陳陽梅，楊 智，陳 志，黃秀官，孫應(yīng)龍，劉莉莉

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

癌性疼痛是晚期惡性腫瘤患者最為常見的伴隨性癥狀之一，其發(fā)生率高達(dá)61.6%，若得不到有效緩解，往往影響患者的睡眠及生活質(zhì)量。以往臨床多予以西藥鎮(zhèn)痛治療，盡管可不同程度改善癌痛癥狀，但長期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生依賴性，并隨著治療時(shí)間延長可出現(xiàn)痛覺過敏、耐藥性，且可產(chǎn)生諸多毒副反應(yīng)，繼而影響鎮(zhèn)痛效果。中醫(yī)治療癌痛癥狀具有獨(dú)特優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為癌痛多由氣機(jī)失調(diào)、瘀血阻滯而引起經(jīng)絡(luò)不通所致，或因正虛邪實(shí)、虛衰失調(diào)致使經(jīng)脈臟腑失于榮養(yǎng)，導(dǎo)致不榮則痛[1]。中醫(yī)穴位按摩可通過調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)的方式發(fā)揮止痛作用。對此，本研究觀察了穴位按摩聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療對慢性輕中度癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果及對生活質(zhì)量的影響，為緩解癌痛提供更多參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月—2019年10月我院收治的80例晚期惡性腫瘤伴有癌痛癥狀患者，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、手術(shù)或各種內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；癌痛診斷符合美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)中制定的《NCCN臨床實(shí)踐指南：成人癌痛(2019.V2)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛血瘀型，癥見氣短、劇痛、乏力、胸脅脹滿、口干舌燥、舌質(zhì)紫暗、脈沉弦；TNM分期為Ⅳ期；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月，卡氏評(píng)分(KPS)>50分；患者主訴隱痛、鈍痛等慢性疼痛；疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)1～6分，疼痛程度為輕中度；癌痛癥狀持續(xù)≥3個(gè)月；年齡29～73歲。排除嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；合并其他病變所致的疼痛者；伴有急慢性感染者；近期接受阿片類等鎮(zhèn)痛藥物治療者；穴位按摩部位局部皮膚嚴(yán)重破損、皮膚炎癥者；既往接受2次以上重度癌痛治療或接受麻醉藥品鎮(zhèn)痛無效者；對本研究藥物過敏者；器質(zhì)性精神障礙及意識(shí)障礙者；妊娠及哺乳期婦女；臨床資料不全者；治療配合依從性差者；正接受其他臨床試驗(yàn)研究者；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而不宜接受試驗(yàn)者或自行退出本試驗(yàn)者。按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為2組：觀察組40例，男23例，女17例；年齡42～71(53.9±2.5)歲；癌痛病程3～6(4.1±1.3)個(gè)月；腫瘤類型：肺癌12例，胃癌10例，肝癌6例，乳腺癌4例，腸癌6例，其他2例。對照組40例，其中男21例，女19例；年齡46～75(55.8±2.1)歲；癌痛病程4～6(4.5±1.2)個(gè)月；腫瘤類型：肺癌13例，胃癌9例，肝癌8例，乳腺癌6例，腸癌2例，其他2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 對照組參照癌癥三階梯止痛方案用藥，具體給藥方案：對輕度疼痛者(NRS評(píng)分1～3分)給予布洛芬分散片(赤峰維康生化制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010344，規(guī)格：50 mg/片)口服，0.2～0.4 g/次，3次/d；對中度疼痛者(NRS評(píng)分4～6分)給予鹽酸曲馬多緩釋片(山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990062，規(guī)格：100 mg/片)口服，50～100 mg/次，2次/d，2次服藥的間隔不得少于8 h，每日最高劑量不超過400 g。療程4周。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)穴位按摩治療，選穴：內(nèi)關(guān)穴、足三里、阿是穴、合谷穴，協(xié)助患者取平臥體位，每個(gè)穴位按摩力度由輕至重，直至感到酸、麻、脹、痛，且以耐受為宜，持續(xù)4～6 s后，按摩力度再由重轉(zhuǎn)輕，反復(fù)進(jìn)行20min，每天按摩3次，持續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果 參照《癌痛治療學(xué)》[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評(píng)定臨床療效，完全緩解(CR)：經(jīng)治療癌痛癥狀完全消失，NPS評(píng)分為0分，中醫(yī)癥狀積分減少≥90分；部分緩解(PR)：疼痛較治療前明細(xì)減輕，不影響睡眠，對日常生活無干擾，NPS評(píng)分較治療前降低70%以上，中醫(yī)癥狀積分減少60～89分；輕度緩解(MR)：癌痛癥狀較治療前有所減輕，但仍影響睡眠及日常生活，NPS評(píng)分較治療前降低30%以上，中醫(yī)癥狀積分減少40～59分；無效(NR)：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或癌痛癥狀加重。總有效率=(CR+PR+MR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2疼痛程度 治療前后參照NRS量表評(píng)定疼痛程度，用數(shù)字0～10代替文字表示疼痛程度，指導(dǎo)患者描述過去24 h內(nèi)最為嚴(yán)重的疼痛數(shù)字，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，即存在疼痛感，但不影響睡眠及日常生活；4～6分為中度疼痛，即存在無法忍受的明顯疼痛感，影響睡眠及日常生活；7～10分為重度疼痛，即自主神經(jīng)功能出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，不能入睡或睡眠中痛醒，必須服用止痛劑。

1.3.3生活質(zhì)量 治療前后參照《中文版簡明疼痛量表(BPI-C)》(第二部分)中關(guān)于疼痛影響的7個(gè)條目評(píng)定生活質(zhì)量[6]，包括疼痛對日常生活、情緒狀態(tài)、行走能力、工作、人際關(guān)系、睡眠、生活樂趣，每個(gè)條目按0～10分計(jì)分，得分越高提示疼痛對該項(xiàng)生活指標(biāo)影響程度越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療效果比較 觀察組治療總有效率為70.0%，高于對照組的42.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組晚期惡性腫瘤患者治療4周后效果比較 例(%)

2.22組治療前后疼痛程度比較 2組治療后的NRS評(píng)分均較治療前降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組晚期惡性腫瘤患者治療前后NRS評(píng)分比較分)

2.32組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組治療后日常生活、情緒狀態(tài)、行走能力、工作、人際關(guān)系、睡眠、生活樂趣的評(píng)分及總分均低于治療前(P均<0.05)，其中觀察組各項(xiàng)評(píng)分及總分均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組晚期惡性腫瘤患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

組別例數(shù)人際關(guān)系治療前治療4周后tP睡眠治療前治療4周后tP生活樂趣治療前治療4周后tP合計(jì)治療前治療4周后tP觀察組404.08±0.580.87±0.4211.635<0.055.72±0.381.01±0.4312.934<0.056.55±0.741.72±0.3813.057<0.0535.84±1.479.93±0.8216.824<0.05對照組404.11±0.632.68±0.397.593<0.055.81±0.463.76±0.627.631<0.056.17±0.673.48±0.598.334<0.0536.21±1.5823.42±0.8710.058<0.05t0.5277.6340.7296.9340.7937.0210.9248.465P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

癌痛是惡性腫瘤常見伴隨癥之一，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道，在目前治療水平下，有50%～80%的惡性腫瘤患者伴有不同程度的癌痛，晚期惡性腫瘤患者疼痛發(fā)生率可高達(dá)90%[7]。有學(xué)者指出，癌痛是所有疼痛中種類最多、類型最全、機(jī)制最復(fù)雜的一種，可隨著腫瘤進(jìn)展而不斷變化，且約有69%癌痛患者的疼痛癥狀會(huì)影響機(jī)體的正常功能，若未及時(shí)緩解，往往影響患者的生活質(zhì)量，甚至嚴(yán)重影響身體功能及抗病能力，并會(huì)降低手術(shù)、放化療等抗腫瘤耐受力及效果，最終縮短患者生存期[8]。另有學(xué)者報(bào)道，如果能早期接受規(guī)范化治療，可以有效緩解70%以上的癌癥疼痛，有助于改善患者生活質(zhì)量[9]。

目前，臨床多參照WHO推廣的“三階梯藥物止痛治療方案”， 根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強(qiáng)度的止痛藥，對輕度疼痛者選擇非阿片止痛藥物，中度疼痛者選擇非阿片類藥物加上弱阿片類藥物，重度疼痛者選用強(qiáng)阿片類藥聯(lián)合非阿片類藥物[10-11]。然而，盡管三階梯止痛治療方案在控制癌痛方面可取得一定療效，但長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑可產(chǎn)生較強(qiáng)依賴性，且可增加藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率，并受患者耐受性限制，部分患者止痛效果欠佳[12]。因此，如何安全、有效地治療癌痛則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題。

中醫(yī)在癌癥綜合治療中有著獨(dú)特優(yōu)勢，在緩解癌痛方面療效確切，可彌補(bǔ)現(xiàn)階段西醫(yī)治療癌痛中的不足。中醫(yī)認(rèn)為，癌痛的發(fā)生多因癌毒內(nèi)蘊(yùn)，臟腑失調(diào)，氣機(jī)紊亂，正氣虛損，致使機(jī)體血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)阻，凝聚成塊，導(dǎo)致不通則痛；加之癌腫侵犯機(jī)體，邪傷正氣，且正邪交爭于體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)，患者經(jīng)長期放化療后往往正氣受損，致使經(jīng)脈失養(yǎng)，無法榮養(yǎng)臟腑，導(dǎo)致不榮則痛[13-15]。氣虛血瘀是不通則痛、不榮則痛的重要發(fā)病機(jī)制，故臨床治療應(yīng)以補(bǔ)氣調(diào)血、通經(jīng)活絡(luò)為治療原則[16-17]。本研究采用中醫(yī)穴位按摩治療，選取內(nèi)關(guān)穴、足三里、阿是穴、合谷穴，內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)穴，是八脈交會(huì)穴之一，交陰維脈，可疏導(dǎo)水濕、寧心安神、理氣鎮(zhèn)痛；足三里是足陽明胃經(jīng)穴，具有極強(qiáng)的扶正培本、調(diào)和氣血、強(qiáng)健脾胃、疏通經(jīng)絡(luò)的作用；合谷穴是手陽明大腸經(jīng)穴，長于清瀉陽明之郁熱，又善熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、醒腦開竅，且此穴位又是調(diào)理人體氣機(jī)之大穴，通過調(diào)氣，以達(dá)理血活血、通經(jīng)止痛之效，故可用于治療氣血不和之疾；阿是穴隨壓痛位置而定，是一種臨時(shí)腧穴，按摩該穴緩解局部經(jīng)絡(luò)拘急，使氣血運(yùn)行通暢而達(dá)到止痛的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，通過按摩上述腧穴可調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機(jī)制，激活內(nèi)源性阿片肽釋放增多，以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[18-19]；且可促使腦內(nèi)啡肽分泌增加，抑制脊髓背角神經(jīng)元的興奮性，使機(jī)體痛閾值增高，提高患者對疼痛的耐受力，減輕疼痛感[20-21]；同時(shí)，還可通過穴位刺激以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，以解痙鎮(zhèn)痛[22]；中醫(yī)穴位按摩還可降低肌張力，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，以減輕疼痛感；此外，中醫(yī)穴位按摩操作簡單方便，無不良反應(yīng)，無依賴性，患者依從性好。

NRS評(píng)分是目前臨床使用比較廣泛的一種疼痛評(píng)估方法，通過疼痛數(shù)字分級(jí)量化疼痛程度。BPI-C中的第二部分是關(guān)于疼痛對日常生活、情緒狀態(tài)等方面的測定，可評(píng)估癌痛對患者生活質(zhì)量的影響，且在癌癥患者中應(yīng)用具有良好的內(nèi)在一致性和重測信度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后的NRS評(píng)分及生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對照組。提示相較于常規(guī)西醫(yī)鎮(zhèn)痛治療，輔以中醫(yī)穴位按摩治療有助于提高止痛效果，可進(jìn)一步緩解疼痛癥狀，并有利于提高生活質(zhì)量。

綜上所述，鎮(zhèn)痛治療聯(lián)合穴位按摩治療慢性輕中度癌因性疼痛效果顯著，可進(jìn)一步減輕疼痛程度，有利于減輕疼痛對生活質(zhì)量的影響，且方法操作簡單，不失為一種簡單、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。