張碧青，梅建強(qiáng)，胡 瑤，王晨曦

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091;2. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

亞健康狀態(tài)指在健康(即第一狀態(tài))和疾病(即第二狀態(tài))之間的一種既非健康也非疾病的狀態(tài)[1]，其已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康狀態(tài)的主要?dú)⑹种弧?jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國社會成員中處于亞健康狀態(tài)的人群已高達(dá)75%，其中失眠人群占42.6%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠的定義，是以頻繁而持續(xù)的入睡困難(≥30 min)和/或睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)并導(dǎo)致睡眠感不滿意(通?！?h)為特征的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在，也可與精神障礙或軀體疾病等共病，且可伴隨多種覺醒時的功能損害[3]。在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，失眠稱為“不寐”“不得眠”“夜不瞑”“目不瞑”“不得臥”等，并將不寐病細(xì)化為不同的中醫(yī)證型，但其辨證分型因醫(yī)者不同而很難有統(tǒng)一的論斷?！杜R證驗(yàn)舌法》中記載:“凡內(nèi)外雜證，無一不呈其形，著其氣于舌……據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽焉;據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉;據(jù)舌以分臟腑、配主方，而臟腑不差，主方不誤焉。危急疑難之頃，往往無證可參，脈無可按，而唯以舌為憑;婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯有舌可驗(yàn)。”由此可見，舌象可為臨床辨證分型的診斷提供強(qiáng)有力的指導(dǎo)。本研究初步探討了亞健康失眠人群的中醫(yī)證型、舌象特征及其二者的分布規(guī)律，旨在為進(jìn)一步研究和建立亞健康失眠人群辨證論治體系提供強(qiáng)有力的臨床數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1失眠診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以入睡困難、睡眠維持困難、多夢易醒、睡眠深度不夠、睡眠時長不足等主觀癥狀為主訴；②上述所見癥狀發(fā)生每周不少于3次且反復(fù)出現(xiàn)超過30d；③過度關(guān)注睡眠狀態(tài)，常常憂心睡眠質(zhì)量過低； ④睡眠質(zhì)量差給患者正常生活和工作帶來較大困擾，引發(fā)不適的主觀情緒。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②身體檢查無明顯疾病，但平素易疲勞，反應(yīng)能力、適應(yīng)能力等減退，創(chuàng)造、創(chuàng)新能力較弱，常常有種種自我不適感；③精神及表達(dá)能力正常，除外重大軀體及精神心理疾病等引起的繼發(fā)性失眠。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①酒精或藥物濫用者；②近1個月內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜安定類藥物、抗抑郁及抗焦慮藥物者；③合并心腦血管病等重大疾病者；④患有口腔疾病或口腔狀態(tài)欠佳，不利于舌象觀察者。

1.4一般資料 按照上述標(biāo)準(zhǔn)，入選2018年11月—2019年11月在河北省中醫(yī)院特需門診就診的亞健康失眠患者260例，其中男90例(34.62%)，女170例(65.38%)；年齡(45.2±15.3)歲。

1.5研究方法 統(tǒng)計(jì)分析患者中醫(yī)證型分布頻率(頻率=頻數(shù)/病例總數(shù)×100%)及中醫(yī)證型與年齡、舌形、舌色、苔質(zhì)、苔色的關(guān)系。

1.5.1中醫(yī)證型辨證方法 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中不寐辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)病機(jī)指導(dǎo)下舌脈為主辨治失眠體會》[6]，結(jié)合臨床觀察，將失眠分為肝火擾心證、肝郁氣滯證、胃失和降證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證、肝腎陰虛證、陰虛火旺證。符合相關(guān)證型表現(xiàn)者即可診斷為該證型，若病情復(fù)雜難辨或各證型兼夾出現(xiàn)者則診斷以主要證型為要。

1.5.2年齡分組方法 參考文獻(xiàn)[7]我國年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)將入選患者分為3個年齡組：青年人(18～35歲)組77例，男26例，女51例；年齡(25.6±5.1)歲。中年人(35～59歲)組100例，男42例，女58例；年齡(49.5±6.2)歲。老年人(≥60歲)組79例，男22例，女57例；年齡(61.9±4.2)歲。

1.5.3舌象觀察方法 參考《中醫(yī)診斷學(xué)》中舌診方法進(jìn)行，囑患者端坐并張口，令其將舌體自然伸出口外，舌尖略向下伸，舌面舒展，保持舌體的松弛狀態(tài)(對于伸舌用力過大者，囑其消除緊張、放松舌體，以免影響舌體的觀察)；在自然光線下肉眼觀察并記錄舌象信息，包括舌質(zhì)(舌態(tài)、舌形和舌色，因本次研究各患者舌態(tài)無明顯區(qū)別故不在記錄范圍內(nèi))和舌苔(苔色和苔質(zhì))，排除染苔(如食物殘?jiān)?、藥物?及刮苔等人為因素對舌象的影響。每次舌診持續(xù)時長不得超過10 s，若需重復(fù)觀察，需患者休息3 min后方可再次進(jìn)行。舌象的診斷由2名主治醫(yī)師以上的中醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)同時出具。其中舌質(zhì)中舌色包括淡白舌、淡紅舌、鮮紅舌、絳舌、青紫舌5類；舌形包括蒼老舌、嬌嫩舌、瘦薄舌、胖大兼齒痕舌、點(diǎn)刺舌、裂紋舌6類；苔色分為白苔、黃苔、灰黑苔3類；苔質(zhì)分為厚苔、薄苔、膩苔、腐苔、潤/滑苔、干/燥苔、少/無苔7類。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對所搜集整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，中醫(yī)四診信息采用頻數(shù)分析，差異比較用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1亞健康失眠患者中醫(yī)證型分布情況 中醫(yī)證型分布頻率由高到低依次為肝郁氣滯證18.46%(48/260)、肝腎陰虛證16.92%(44/260)、心腎不交證16.54%(43/260)、肝火擾心證12.31%(32/260)、胃失和降證11.15%(29/260)、陰虛火旺證10.77%(28/260)、心脾兩虛證8.85%(23/260)、心膽氣虛證3.46%(9/260)、其他證型1.54%(4/260)。主要中醫(yī)證型為肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、心腎不交證；其次為肝火擾心證、胃失和降證、陰虛火旺證、心脾兩虛證，此4種證型所占比例相近；心膽氣虛證及其他證型出現(xiàn)頻率相對較低。

2.2亞健康失眠患者中醫(yī)證型與年齡關(guān)系 青年人組：各證型出現(xiàn)頻率相差較大，其中肝郁氣滯證(28.57%)、肝火擾心證(19.48%)為常見證型，其次為心腎不交證(12.99%)、胃失和降證(11.69%)、肝腎陰虛證(9.09%)、陰虛火旺證(9.09%)，心膽氣虛證(5.19%)和心脾兩虛證(3.90%)相對較少。中年人組：各證型出現(xiàn)頻率差異性較青年人組小，其中心腎不交證(21.00%)、肝腎陰虛證(20.00%)為常見證型，其次為肝郁氣滯證(16.00%)、胃失和降證(13.00%)、陰虛火旺證(11.00%)、肝火擾心證(10.00%)，心脾兩虛證(7.00%)和心膽氣虛證(2.00%)較少。老年人組：各證型出現(xiàn)頻率差別也不明顯，其中肝腎陰虛證(21.52%)最為常見，其次為心脾兩虛證(16.46%)、心腎不交證(15.19%)、肝郁氣滯證(12.66%)、陰虛火旺證(12.66%)，胃失和降證(8.86%)和心膽氣虛證(3.79%)較為少見。見表1。

表1 亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型與年齡的關(guān)系 例(%)

2.3亞健康失眠患者中醫(yī)證型與舌形的關(guān)系 患者以瘦薄舌(25.00%)、蒼老舌(21.88%)為主，嬌嫩舌(20.70%)、裂紋舌(19.92%)次之，胖大見齒痕舌(7.42%)、點(diǎn)刺舌(5.08%)較為少見。其中肝郁氣滯證(50.00%)、肝火擾心證(37.50%)、胃失和降證(34.49%)以蒼老舌為常見，肝腎陰虛證(56.83%)以瘦薄舌為常見，心腎不交證以嬌嫩舌(27.91%)和裂紋舌( 25.57%)為主，陰虛火旺證(32.14%)、心脾兩虛證(47.83%)、心膽氣虛證(66.67%)常見嬌嫩舌。亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型間舌形情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型與舌形的關(guān)系 例(%)

2.4亞健康失眠患者中醫(yī)證型與舌色的關(guān)系 患者以鮮紅舌(29.69%)最為多見，其次為淡紅舌(21.09%)，淡白舌(15.23%)、絳舌(17.58%)、青紫舌(16.41%)出現(xiàn)頻率較少且相差不明顯。其中肝郁氣滯證(52.09%)以青紫舌為主，肝腎陰虛證(63.64%)、心腎不交證(48.84%)、肝火擾心證(59.37%)以鮮紅舌為主，胃失和降證(44.83%)、陰虛火旺證(60.72%)以絳舌為主，心脾兩虛證(60.87%)、心膽氣虛證(55.56%)以淡白舌為主。亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型間舌色情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型與舌色的關(guān)系 例(%)

2.5亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型與舌苔的關(guān)系

2.5.1苔色 患者以黃苔( 51.17%)最為多見，其次為白苔(47.66%)，灰黑苔(1.17%)極為少見。其中心膽氣虛證(77.78%)、肝郁氣滯證(72.92%)、心脾兩虛證(69.57%)、胃失和降證(65.52%)主見白苔；肝火擾心證( 84.37%)、陰虛火旺證( 78.57%)、心腎不交證(58.14%)、肝腎陰虛證(56.82%)主見黃苔。亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型間苔色情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型與苔色的關(guān)系 例(%)

2.5.2苔質(zhì) 患者以干/燥苔(31.65%)最多，其次為薄苔(26.56%)，少/無苔(20.70%)、厚苔(14.84%)，膩苔(3.13%)、潤/滑苔(2.34)、腐苔(0.78%)較為少見。其中肝火擾心證(53.13%)、心腎不交證(51.16%)、肝腎陰虛證(43.18%)主見干/燥苔，心膽氣虛證(77.78%)、心脾兩虛證(52.17%)、肝郁氣滯證(41.67%)、胃失和降證(27.59%)主見薄苔，陰虛火旺證(50.00%)以少/無苔為主。亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型間苔質(zhì)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 亞健康失眠患者不同中醫(yī)證型與苔質(zhì)的關(guān)系 例(%)

3 討 論

健康的概念目前已從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化成生物-心理-社會這樣全新的醫(yī)學(xué)模式。健康不再是指沒有病魔纏身，還應(yīng)該是一種身體上、心理上以及社會適應(yīng)能力上都和諧的狀態(tài)。亞健康是指介于健康與疾病之間的狀態(tài)或者說過程，其范疇具有一定的廣延性，屬于中醫(yī)治未病的范疇[8-9]。亞健康失眠是指亞健康人群的非器質(zhì)性病變而引起的失眠癥，表現(xiàn)為入睡困難、寐而不酣、早醒多夢、甚至徹夜不眠等(每周至少3次，并持續(xù)3個月以上，精神活動效率下降，妨礙社會功能等)[10]。中醫(yī)認(rèn)為失眠多由情志所傷、飲食不調(diào)、勞逸失度、久病體虛等因素引起機(jī)體氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰，進(jìn)而心神不安、神不守舍而發(fā)病。病位主要在心，涉及肝膽脾胃腎，病性有虛實(shí)之分、陰陽之別。失眠病機(jī)雖復(fù)雜難辨，但不外乎陽盛陰衰、陰陽失交：一為陰虛不能納陽，一為陽盛不能入陰?！鹅`樞·大惑論》論述失眠的病機(jī)為“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”?！杜R證指南醫(yī)案·不寐》闡述:“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致。”但亞健康失眠人群因心理、生理和社會環(huán)境等因素影響，常形成表現(xiàn)各異的證型，如辨治不當(dāng)，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)各類負(fù)面情緒[11]。其中陽亢不能入陰者，若因失治誤治陽氣進(jìn)一步亢盛，可能導(dǎo)致焦慮性失眠；陰虛不能納陽者，若失治誤治可能導(dǎo)致抑郁性失眠。故辨證是否準(zhǔn)確對疾病的治療至關(guān)重要。

《內(nèi)經(jīng)》記載：“善診者，察色按脈先別陰陽?！蓖罎u齋云:“辨舌欲知臟腑，當(dāng)先觀其舌形?！盵12]可見，舌形的觀察對于疾病辨證論治具有重要意義。《臨證驗(yàn)舌法》云:“內(nèi)外雜證,無一不呈其形,著其色于舌?！鄙酁槲迮K六腑之外候，無論是生理上，還是病理上，二者都是相互反應(yīng)、相互關(guān)聯(lián)的[13]?！夺t(yī)門棒喝》中有言：“觀舌質(zhì)可驗(yàn)其證之陰陽虛實(shí)，審苔垢即知邪之寒熱淺深?！闭f明對舌苔的觀察分析對于分辨疾病的病位深淺、區(qū)別病邪性質(zhì)、推斷病情發(fā)展有著不可或缺的意義。

本研究通過搜集整理260例亞健康失眠患者的資料顯示，亞健康失眠患者中女性占比遠(yuǎn)高于男性，主要中醫(yī)證型為肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、心腎不交證；舌形以瘦薄舌、蒼老舌為主，嬌嫩舌、裂紋舌次之；舌色以鮮紅舌最為多見，其次為淡紅舌多見；苔色以黃苔最為多見，其次為白苔；苔質(zhì)以干/燥苔最多。青年人中，肝郁氣滯證、肝火擾心證常見；肝郁氣滯證以蒼老舌、青紫舌、白苔、薄苔為主，肝火擾心證以蒼老舌、鮮紅舌、黃苔、干/燥苔為主。中年人中，心腎不交證、肝腎陰虛證常見；肝腎陰虛證以瘦薄舌、鮮紅舌、黃苔、干/燥苔常見，心腎不交證以嬌嫩舌和裂紋舌、鮮紅舌、黃苔、干/燥苔為主。老年人中，肝腎陰虛證最為常見；肝腎陰虛證以瘦薄舌、鮮紅舌、黃苔、干/燥苔為主。提示亞健康失眠患者正氣虧虛不甚，邪氣侵及不深，病勢較輕，病位尚淺，病性以熱證居多，表現(xiàn)為熱、動、黃、燥等一派征象；青年人以邪實(shí)為主，表現(xiàn)為逐漸向?qū)崯嶙C轉(zhuǎn)化的發(fā)展趨勢，以陽不入陰之不寐為主；中老年人則以正虛居多，尤以陰虛為本并向陰虛火旺、心腎不交的證型轉(zhuǎn)變，以陰不納陽之不寐為主。雖然亞健康失眠患者病輕邪淺，但病情病勢也會隨著體質(zhì)等因素有變化，焦慮癥與失眠之間，往往互相膠著，循環(huán)影響?，F(xiàn)如今，隨著社會生活節(jié)奏加快、工作強(qiáng)度及精神壓力的增大，焦慮性失眠的患者日益增加[14]。正如《景岳全書》記載:“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”

總之，亞健康失眠人群不同證型間舌象有一定的差異性及分布規(guī)律，為亞健康失眠的臨床辨證論治提供了一定臨床數(shù)據(jù)支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。