劉 法,郝 靜,陳志杰

(哈爾濱二四二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150066)

準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK)是臨床常用角膜屈光術(shù)式之一，被中低度近視患者和臨床醫(yī)師所青睞，但術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁是其術(shù)后常見并發(fā)癥之一，影響術(shù)后視覺質(zhì)量及遠(yuǎn)期療效。以往臨床常采用糖皮質(zhì)激素防治角膜上皮下霧狀混濁，但激素類藥物可增加皮質(zhì)類固醇性高眼壓、青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此如何安全、有效地防治角膜上皮下霧狀混濁一直是臨床探討的問題。中醫(yī)認(rèn)為，PRK術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁的形成相當(dāng)于黑睛生翳，多見于血瘀阻絡(luò)、風(fēng)邪侵襲之證，因此臨床治療應(yīng)以疏風(fēng)活血為治療原則[1]。本研究觀察了自擬中醫(yī)疏風(fēng)活血湯治療PRK術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁的療效及對術(shù)后視力、屈光度、眼壓的影響，以為臨床合理治療PRK術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁提供更多參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《眼科學(xué)(第9版)》[2]中角膜上皮下霧狀混濁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查確診，在激光切削區(qū)上皮和基質(zhì)交界面之間出現(xiàn)薄霧狀或網(wǎng)絡(luò)狀渾濁，按《準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)學(xué)》[3]中GARTRY分級標(biāo)準(zhǔn)，Haze分級為0.5～3級；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為血瘀阻絡(luò)、風(fēng)邪侵襲證，癥見視力下降、視物模糊、眼睛干澀不爽或難忍、視久疲勞、眼癢不適、食少納差、全身乏力、舌質(zhì)暗有瘀斑；③術(shù)前術(shù)眼經(jīng)裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、角膜內(nèi)皮鏡等檢查未見異常，患者因近視，且具備合理的摘鏡愿望和合適的術(shù)后期望值而自愿接受PRK治療，PRK術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用重組牛纖維生長因子、糖皮質(zhì)激素類滴眼液、抗生素類滴眼液，術(shù)后并發(fā)角膜上皮下霧狀混濁；④年齡18～45歲；⑤所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)障礙者；②伴弱視、圓錐角膜或疑似圓錐角膜、嚴(yán)重干眼癥、眼部活動性炎癥、慢性淚囊炎者；③伴青光眼、白內(nèi)障、黃斑病變及眼底疾病者；④瘢痕體質(zhì)及糖尿病、膠原結(jié)締組織病等全身疾病者；⑤伴精神疾病及意識障礙者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦對本研究用藥過敏者；⑧治療依從性差者；⑨因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而終止治療者；⑩臨床資料不全或隨訪資料丟失。

1.3一般資料 選擇2015年8月—2017年7月我院診治的64例(86眼)接受PRK術(shù)后并發(fā)角膜上皮下霧狀混濁患者，隨機將患者分為2組：觀察組32例(46眼)，男18例，女14例；年齡18～42(26.5±2.3)歲；Haze混濁分級：0.5級10眼，1級18眼，2級12眼，3級6眼。對照組32例(40眼)，男17例，女15例；年齡19～45(29.2±2.5)歲；Haze混濁分級：0.5級11眼，1級15眼，2級10眼，3級4眼。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法 對照組于患眼點氟米龍滴眼液[參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字H20090481，規(guī)格：(5 mL∶1 mg)]，點眼前充分搖勻滴眼液，1～2滴/次，6次/d，每間隔15 d減少1次點眼。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以自擬中醫(yī)疏風(fēng)活血湯治療，組方：黃芪、刺蒺藜各20 g，羌活、防風(fēng)、白芷、白芨、黃芩、柴胡、川芎、枳殼、三七各15 g，地膚子、谷精草、當(dāng)歸各12 g，紅花、蘇木、甘草各8 g。水煎服，1劑/d，分早晚溫服。2組均以4周為1個療程，治療3個療程。

1.5觀察指標(biāo) ①臨床療效：治療3個療程后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]、國際視力表檢測及角膜上皮下霧狀混濁分級[3]評定臨床療效。治愈：角膜上皮下霧狀混濁分級為0級，視力提高4行以上，中醫(yī)癥狀積分減少90%～100%；顯效：角膜上皮下霧狀混濁較治療前降低2個等級，視力提高2行以上，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：角膜上皮下霧狀混濁較治療前降低1個等級，視力提高1行，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無效：治療前后角膜上皮下霧狀混濁無明顯改變或較治療前等級升高，視力無提高或減退，中醫(yī)癥狀積分減少40%以下?？傆行?(治愈+顯效+有效)眼數(shù)/總患眼數(shù)×100%。②眼睛檢查：采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表評估2組治療前后患眼的裸眼視力及最佳矯正視力；采用TOPCON KR-8800型全自動電腦驗光儀檢測2組治療前后患眼屈光度、散光度；采用OPCON CT-80型非接觸式眼壓儀，檢測2組治療前后患眼眼壓。③不良反應(yīng)：觀察2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料用表示，組內(nèi)組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為95.7%，對照組為80.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組激光角膜切削術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁患者治療12周后效果比較 眼(%)

2.22組治療前后各項眼部檢查情況比較 2組治療后裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度、散光度均較治療前得以不同程度改善(P均<0.05)，其中觀察組治療后的裸眼視力、最佳矯正視力高于對照組(P均<0.05)，且其治療后的屈光度、散光度改善程度優(yōu)于對照組(P均<0.05)。觀察組治療前后的眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療后的眼壓高于治療前，且高于觀察組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組激光角膜切削術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁患者治療前后患眼各項檢查比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組治療后不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)眼刺激感1例，眼干2例，視物易疲勞1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.7%；對照組出現(xiàn)激素性眼壓升高或青光眼2例，眼刺激感1例，結(jié)膜充血1例，眼干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，隨著青少年近視率居高不下，已成為我國面臨的重要社會問題之一，PRK等激光表層角膜屈光手術(shù)是治療單純性近視重要矯正措施。PRK手術(shù)是在去除角膜表面上皮后，在角膜前彈力層表面及其下角膜基質(zhì)進(jìn)行激光切削，該術(shù)式在治療低、中度近視中具有療效確切、穩(wěn)定性高、預(yù)測性好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但PRK術(shù)后并發(fā)角膜上皮下霧狀混濁現(xiàn)象亦備受矚目，該并發(fā)癥可在PRK術(shù)后數(shù)周出現(xiàn)，于1～2個月達(dá)到高峰，并在隨后12個月內(nèi)逐漸消失，但持久且嚴(yán)重的角膜上皮下霧狀混濁會使患者出現(xiàn)眩光、霧視、近視屈光度回退，影響PRK手術(shù)的預(yù)測性和穩(wěn)定性，降低光學(xué)治療質(zhì)量，并影響患者視力恢復(fù)質(zhì)量及遠(yuǎn)期療效[6-8]。目前，角膜上皮下霧狀混濁的發(fā)生機制尚未完全明確，但大量臨床研究證實，該并發(fā)癥與角膜組織的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)和角膜細(xì)胞凋亡密切相關(guān)[9-10]。分析原因是由于PRK 手術(shù)會損傷角膜上皮瓣，并造成角膜上皮瓣失活，角膜細(xì)胞凋亡，影響其愈合，角膜的天然生理屏障遭到破壞，致使角膜基質(zhì)與淚膜直接接觸，并引起基質(zhì)細(xì)胞丟失，促使周圍基質(zhì)細(xì)胞分泌轉(zhuǎn)化生長因子b1，激活角膜基質(zhì)成纖維細(xì)胞，分泌過多排列紊亂的Ⅶ型膠原，產(chǎn)生角膜修復(fù)級聯(lián)反應(yīng)，而誘發(fā)角膜上皮下霧狀混濁[11-13]。因此，抑制PRK術(shù)后創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，并干擾角膜細(xì)胞凋亡環(huán)節(jié)，對減少角膜上皮下霧狀混濁形成、減輕角膜上皮下霧狀混濁嚴(yán)重程度尤為重要。

目前，臨床針對角膜上皮下霧狀混濁尚無特效治療方案,主要以糖皮質(zhì)激素治療為主。本研究采用氟米龍滴眼液治療，本品屬于糖皮質(zhì)激素，可減少角膜上皮下膠原厚度及基質(zhì)炎性反應(yīng)，減少DNA及蛋白質(zhì)合成，抑制角膜細(xì)胞活性，抑制纖維細(xì)胞增生，且可抑制磷脂酶分泌，減輕炎性反應(yīng)，以減輕角膜上皮下霧狀混濁嚴(yán)重程度。但激素用藥存在一定爭議，可能會引起激素性高眼壓、青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥[14-16]。

中醫(yī)認(rèn)為，PRK術(shù)后并發(fā)角膜上皮下霧狀混濁屬于“黑睛生翳”“混睛障”等范疇，因PRK切削角膜組織，致使角膜經(jīng)絡(luò)受損，并傷氣傷血，使氣血虧虛而易形成血瘀阻絡(luò)，血氣津液凝而不行，結(jié)聚而成云翳，加之風(fēng)為陽邪，為百病之長，且易于犯上，在術(shù)后目之氣血受損之時，易受風(fēng)邪侵襲而發(fā)病，故可認(rèn)為角膜上皮下霧狀混濁屬血瘀阻絡(luò)，風(fēng)邪侵襲，因此臨床治療應(yīng)以益氣活血、疏風(fēng)退翳為治療原則[17-19]。本研究采用自擬中醫(yī)疏風(fēng)活血湯治療，該組方中的黃芪可益氣明目、利水生肌、瀉火解毒；川芎可活血行氣，既能行散，又入血分，適宜瘀血阻滯各種病癥，且可祛風(fēng)止痛；當(dāng)歸可補血和血，通宣血脈，消腫止痛，三藥共為君藥，共奏益氣活血、退赤明目之效；柴胡可升陽舉陷、退翳明目；刺蒺藜可散風(fēng)明目、下氣行血；防風(fēng)可散頭目中滯氣，除上焦邪，以祛風(fēng)止痛，三味藥共為臣藥，共奏祛風(fēng)明目之效。白芨、三七可化瘀消腫、生肌止血；黃芩可清熱和陰；枳殼可行氣梳理氣機；紅花、蘇木可活血通經(jīng)、散瘀止痛；羌活、白芷、地膚子、谷精草可祛風(fēng)燥濕、消腫止痛、明目退翳，上述諸藥共為佐藥。甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。全方配伍共奏活血祛瘀、止風(fēng)退翳之效。現(xiàn)代藥理研究證實，該方中的川芎等活血藥物具有改善血液循環(huán)，促進(jìn)休克上皮細(xì)胞復(fù)活，促進(jìn)PRK術(shù)后角膜上皮修復(fù)，加速形成完整活性的上皮瓣，以降低角膜上皮下霧狀混濁反應(yīng)，且具有抗炎、抗菌等作用[20]；黃芪等益氣明目藥物可抑制角膜成纖維細(xì)胞膠原的合成，促進(jìn)角膜膠原降解，抑制纖維性增殖和新生血管的形成，并可抑制增生性瘢痕增殖活動[21]；刺蒺藜等疏風(fēng)之藥可抑制纖維細(xì)胞增殖，減少膠原的合成和分泌，減輕角膜上皮下霧狀混濁程度[22]。

臨床可通過裂隙燈顯微鏡評估角膜上皮下霧狀混濁的混濁程度；裸眼視力、最佳矯正視力、屈光力、散光度評估治療后視覺質(zhì)量；眼壓可評估用藥后有無藥源性眼壓增高風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，治療后的裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度、散光度均優(yōu)于對照組，且觀察組治療前后眼壓無明顯改變，并低于對照組治療后的眼壓，2組不良反應(yīng)均較輕。提示對PRK術(shù)后并發(fā)角膜上皮下霧狀混濁輔以中醫(yī)疏風(fēng)活血法治療有助于提高臨床治療效果，提高視覺質(zhì)量，降低激素藥源性眼壓增高的風(fēng)險，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。