潘艷華 江勁明 徐志慶 關(guān)業(yè)勇

作者單位：214174江蘇，無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院骨科

踝關(guān)節(jié)骨折多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生，多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折時伴有軟組織及韌帶損傷，其中，踝關(guān)節(jié)骨折后三角韌帶損傷最為常見[1-2]。部分學(xué)者認(rèn)為三角韌帶損傷患者能夠自動修復(fù)，無須手術(shù)修復(fù)；而另有部分學(xué)者認(rèn)為，若三角韌帶損傷后不進(jìn)行修復(fù)，可造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛，影響距骨復(fù)位及踝關(guān)節(jié)功能[3-4]。目前，臨床上對于踝關(guān)節(jié)骨折并三角韌帶損傷是否進(jìn)行三角韌帶修復(fù)仍存在較大爭議。為進(jìn)一步探討三角韌帶修復(fù)的療效，現(xiàn)就筆者經(jīng)治的 54例踝關(guān)節(jié)骨折并三角韌帶損傷患者進(jìn)行回顧分析，以為踝關(guān)節(jié)骨折并三角韌帶損傷患者的遠(yuǎn)期臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2015年 1月至 2019年 3月，我院收治的踝關(guān)節(jié)骨折并三角韌帶損傷患者；(2) 經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、CT、MRI及 X線片檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷者；(3) 年齡 ＞18歲者；(4) 新鮮閉合性骨折，傷前踝關(guān)節(jié)功能正常者；(5) 臨床病歷資料完整者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并開放性、陳舊性及病理性踝關(guān)節(jié)骨折者；(2) 合并其它部位骨折者；(3) 惡性腫瘤患者；(4) 神經(jīng)血管損傷者；(5) 嚴(yán)重肝腎功能不全者；(6) 麻醉藥物過敏者；(7) 手術(shù)耐受差者。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn) [5]

(1) 有明確的踝關(guān)節(jié)外傷史者；(2) 內(nèi)踝處壓痛、內(nèi)踝下按壓空虛感、內(nèi)側(cè)腫脹瘀斑等；(3) 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片或踝關(guān)節(jié) CT提示踝關(guān)節(jié)骨折；(4) 踝穴位 X線片示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙 ＞ 5 mm；(5) 踝關(guān)節(jié) MRI檢查提示存在三角韌帶損傷；(6) 術(shù)中探查所見。符合 1、2、3、4且滿足 5、6中任意 1項，即可診斷。

三、一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

本研究共納入 54例，根據(jù)患者是否進(jìn)行三角韌帶修復(fù)將分為對照組和觀察組，每組 27例。對照組中男 17例，女 10例；年齡 22～64歲，平均(41.28±6.57) 歲；骨折位置：左踝 16例，右踝11例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型 17例，旋前外旋型 6例，旋前外展型 4例。觀察組中男 18例，女 9例；年齡 22～63歲，平均 (40.31±6.22) 歲；骨折位置：左踝 15例，右踝 12例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型 16例，旋前外旋型 7例，旋前外展型 4例。兩組患者臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

四、手術(shù)方法

1.對照組方法：單行踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定術(shù)，術(shù)前 30 min抗生素預(yù)防感染、備皮、導(dǎo)尿等常規(guī)準(zhǔn)備。采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，起效后，生理鹽水反復(fù)沖洗患肢，無菌擦試巾擦干后于患肢大腿上段扎氣囊止血帶，取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾 (圖 1a)，止血帶充氣。于踝關(guān)節(jié)外側(cè)做一大小適宜的弧形切口，使用電刀逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，電凝止血，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)，顯露骨折斷端后，清除血腫及嵌頓軟組織，解剖牽引復(fù)位后，根據(jù)骨折線位置選用重建板或解剖板堅強固定 (圖 1b)；對于外踝復(fù)位固定后存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)者，則行下脛腓聯(lián)合螺釘固定；后踝骨折塊累及移位 ＞ 1 mm或超過 1/ 4關(guān)節(jié)面者，視具體情況選用鋼板或螺釘行后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定；對于內(nèi)踝骨折患者于以內(nèi)踝前緣為中心作一弧形切口，逐層切口后充分顯示骨折斷端，清除血腫及嵌頓軟組織，臨時復(fù)位后于垂直骨折線位置打入 1～2根導(dǎo)針，并沿導(dǎo)針攻入 1或 2枚空心螺釘固定即可。C型臂透視下見骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定可靠，確認(rèn)穩(wěn)定性良好，沖洗后關(guān)閉傷口。

2.觀察組方法：在踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定后行三角韌帶修復(fù)，骨折固定處理同對照組。三角韌帶修復(fù)如下，以內(nèi)踝后丘為中心由后上至前下作一長約4～5 cm弧形切口，根據(jù)內(nèi)踝骨折情況可適當(dāng)延長，小心分離，注意保護(hù)神經(jīng)，切開深筋膜及內(nèi)側(cè)屈肌支持帶，暴露三角韌帶淺層，此時見淺層斷裂暫不給予處理，適當(dāng)外翻踝關(guān)節(jié)增大內(nèi)側(cè)間隙顯露深層解剖結(jié)構(gòu)，打開脛后肌腱腱鞘，探查三角韌帶深層損傷的情況 (圖 1c)。對于內(nèi)踝止點撕脫及距骨止點撕脫者采用復(fù)位后內(nèi)固定或帶線錨釘 (PEEK帶線錨釘，長春圣博馬生物材料公司) 修復(fù)后，依次連續(xù)鎖邊縫合前后側(cè)殘端或內(nèi)踝處韌帶斷端；對于體部斷裂先采用肌腱縫線編織縫合斷端，再連同周圍軟組織進(jìn)行連續(xù)鎖邊縫合；縫合完成后均收緊鉗夾，C型臂透視確認(rèn)恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)后依次打結(jié)，可吸收線縫合三角韌帶淺層，留置負(fù)壓引流管后關(guān)閉切口，并使用無菌敷料包扎，石膏固定 2～5周，行足趾伸屈功能鍛煉及早期功能鍛煉，術(shù)后 8～10周可部分負(fù)重，術(shù)后 12～16周可正常負(fù)重，術(shù)后 1年根據(jù)具體情況確定是否拆除內(nèi)固定物。

3.評價指標(biāo)：(1) 臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間；(2) 術(shù)后并發(fā)癥情況；(3) 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后 6個月及12個月 X線片下內(nèi)踝間隙與距骨傾斜角度；(4) 術(shù)后 12個月踝關(guān)節(jié)功能，參照美國矯形外科足踝協(xié)會 (AOFAS) 踝 -后足評分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)[6]進(jìn)行評價，包括疼痛 (40分)、功能及自主活動和支撐情況(10分)、最大步行距離 (5分)、地面步行 (5分)、反常步態(tài) (8分)、前后屈曲伸展活動 (8分)、后足內(nèi)翻外翻活動 (6分)、踝 -后足內(nèi)翻 -外翻穩(wěn)定性(8分)、足部對線 (10分)。其中，AOFAS評分 ≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜ 50分為差。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，手術(shù)指標(biāo)、內(nèi)踝間隙、距骨傾斜角度及踝關(guān)節(jié)功能等計量資料以表示，同組治療前后兩兩比較采用配對t檢驗，多組比較采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，并發(fā)癥及踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等計數(shù)資料以例或率 (%) 表示，采用χ2檢驗或 Fisher精確概率法，以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組臨床指標(biāo)比較

所有患者均獲 12個月隨訪。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，兩組術(shù)后住院時間及骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05) (表 1)。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后足背皮膚感覺減退、踝關(guān)節(jié)固定不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05) (表 2)。

三、兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后不同時間內(nèi)踝間隙情況

圖1 術(shù)中操作 a：消毒鋪巾；b：骨折復(fù)位固定；c：顯露內(nèi)踝，探查三角韌帶損傷及處理內(nèi)踝骨折Fig.1 Intraoperative views a:Sterilization; b:Fracture reduction and fixation; c:Exposure of the medial malleolus,exploration of deltoid ligament injury and treatment of medial malleolus fracture

兩組術(shù)前內(nèi)踝間隙比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；術(shù)后即刻、術(shù)后 6個月及 12個月內(nèi)踝間隙均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)；觀察組術(shù)后 6個月及 12個月內(nèi)踝間隙均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05) (表 3)。

四、兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間距骨傾斜角度情況

兩組術(shù)前距骨傾斜角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)；術(shù)后即刻、術(shù)后 6個月及 12個月距骨傾斜角度均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)；觀察組術(shù)后 6個月及 12個月距骨傾斜角度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05) (表 4)。

五、兩組術(shù)后 12個月踝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率

觀察組術(shù)后 12個月 AOFAS評分 (95.06±4.46)分高于對照組 (87.55±4.38) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)；觀察組優(yōu)良率 96.30% 高于對照組77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05) (表 5)。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 ( x-±s )Tab.1 Comparison of clinical indexes between the two groups ()

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 ( x-±s )Tab.1 Comparison of clinical indexes between the two groups ()

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 (例，%)Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups (cases,%)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間內(nèi)踝間隙比較 (，mm)Tab.3 Comparison of medial malleolus space before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups (,mm)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間內(nèi)踝間隙比較 (，mm)Tab.3 Comparison of medial malleolus space before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups (,mm)

注：與術(shù)前比較 (aP ＜ 0.05)Notice:Compared with the data before operation (aP ＜ 0.05)

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間距骨傾斜角度比較 (，°)Tab.4 Comparison of talus inclination before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups(,°)

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間距骨傾斜角度比較 (，°)Tab.4 Comparison of talus inclination before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups(,°)

注：與術(shù)前比較 (aP ＜ 0.05)Notice:Compared with the data before operation (aP ＜ 0.05)

六、典型病例

患者，男，31歲，因扭傷致右踝關(guān)節(jié)骨折，右踝關(guān)節(jié)半脫位，右側(cè)三角韌帶斷裂，行右踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位固定及三角韌帶修復(fù) (圖 2)。

表5 兩組術(shù)后 12個月踝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率比較Tab.5 Comparison of ankle function score and excellent and good rate between the two groups 12 months after operation

討論

一、三角韌帶修復(fù)的重要性和必要性

目前，國內(nèi)外學(xué)者對急性踝關(guān)節(jié)骨折中三角韌帶是否必須進(jìn)行修復(fù)或者如何修復(fù)的爭論仍然存在諸多爭議。Michelotti等[7-8]認(rèn)為，三角韌帶損傷后通過保守治療可得到自行修復(fù)，同時，由于三角韌帶的解剖位置較深，手術(shù)顯露和修復(fù)難度較大，因此，在不影響術(shù)中骨折良好復(fù)位的前提下無須進(jìn)行切開探查和修復(fù)。楊加黎等[9]、張云等[10]認(rèn)為，正常的踝關(guān)節(jié)活動是在距骨與踝穴內(nèi)各關(guān)節(jié)面及周圍韌帶的協(xié)同作用下完成的，若韌帶出現(xiàn)損傷，會破壞踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)活動功能，故而主張進(jìn)行三角韌帶修復(fù)。由于三角韌帶解剖位置的特殊性，三角韌帶撕裂后若不行修復(fù)，脛后肌腱、神經(jīng)、血管束等可能嵌入韌帶斷裂部位而影響三角韌帶愈合，同時，斷裂的三角韌帶?；乜s卷曲或卷入關(guān)節(jié)間隙，形成瘢痕愈合，影響韌帶愈合后張力強度，造成踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足，進(jìn)而可導(dǎo)致疼痛、踝關(guān)節(jié)功能失調(diào)等并發(fā)癥發(fā)生[11]。有學(xué)者經(jīng)動物實驗證明，依靠瘢痕組織連接的韌帶其抗張力強度差，而經(jīng)縫合的韌帶愈合后，其具有正常的抗張力強度。此外，臨床研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)力作用下，三角韌帶斷裂會造成距骨移位，踝關(guān)節(jié)運動軌跡改變，踝關(guān)節(jié)功能將受到影響，術(shù)后踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險升高[12-13]。因此，對于損傷的三角韌帶進(jìn)行修復(fù)極為重要和必要。

圖2 a～b：分別為術(shù)前正側(cè)位 X線片；c：為術(shù)前踝關(guān)節(jié)踝穴位片；d～e：提示三角韌帶斷裂，軟組織嵌頓內(nèi)側(cè)踝穴；f～g：為術(shù)后即刻踝關(guān)節(jié)踝穴復(fù)位良好；h～i：為術(shù)后 6個月復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片；j～k：為術(shù)后 6個月正常行走后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片；l：為術(shù)后 6個月踝穴位片，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。12個月隨訪結(jié)果，踝關(guān)節(jié)功能評分 96分，靜息內(nèi)踝間隙 3.22 mm，距骨傾斜角度 2.18°Fig.2 a -b:Preoperative AP and lateral films; c:Preoperative ankle mortise; d -e:Deltoid ligament rupture and soft tissue incarceration; f -g:Good ankle reduction immediately; h -i:AP and lateral films 6 months after operation; j -k:Normal walking 6 months after operation; l:Stable ankle mortise 6 months after operation.Ankle function score was 96,resting medial ankle space 3.22 mm and talus inclination 2.18°

二、三角韌帶修復(fù)與不修復(fù)的對比結(jié)果

本研究回顧分析了踝關(guān)節(jié)骨折患者三角韌帶修復(fù)的療效，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后住院時間及骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，但觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量多于對照組。提示行三角韌帶修復(fù)患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間方面無明顯優(yōu)勢。同李磊等[14]相關(guān)報道結(jié)果一致。術(shù)后內(nèi)踝間隙及距骨傾斜角度的比較中，兩組術(shù)后內(nèi)踝間隙及距骨傾斜角度均有明顯降低，但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后 6個月及 12個月內(nèi)踝間隙及距骨傾斜角度均低于對照組。結(jié)果表明，三角韌帶修復(fù)后內(nèi)踝間隙及距骨傾斜角度的穩(wěn)定性優(yōu)于未修復(fù)患者，其原因是隨著術(shù)后時間的推移，未進(jìn)行三角韌帶修復(fù)的患者由于缺少三角韌帶固定產(chǎn)生的張力，距骨產(chǎn)生移位，踝穴增寬、脛距接觸面積及距骨活動度增加，進(jìn)而造成內(nèi)踝間隙及距骨傾斜角度增大[15-16]。術(shù)后 12個月，觀察組踝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率均高于對照組。結(jié)果提示三角韌帶修復(fù)后患者生活質(zhì)量會得到更好的改善。同孫旭等[17]相關(guān)報道一致。

三、手術(shù)注意事項

韌帶修復(fù)過程中的注意事項：(1) 術(shù)中直接縫合體部斷裂三角韌帶時，應(yīng)將韌帶周圍軟組織一并縫入，若韌帶走行錯亂或缺損較多，應(yīng)將斷端進(jìn)行編織后再行縫合，以增加其穩(wěn)定性；(2) 在深層三角韌帶修復(fù)過程中，由于其位置不易暴露，術(shù)中須牽開脛后肌腱，需外翻踝關(guān)節(jié)方能充分顯露其解剖結(jié)構(gòu)，從而方便探查和修復(fù)；(3) 嚴(yán)禁錨釘置入過深，以置入距骨或內(nèi)踝骨質(zhì)下 3 mm為宜；(4) 錨釘置入前先剝離待固定的韌帶，打磨骨面至有血滲出，這樣可促進(jìn)修復(fù)后韌帶愈合[18]；(5) 韌帶修復(fù)后應(yīng)于踝關(guān)節(jié)稍內(nèi)翻或中立位置拉緊打結(jié)，這樣能夠防止踝穴內(nèi)外側(cè)張力不均而造成復(fù)位不穩(wěn)[19]。

綜上所述，三角韌帶修復(fù)后可明顯增加韌帶抗張力強度及早期踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而有利于踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。本研究樣本量相對較少，隨訪時間較短，有待在以后的研究中擴大樣本量及延長隨訪時間，為三角韌帶損傷修復(fù)提供更有價值的理論指導(dǎo)。