楊 琳，張建芬，李 蓓，李 敏，楊夢華

(1. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.石家莊醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河北 石家莊 050000)

慢性根尖周炎是口腔常見疾病之一，能引起根尖組織水腫、炎癥性骨吸收、咬疼痛等癥狀，嚴(yán)重威脅口腔健康[1]。臨床治療此疾病需要進(jìn)行完善的根管治療，即機(jī)械和化學(xué)預(yù)備根管以徹底去除感染源，并實(shí)施根管消毒處理，最后充填根管防止根尖周病變繼續(xù)惡化。根管預(yù)備是根管治療中的重要環(huán)節(jié)，而根管預(yù)備后根管內(nèi)封藥種類的選擇決定了根管治療的成敗及治療后根尖組織的愈合程度[2]。理想的根管內(nèi)封藥應(yīng)具備殺菌性強(qiáng)、刺激性小、作用持久等優(yōu)勢，同時(shí)不會在根尖周組織產(chǎn)生耐藥性。由于根管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、引發(fā)根管感染的致病菌種類繁多，目前在國內(nèi)治療領(lǐng)域尚無絕對的理想根管消毒藥物[3]。由于氫氧化鈣制劑封藥時(shí)間長，操作較繁復(fù)，故我院在口腔臨床治療中常用甲醛甲酚作為根管內(nèi)封藥的首選，但存在抗原免疫反應(yīng)大及組織刺激性強(qiáng)的缺點(diǎn)[4]。近年來中藥組方因治療感染根管的效果優(yōu)良，可獲得良好的抑菌效果而引起臨床重視，其優(yōu)點(diǎn)在于中藥組方對根尖周組織刺激作用小，基本不會產(chǎn)生耐藥性，并有持久的抑菌作用[5]。本研究以2017年2月—2018年3月于河北省中醫(yī)院就診的慢性根尖周炎患者為研究對象，分別用甲醛甲酚和雙黃連注射液作為根管內(nèi)封藥，對患者根管內(nèi)消毒情況及根尖周組織愈合情況進(jìn)行跟蹤分析，總結(jié)兩種治療方法的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上述時(shí)期來河北省中醫(yī)院就診的120例(患牙120顆)慢性根尖周炎患者為研究對象，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；全身情況良好，無藥物過敏史；無其他嚴(yán)重疾??；患者醫(yī)從性好，能按時(shí)就診；臨床確診慢性根尖周炎：牙體存在齲壞、慢性咬創(chuàng)傷等現(xiàn)象；牙體對冷熱水無反應(yīng)、叩診時(shí)存在疼痛感、牙齦紅腫、根尖區(qū)內(nèi)出現(xiàn)瘺管、開髓后或出現(xiàn)滲出物；X射線顯示患牙根尖區(qū)內(nèi)可見密度減低影。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；患有全身慢性消耗性疾病，或在1個(gè)月內(nèi)服用過抗生素類藥物者；合并牙周牙髓聯(lián)合損害者。按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為2組:治療組60例，男 32例 ，女28例;年齡18～69歲。對照組60例，男31例，女29例；年齡19～71歲。2組患者年齡、性別、患牙牙位等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2017-科研-30)并由患者簽署知情同意書。

1.2治療方法 2組所有患牙均開髓、揭髓頂、拔髓并測量根管工作長度，手動器械標(biāo)準(zhǔn)法擴(kuò)管，用3%雙氧水+生理鹽水反復(fù)沖洗根管。對照組患牙根管內(nèi)消毒藥物選取甲醛甲酚(上海二醫(yī)張江生物材料有限公司，上海第二醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥材料廠)，不飽和棉捻封入根管內(nèi)1周后進(jìn)行常規(guī)根管充填；治療組患牙根管內(nèi)消毒藥物選取雙黃連注射液(河南福森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z41020750)，采用棉捻蘸取不飽和藥液封入根管內(nèi)1周后進(jìn)行根管充填。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1炎癥因子水平 在治療前及治療1周后采用濾紙條分別采集2組患者齦溝液，采集過程中要求患牙隔濕吹干，每顆患牙用4根消毒濾紙條取樣，分別插入患牙頰側(cè)及舌(腭)側(cè)齦溝，至有阻力停止，放置1 min后取出。被血液、唾液污染的濾紙條要重新進(jìn)行采集。取樣后的濾紙條冷凍保存進(jìn)行分析，具體方法：將2組的濾紙條分別放入DMEM/F12凍存管中，存放溫度為-20 ℃，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測齦溝液濾紙條中的降鈣素原(PCT)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，檢測儀器為美國伯騰公司多功能酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

1.3.2X射線分級 比較2組患者治療前及治療1個(gè)月、3個(gè)月后X射線分級情況。根尖周炎癥的X射線分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：根尖周無密度減低影；Ⅰ級：根尖周密度減低影直徑≥3 mm；Ⅱ級根尖周密度減低影直徑>3 mm但≤6 mm；Ⅲ級：根尖周密度減低影直徑>6 mm。

1.3.3臨床療效 治療1周后評價(jià)療效。顯效：叩痛消失，牙齦無紅腫，瘺管消退，根管內(nèi)無滲出，無自覺癥狀；有效:叩診不適，牙齦輕度紅腫，瘺管基本消退，根管內(nèi)有少量滲出，輕度自覺癥狀；無效:主訴與體征均同治療前,但無加重。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后炎癥因子水平比較 2組患者治療前PCT、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；完成根管治療后1周，2組PCT、IL-6水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療組患者的PCT和IL-6水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組慢性根尖周炎患者治療前后齦溝液中炎癥因子水平比較

2.22組患者治療前后X射線分級比較 2組患者治療前X射線分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組患者治療1個(gè)月后的X射線分級明顯優(yōu)于對照組(2=8.267，P=0.041)，治療3個(gè)月后的X射線分級與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.105，P=0.575)。見表2。

表2 2組慢性根尖周炎患者治療前后X射線分級比較 例

2.32組患者治療效果比較 治療組患者根管封藥1周后總有效率為93.3%，對照組為88.3%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組慢性根尖周炎患者治療1周后效果比較 例(%)

3 討 論

慢性根尖周炎可使根管在長期致病原刺激下，根尖周組織發(fā)生慢性炎性反應(yīng)，生成炎性肉芽，并伴隨牙槽骨吸收，具體可劃分為根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫、根尖周致密性骨炎等幾種類型。慢性根尖周炎的發(fā)病原因比較復(fù)雜，革蘭陰性厭氧菌為主的混合感染是其主要的致病因素之一[6]。根管治療是目前口腔科治療慢性根尖周炎的首選治療方法，通過清創(chuàng)、化學(xué)和機(jī)械預(yù)備徹底除去感染源，并充填根管以防止根尖周病變進(jìn)一步加重[7]。根管內(nèi)封藥是其中的重要環(huán)節(jié)，根管內(nèi)封藥有助于根管內(nèi)感染物質(zhì)的清除[8]。理想的根管消毒藥物應(yīng)具備殺菌效果強(qiáng)、作用持久，對根尖周無刺激，無全身毒副作用，無耐藥性，且使用方便等特點(diǎn)[9]。

甲醛甲酚是吖啶衍生物，為臨床常用的根管消毒藥物，其殺菌效果強(qiáng)大，常用于壞疽或嚴(yán)重感染根管的消毒，也可用于處理根髓斷面。當(dāng)根管內(nèi)有少量殘髓時(shí)，封入甲醛甲酚可使殘髓失去活力并起殺菌作用。但有研究發(fā)現(xiàn)，甲醛甲酚對根尖周組織有刺激作用，并存在抗原性，可形成免疫原引起抗原免疫反應(yīng)，激發(fā)支氣管哮喘、過敏性口炎、全身變態(tài)反應(yīng)，上述不良反應(yīng)在一定程度上制約了其臨床應(yīng)用[10]。尋找抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少的根管消毒藥物是目前口腔科臨床研究的熱點(diǎn)。

雙黃連注射液是由金銀花、黃芩、連翹等藥物的提取物組成，其具有抑菌、抗炎、抗病毒、增強(qiáng)肌體免疫功能等藥理作用[11]。其中金銀花有清熱解毒、抗病原微生物、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、清除自由基等作用，其對多種腸道菌及引起口腔疾病常見菌有較強(qiáng)的抑菌活性，作為天然物金銀花還不易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，對人毒副作用低，因此其可能成為安全有效的根管消毒藥物的研究方向[12]。黃芩的有效成分黃芩苷能夠降解細(xì)菌內(nèi)毒素，同時(shí)對各種自由基有很好的清除作用，抗氧化劑BHA可防止脂質(zhì)氧化，對過氧化氫造成的紅細(xì)胞溶血及膜流動性降低有很好的保護(hù)作用[13]。連翹提取物對痢疾桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、真菌、病毒均具有抑制作用[14]。因此雙黃連注射液適用于病毒及細(xì)菌感染的呼吸道感染，但在口腔疾病的治療中相關(guān)研究較少，基于天然藥物不易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性、對人體毒副作用低，提示其有可能成為安全有效的根管消毒藥物。

本論文的創(chuàng)新之處在于采用雙黃連注射液進(jìn)行根管內(nèi)封藥，觀察根管治療過程中及近期臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)采用雙黃連注射液與甲醛甲酚進(jìn)行根管內(nèi)封藥臨床效果上無明顯差異，但從X射線分級上比較，雙黃連注射液治療1個(gè)月后的X射線分級優(yōu)于采用甲醛甲酚治療者。這一結(jié)果提示，雙黃連注射液對慢性根尖周炎有較好的治療效果，在短期內(nèi)能減少牙槽骨吸收，減輕根尖炎癥，促進(jìn)根尖周組織愈合。

慢性根尖周炎患者的炎癥性骨吸收是由多種細(xì)胞因子參與的生理病理過程。PCT是新發(fā)現(xiàn)的感染指標(biāo)，其在嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染時(shí)水平升高，細(xì)菌、病毒產(chǎn)生的內(nèi)毒素可誘導(dǎo)其大量合成，慢性根尖周炎患者的齦溝液中通常存在PCT水平較高的現(xiàn)象[15]。IL-6是一種多功能細(xì)胞因子，可刺激B淋巴細(xì)胞分化、T淋巴細(xì)胞活化，促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌核因子κB受體激動子配體，促進(jìn)破骨前體細(xì)胞轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)骨吸收，在慢性根尖周炎的牙槽骨吸收過程中發(fā)揮著重要的作用[16]。

本研究中采用雙黃連注射液治療后齦溝液中PCT和IL-6水平均低于采用甲醛甲酚治療者。這一結(jié)果提示，雙黃連注射液對慢性根尖周炎患者的根管消毒有較好的治療效果，可通過抑制細(xì)胞因子的合成和釋放而抑制炎癥性骨吸收。這可能與黃芩、連翹、金銀花等中藥具有抗炎、抗菌、抗病毒、清除自由基等藥理作用有關(guān)[17-18]。

綜上所述，雙黃連注射液對慢性根尖周炎患者的根管消毒有較好的效果，可明顯促進(jìn)根尖周組織愈合，且臨床使用方便，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。