (單針組) 與雙枚克氏針組(雙針組) 兩組。單針組平均年齡 (26.9±6.1) 歲，雙針組平均年齡 (27.3±5.8) 歲，兩組患者的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.98)。

三、手術(shù)方法

患者取仰臥位，患肢外展置于手術(shù)桌上，常規(guī)消毒鋪單。觸摸第五掌骨基底部做好標(biāo)記，C型臂透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)后縱形切開皮膚長(zhǎng)約 1 cm，鈍性分離至第五掌骨基底部。C型臂引導(dǎo)下開口，沿掌骨縱軸打開髓腔。單枚固定方式 (圖 1)，選用 1.5 mm的克氏針，將克氏針遠(yuǎn)端 3 mm折彎 10°～20°，近端于同一方向折彎 90°～100°。屈曲掌指關(guān)節(jié)復(fù)位骨折，將預(yù)彎頭指向骨折移位方向，C型臂引導(dǎo)下將克氏針遠(yuǎn)端置入掌骨頭，然后向骨折相反方向旋轉(zhuǎn)克氏針進(jìn)一步復(fù)位骨折。雙枚固定方式 (圖 2)，采用 2枚 1.2 mm克氏針，第 1枚克氏置入方式同單枚克氏針，再預(yù)彎第 2枚克氏針置入髓腔，克氏針遠(yuǎn)端的彎曲方向與第 1枚方向相反。透視手掌正、斜位，復(fù)位滿意后折彎克氏針尾端，留約 3 mm于骨質(zhì)外，克氏針置于皮下，沖洗切口后皮內(nèi)間斷縫合皮膚。術(shù)后用短臂石膏托將小指固定于安全位。術(shù)后 2周拆除石膏指導(dǎo)患者進(jìn)行手指伸屈活動(dòng)及握力功能鍛煉。8周攝 X線片復(fù)查，門診局麻下取出克氏針。

四、隨訪與療效

術(shù)后 8周、6個(gè)月隨訪，采用視覺(jué)模擬量表從0 (無(wú)痛) 至 10 (最痛)，功能評(píng)分采用 Quick DASH問(wèn)卷從 0 (正常上肢) 至 100 (無(wú)功能的上肢)，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)伸和屈與健側(cè)對(duì)照，抓力測(cè)量與健側(cè)對(duì)照的方式進(jìn)行兩組間對(duì)比。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 單枚克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療第五掌骨折手術(shù)前后 X線片 a～b：術(shù)前；c～d：術(shù)后Fig.1 Preoperative and postoperative X-ray images of single Kirschner wire intramedullary fixation in the treatment of the fifth metacarpal neck fracture a -b:Preoperation; c -d:Postoperation

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)先作方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊，采用單因素的方差分析，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布組間差異比較采用方差t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用u檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、手術(shù)時(shí)間與術(shù)中透視次數(shù)

1.手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)吾樈M (10.06±5) min，雙針組(18.95±9) min。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)。

2.術(shù)中透視次數(shù)：?jiǎn)谓M (9±3) 次，雙針組(17±5) 次。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)。

所有患者均獲臨床愈合 (圖 3)，單針組愈合時(shí)間為 6.4周 (6～8周) 雙針組愈合時(shí)間為 6.27周(6～8周)。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.79)。

二、臨床隨訪結(jié)果

1.術(shù)后 8周：術(shù)后 8周骨折愈合好 (圖 3)。(1) VAS評(píng)分：?jiǎn)吾樈M (1.37±0.21) 分，雙針組(1.42±0.79) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.97)；(2) DASH評(píng)分：?jiǎn)吾樈M (10.32±3.27) 分，雙針組為(11.46±2.97) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=1.01)；(3) 手指握力 (與健側(cè)比較)：?jiǎn)吾樈M (87.23±7.91) %，雙針組 (84.61±7.12) %；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.79)；(4) 掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (與健側(cè)比較)：?jiǎn)吾樈M伸直 (95.46±3.24) % 屈曲 (91.23±4.78) %，雙針組伸直 (96.11±2.31) % 屈曲 (89.97±6.21) %，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.53) (表 1)。

圖3 骨折愈合內(nèi)固定取出術(shù)后的 X線片 a～b：?jiǎn)吾樈M；c～d：雙針組Fig.3 X-ray images after the fixation removal a -b:Single needle group; c -d:Double needle group

圖4 術(shù)后 6個(gè)月手部外觀 a～b：?jiǎn)吾樈M；c～d：雙針組Fig.4 General appearance 6 months after surgery a -b:Single needle group; c -d:Double needle group

2.術(shù)后 6個(gè)月：外觀形態(tài)正常，掌指關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)好 (圖 4)。(1) 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS)：?jiǎn)吾樈M (0.91±0.07) 分，雙針組為 (0.89±0.06) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=1.29)；(2) DASH評(píng)分：?jiǎn)吾樈M (3.83±1.03) 分，雙針組 (4.47±1.26) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.64)；(3) 手指握力 (與健側(cè)比較)：?jiǎn)吾樈M(92.91±3.97) %，雙針組 (91.75±4.08) %，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.59)；(4) 掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (與健側(cè)比較)：?jiǎn)吾樈M伸直 (99.11±0.94) %，屈曲(97.78±1.02) %，雙針組伸直 (99.35±0.05) %，屈曲 (96.89±0.04) %，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.07) (表 1)。

表1 隨訪結(jié)果Tab.1 Follow-up results

討論

本研究的目的是回顧性研究評(píng)價(jià)單枚和雙枚克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療移位和不穩(wěn)定的第五掌骨頸骨折(Boxer’s骨折) 的中期臨床和影像學(xué)結(jié)果。拳擊手骨折是非常常見(jiàn)的損傷，可以導(dǎo)致手功能受損。當(dāng)掌骨頭旋轉(zhuǎn)不良和或向掌側(cè)成角愈合時(shí)，結(jié)果可能是失去握力和小指伸展功能障礙。拳擊手骨折的治療仍然存在爭(zhēng)議，Birndorf等[7]研究表明：當(dāng)?shù)谖逭乒穷^骨折成角超過(guò) 30° 時(shí)，屈肌系統(tǒng)的作用會(huì)明顯下降。在休息位與健側(cè)對(duì)比，第五掌骨短縮 10 mm骨間肌肌力僅能獲得大約 55% 力量[3]。因此，當(dāng)骨折移位角度 ＞ 30° 或者患者出現(xiàn)外觀屈曲畸形時(shí)，建議對(duì)第五掌骨頸骨折進(jìn)行手術(shù)治療。

順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定是治療移位的第五掌骨頸骨折的一種可靠和安全的方法，一些研究表明順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定比其它手術(shù)方法有更好的療效[8]。自 Foucher[9]在 1976年首次描述順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定用于治療第五掌骨頸骨折以來(lái)，該技術(shù)穩(wěn)定可靠逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用，同時(shí)也存在幾個(gè)缺陷和并發(fā)癥：骨折部位分離、克氏針伸入 MCP關(guān)節(jié)、伸肌腱斷裂、皮膚切開引起的粘連以及尺神經(jīng)背支損傷的風(fēng)險(xiǎn)。1983年，Kapandji[10]報(bào)道了逆行交叉克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療第一掌骨頸骨折?？耸厢樛ㄟ^(guò)第一掌骨頭關(guān)節(jié)外插入，并推到基底部皮質(zhì)。拇指的橈側(cè)指背神經(jīng)的存在需要醫(yī)生在手術(shù)時(shí)通過(guò)一個(gè)小切口來(lái)保存它。當(dāng)掌指關(guān)節(jié)屈曲時(shí)伸指肌腱放射狀分布，閉合穿針損傷伸指肌腱的風(fēng)險(xiǎn)高，伸指肌腱被固定后指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，遠(yuǎn)期出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)僵硬，也有作者報(bào)道取出逆行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定后，掌指關(guān)節(jié)的僵硬遠(yuǎn)期會(huì)逐步恢復(fù)[11]。1943年 Berkman等[12]描述了橫向穿多枚克氏針治療掌骨頸骨折的方法。1973年，Lamb等[13]進(jìn)一步發(fā)展了該技術(shù)。1981年，研究發(fā)現(xiàn)僅在掌骨頭部插入 1根克氏針時(shí)掌骨頭部有不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，因此他們?cè)谶h(yuǎn)端骨折段增加了 1枚克氏針，以減少屈曲時(shí)的二次移位。2007年，Winter等[14]研究發(fā)現(xiàn)橫向穿針技術(shù)的缺點(diǎn)：骨間肌肉損傷和兩個(gè)尺側(cè)掌骨的固定，從而改變了橫弓，降低了手的活動(dòng)度，他認(rèn)為，橫向固定比髓內(nèi)固定容易得多，但在穩(wěn)定性方面不太令人滿意。逆行髓內(nèi)釘以及逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合橫行克氏針固定也被不同作者報(bào)道過(guò)，這些技術(shù)的主要缺點(diǎn)是損傷指間關(guān)節(jié)并導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)僵硬[15-16]。

雖然第五掌骨頸骨折的患者大多數(shù)是男性患者，掌骨的髓腔較大，可以輕松置入 2枚髓內(nèi)釘，但對(duì)于髓腔相對(duì)狹窄和部分女性患者，在第五掌骨置入 2枚髓內(nèi)釘則相對(duì)困難，這是 1枚順行髓內(nèi)釘就具有明顯優(yōu)勢(shì)。單枚髓內(nèi)釘置入時(shí)對(duì)第五掌骨基底部破壞較小，髓內(nèi)釘在基底部可獲得更好的皮質(zhì)支撐，使用單枚髓內(nèi)釘時(shí)，可選用較粗的克氏針，較粗的克氏針在置入時(shí)發(fā)生形變的可能性小，更加容易置入。單枚髓內(nèi)釘之所以能維持穩(wěn)定和掌骨頭的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，掌深橫韌帶從第二掌骨頭橈側(cè)延伸至第五掌骨頭尺側(cè)在此與尺側(cè)副韌帶合并[17]。掌深橫韌帶作為掌弓的支撐物時(shí)，該韌帶的損傷可能導(dǎo)致手指在屈曲時(shí)產(chǎn)生偏斜，完整的掌深橫韌帶可以限制掌骨短縮及防止掌骨頭旋轉(zhuǎn)[18]。掌深橫韌帶是維持第五掌骨頸骨折復(fù)位后穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，逆行髓內(nèi)釘在手術(shù)過(guò)程中對(duì)掌深橫韌帶無(wú)損傷，由于這一結(jié)構(gòu)的存在，限制了掌骨頭的短縮和旋轉(zhuǎn)是單枚髓內(nèi)釘能維持骨折復(fù)位穩(wěn)定的重要原因。順行髓內(nèi)釘有損傷尺側(cè)腕伸肌腱和尺神經(jīng)手背支的風(fēng)險(xiǎn)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是避免閉合穿針，定位后于第五掌骨基底部切開長(zhǎng)約 1 cm長(zhǎng)的切口，鈍性分開顯露第五掌骨基底部，直視下穿針可有效避免損傷肌腱和神經(jīng)。單枚順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定能夠有效的復(fù)位掌骨頭和提供穩(wěn)定的固定，相比雙枚克氏針?biāo)鑳?nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間更短、透視次數(shù)更少、手術(shù)創(chuàng)傷更小的優(yōu)點(diǎn)。