耿 贇，彭 博，方邦江，2

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2. 湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，湖北 武漢 430061)

橋本甲狀腺炎即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，該病的發(fā)生可能與家族遺傳、激素水平、外界環(huán)境等多因素相關，且發(fā)病率逐年增高[1]。該病發(fā)病初期常無特殊不適，少數(shù)患者早期可出現(xiàn)輕度甲亢癥狀，就診率普遍不高，后期約有一半以上患者發(fā)展至甲狀腺功能減退(甲減)階段，出現(xiàn)血壓異常、精神淡漠、食欲不振、月經(jīng)不調等全身多系統(tǒng)臨床癥狀，使患者生活品質明顯下降。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎合并甲減具有顯著優(yōu)勢，在改善患者臨床癥狀的同時，還可以調節(jié)機體免疫功能。甲狀腺疾病歸屬中醫(yī)“癭病”范疇，其發(fā)生多因情志內傷、飲食失宜、素體陰虛，引起肝脾功能失調，致使氣滯、血瘀、痰凝，壅結于頸前而發(fā)病。筆者導師方邦江教授師從全國首批名老中醫(yī)陳如泉教授，所在研究團隊在傳承陳老治療癭病的學術經(jīng)驗[2]基礎上，結合長期臨床經(jīng)驗，臨床對橋本甲狀腺炎合并甲減、中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛型的患者，在既往以益氣活血、逐瘀化痰治療的基礎上，佐以益腎溫陽填精之品，予自擬扶正清癭湯治療，臨床療效頗佳。本研究觀察了扶正清癭湯聯(lián)合優(yōu)甲樂治療橋本甲狀腺炎合并甲減、中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛型患者甲狀腺功能、甲狀腺抗體滴度、甲狀腺大小、中醫(yī)癥狀積分的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 ①橋本甲狀腺炎：參照《中國甲狀腺疾病診治指南》[3]進行診斷。a.甲狀腺呈彌漫性腫大、質地較韌，或同時伴有甲狀腺峽部錐體葉腫大/不對稱，或伴結節(jié)，伴或不伴甲狀腺功能改變；b.血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)或抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性；c.甲狀腺B超顯示甲狀腺前后徑、左右徑增大，或伴峽部厚度增加，回聲增粗欠均勻，可伴多發(fā)性低回聲或無回聲區(qū)結節(jié)；d.具有甲狀腺穿刺活檢病理學支持。具備以上4項即可明確診斷，同時具備a、b或a、d亦可確診。②甲狀腺功能減退：參照《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》[4]進行診斷。a.血清促甲狀腺激素(TSH)增高伴或不伴血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)降低。b.臨床表現(xiàn)：代謝癥候群表現(xiàn)見乏力、嗜睡、體溫低于正常、注意力不集中；黏液性水腫表現(xiàn)見顏面蒼白、皮膚腫脹而非凹陷、毛發(fā)稀疏脫落；精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)見理解能力、計算能力減退，精神抑郁；肌肉與關節(jié)表現(xiàn)見肌肉乏力、進行性萎縮；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)見心率下降、心音減弱，亦可見心包積液；消化系統(tǒng)表現(xiàn)見厭食、腹脹、便秘，重者可見腸梗阻、貧血等；內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)見代謝降低、性欲減退。以上2項以a為主，b為輔。

1.1.2中醫(yī)診斷標準 癭病(脾腎陽虛型)：參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》[5]及《中醫(yī)外科學》[6]。①主癥：頸前及喉結旁彌漫腫大壓迫不適、吞咽不適如鯁在喉或有異物感，乏力易勞累，平素畏寒，四肢不溫，面色少華，顏面及四肢水腫，腰膝酸冷，夜尿多甚至影響行動；②次癥：食少腹脹，大便干結，皮膚失潤或伴表層皮屑脫落，記憶力減退，頭發(fā)掉落較前增多；③舌象及脈象：舌質淡，舌體胖大，舌苔白滑，脈沉遲。主癥中包含3條同時次癥包含2條，或主癥中包含4條即可診斷。

1.2納入、排除、剔除標準

1.2.1納入標準 ①診斷為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退，中醫(yī)證屬癭病之脾腎陽虛型；②年齡18～80歲，男女不限；③自愿參與本試驗研究；④無能夠直接影響本試驗觀察結果的其他疾病，如腫瘤、肝炎、血液系統(tǒng)疾病、類風濕關節(jié)炎、紅斑狼瘡等；⑤自愿受試，能按試驗研究要求，指定期限按時門診隨訪，并簽署同意書。

1.2.2排除標準 ①不符合診斷標準者；②處于妊娠或哺乳期女性；③伴發(fā)影響本試驗結果的疾病者；④合并甲狀腺腫瘤患者；⑤中樞性甲減、藥物性甲減等其他原因導致的甲減者；⑥有精神/心理方面疾病患者；⑦對本試驗中的藥物過敏者。

1.2.3剔除標準 ①依從性較差，不能按照要求進行試驗者；②臨床研究相關資料錄入不全者；③患者試驗中途自動或不可抗拒因素退出視為脫落；④試驗過程中出現(xiàn)嚴重肝腎功能損害、過敏等不良反應未能完成本試驗者。

1.3一般資料 選擇2017年7月—2019年3月在上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院門診就診，符合橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退西醫(yī)診斷，同時中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛型者84例，通過隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組42例。治療組男4例占9.5%，女38例占90.5%；年齡(40.4±10.7)歲。對照組男3例占7.1%，女39例占92.9%；年齡(40.5±10.6)歲。2組在性別構成、年齡構成方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院倫理委員會審核通過(2018LCSY201號)。

1.4治療方案 2組均給予左甲狀腺素鈉片[優(yōu)甲樂，Merck KgaA(德國)公司，進口藥品注冊證號H20100523，規(guī)格：50 μg]50～200 μg晨起空腹口服，每日1次，用量根據(jù)患者甲狀腺激素水平進行調整，限碘飲食。治療組同時給予扶正清癭湯治療，組方：太子參15 g、白術12 g、熟地12 g、山茱萸9 g、菟絲子15 g、懷山藥15 g、穿山龍12 g、腫節(jié)風15 g、鬼箭羽12 g、蜂房9 g、制附子6 g、僵蠶9 g，每次200 mL，每日2次，連續(xù)治療12周。

1.5觀察指標

1.5.1療效性指標 甲狀腺激素：血清FT3、FT4、TSH水平；抗甲狀腺自身抗體：血清TgAb、TPOAb水平；甲狀腺大小：超聲測量甲狀腺左葉左右徑、右葉左右徑、峽部厚度；臨床癥狀：采用中醫(yī)癥狀分級量化表進行評分。各項指標在治療前及治療后各檢測1次。

1.5.2疾病療效 參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》[5]制定療效評定標準。顯效：治療后臨床癥狀基本消失，理化指標恢復正常，或改善≥30%；有效：治療后臨床癥狀緩解，理化指標改善10%～29%；無效：治療后臨床癥狀無變化，理化指標好轉<10%或加重。

2 結 果

2.12組治療前后FT3、FT4、TSH水平比較 治療前2組患者FT3、FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后2組FT3、FT4水平均較治療前升高(P均<0.05)，TSH水平均較治療前降低(P均<0.05)。治療后2組FT3、FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者治療前后FT3、FT4、TSH水平比較

2.22組治療前后抗甲狀腺自身抗體水平比較治療前2組患者TgAb、TPOAb水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后2組TgAb、TPOAb水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組TgAb、TPOAb水平明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者治療前后抗甲狀腺自身抗體水平比較

2.32組治療前后甲狀腺大小比較 治療前2組患者甲狀腺左葉和右葉左右徑、甲狀腺峽部厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療前后2組甲狀腺大小組間、組內比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者治療前后甲狀腺大小比較

2.42組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組中醫(yī)癥狀積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.52組臨床療效比較 治療組總有效率為81.0%，對照組總有效率為59.5%，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者治療12周后臨床療效比較

3 討 論

橋本甲狀腺炎是自身免疫性疾病，實驗室診斷主要依據(jù)TgAb和TPOAb。其中，TgAb是由甲狀腺濾泡中的甲狀腺球蛋白進入血液中形成，TPOAb則由甲狀腺微粒體產(chǎn)生，兩者均屬于多克隆抗體，可對甲狀腺組織進行破壞，它們的持續(xù)升高是確診橋本甲狀腺炎的重要證據(jù)之一[7]。相關研究表明，檢測患者血清TPOAb、TgAb水平可用于判斷病情發(fā)展和臨床治療效果[8]。

中醫(yī)認為橋本甲狀腺炎的發(fā)生，多由氣血運行受阻，水濕、痰濁、瘀血積聚，結于頸前形成。如陳實功《外科正宗·癭瘤論》載：“夫人生癭瘤之癥，乃五臟血、濁氣、痰滯而成?！蹦壳氨孀C施治，大多從疏肝理氣[9-10]、健脾補腎[11]、活血化瘀等[12]入手，亦有針對病情的不同階段，采取早、中、晚三期辨證論治者[13]。此外針灸治療也有較多的進展，例如通過循經(jīng)取穴[14]、選取特定穴位[15]或隔藥餅灸[16-17]等手段達到治療目的。導師方邦江教授經(jīng)過多年臨床實踐總結，發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎合并甲減患者在疾病后期多見頸前漫腫、神疲乏力、畏寒怕冷、腰膝酸軟等脾腎陽虛癥狀，總結出本病發(fā)生多以脾腎陽虛為本，水濕、痰濁、瘀血為標的病機特點，治療提倡以溫補脾腎入手，標本兼治。

扶正清癭湯針對橋本甲狀腺炎患者疾病后期脾腎陽虛的病機，從脾腎立論，以太子參為君藥，意在清補而非峻補，以補脾益腎，扶助正氣，既彌補先天元氣之不足，又滋養(yǎng)后天之本，同時避免虛不受補之嫌，臣以白術、懷山藥健脾益氣，熟地、山茱萸、菟絲子補益腎氣，以陰陽互根為理念，陰陽雙補，重在益腎，佐以穿山龍、腫節(jié)風、鬼箭羽、蜂房、僵蠶活血通絡，祛痰散結消腫，配伍少量制附子溫腎助陽，鼓舞腎氣。全方構思巧妙，配伍精當，針對本虛標實的病機特點，標本兼顧，使脾運得以健，腎精得以鞏固，陽氣得以生化，從而使治病必求于本；輔以治標，使痰濁得以化，瘀血得以破，結腫得以消，全方共奏溫補脾腎、祛痰散結之效。

本研究結果證實，與單純使用西藥治療脾腎陽虛型橋本甲狀腺炎合并甲減患者相比，扶正清癭湯能有效降低抗甲狀腺抗體滴度，同時可明顯改善患者臨床癥狀和甲狀腺激素水平，其機制可能為中藥配伍后多靶點發(fā)揮作用，從一定程度上減輕自身免疫炎癥反應，從而達到延緩橋本甲狀腺炎合并甲減進展的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。