周俊妤，代 維

1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院麻醉科,重慶 400700;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010

全身麻醉氣管插管是目前應(yīng)用最廣泛的麻醉方式之一，但插管后咽喉痛是高發(fā)且易被忽視的并發(fā)癥。有報道顯示，術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率高達(dá)21%～65%[1]。近年來，有關(guān)腹腔鏡手術(shù)氣管拔管后咽喉痛的報道也逐漸增多[2-3]。非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)用于預(yù)防和治療術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的效果較好[4]。本研究旨在探討作為經(jīng)典環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑的帕瑞昔布鈉對預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后咽喉痛的治療效果，為臨床提供參考價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年1月在重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的130例患者作為研究對象，性別不限，年齡21～67歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有咽喉炎及咽喉痛史、呼吸道感染、消化性潰瘍及胃腸道出血史、長期服用NSAIDs史、有帕瑞昔布鈉禁忌及過敏史、嚴(yán)重心肺功能異常、認(rèn)知功能異常、肝腎功能異常、凝血功能異常。將納入的130例患者隨機分為帕瑞昔布鈉組(P組，66例)和生理鹽水組(S組，64例)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級、手術(shù)時間、插管完成時間、帶管時間、吸煙史、全身麻醉期間吸痰次數(shù)、拔出導(dǎo)管帶血絲情況、術(shù)前QoR 15項恢復(fù)質(zhì)量量表評分(QoR-15評分)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n插管完成時間(x±s,s)帶管時間(x±s,min)全身麻醉期間吸痰次數(shù)(x±s,次)拔出導(dǎo)管帶血絲情況[n(%)]術(shù)前QoR-15評分(x±s,分)P組6611.3±1.970.1±10.11.6±0.65(7.6)145.5±2.9S組6411.4±1.873.3±10.61.5±0.63(4.7)144.9±2.7P0.5550.0910.0680.7490.314

1.2方法 患者入室后，常規(guī)檢測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)，開放上肢外周靜脈，靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液，面罩吸氧4～5 L/min。男性選擇7.5#、女性選擇7#高容低壓套囊的加固氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管表面均用石蠟油潤滑。靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)后5 min插管。所有患者均由同一位麻醉醫(yī)生經(jīng)口在可視喉鏡下進(jìn)行一次性氣管插管，最小封閉壓力法給導(dǎo)管套囊充氣。連接麻醉機行機械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～16次/分，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓在正常范圍(35～45 mm Hg)，氣道壓力小于25 cm H2O。術(shù)中采用丙泊酚維持，間斷靜脈注射舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前10 min P組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，S組注射等容量生理鹽水。兩組患者術(shù)畢停止所有麻醉藥物，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，藥物采用舒芬太尼100 μg、雷莫司瓊0.6 mg、生理鹽水共100 mL，PCIA背景劑量設(shè)為0，單次給藥劑量設(shè)為2 mL，間隔時間15 min。待患者達(dá)拔管指征時均抽盡套囊內(nèi)的空氣，拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分(VAS評分)評估患者術(shù)后拔管即刻，術(shù)后2、6、12、24 h咽喉痛程度，觀察并記錄拔管期間出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，隨訪并記錄患者術(shù)后6 h咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后PCIA使用情況，術(shù)后24、48 h QoR-15評分。QoR-15評分共有15個條目，包括疼痛、情緒、身體舒適度、自理能力及心理支持5個方面，共涉及15項，每項以0～10分評分，正性指標(biāo)0代表不存在，10代表持續(xù)或強烈存在，負(fù)性指標(biāo)則相反，取分?jǐn)?shù)總和為最終評估標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高提示恢復(fù)越好[5]。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后不同時間點咽喉部VAS評分與PCIA使用情況比較 P組患者術(shù)后拔管即刻，術(shù)后2、6、12 h VAS評分均明顯低于S組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2；S組患者PCIA按壓次數(shù)(48 h)為(9.7±1.8)次，明顯高于P組的(5.9±1.8)次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后咽喉部VAS評分分)

2.2兩組患者拔管期間不良反應(yīng)情況比較 P組患者拔管期間嗆咳、屏氣、躁動明顯少于S組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者拔管期間不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

2.3術(shù)后6 h咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率比較 S組患者術(shù)后6 h咳嗽、吞咽痛發(fā)生率均明顯高于P組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。S組患者咽喉部靜息痛、吞咽困難、聲嘶發(fā)生率雖高于P組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6 h咽喉部并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4兩組患者術(shù)后24、48 h QoR-15評分比較 與S組比較，P組患者術(shù)后24、48 h QoR-15評分均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后24、48 h QoR-15評分比較分)

3 討 論

術(shù)后咽喉痛被患者列為全身麻醉后極不滿意的不良反應(yīng)[6]。雖然大多數(shù)咽喉痛可在麻醉后48 h自愈，但其是引起患者進(jìn)食、進(jìn)飲不適，住院時間延長，住院費用增加等影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的問題[7]，越來越受到麻醉醫(yī)生的重視。目前，有學(xué)者認(rèn)為,術(shù)后咽喉痛是由于全身麻醉插管時咽喉部及氣管黏膜損傷，釋放炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生炎性反應(yīng)導(dǎo)致的疼痛[8]。臨床表現(xiàn)為咽喉部不適，出現(xiàn)不同程度的疼痛，或伴有咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀[6]。導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛的危險因素包括：患者因素(女性、年齡較小、吸煙史、肺部疾病等)、手術(shù)因素(手術(shù)部位、手術(shù)體位、手術(shù)時間等)、麻醉因素(麻醉時間、雙腔氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管套囊壓力、拔管時導(dǎo)管帶血絲等)[9-10]。國內(nèi)外臨床上可采用多種方式對術(shù)后咽喉痛進(jìn)行預(yù)防與治療，其中包括NSAIDs的應(yīng)用[1,9]。

NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、血栓素A2，從而減少疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，起到消炎止痛的作用[4]。AGARWAL等[11]術(shù)前用30 mL蒸餾水混合350 mg阿司匹林漱口，術(shù)后2 h 咽喉痛得到有效緩解，但阿司匹林可引起消化道潰瘍、凝血功能異常等不良反應(yīng)，限制了其適合的人群。帕瑞昔布鈉是高選擇性COX-2抑制劑，在降低炎性應(yīng)激反應(yīng)的同時，又減輕了對胃腸道、腎功能、血小板等的不良反應(yīng)，改善了鎮(zhèn)痛效果[12]，其起效時間為7～13 min，2 h藥效達(dá)高峰，持續(xù)時間多為6～12 h[13]。胡寶吉等[14]在麻醉誘導(dǎo)過程中給予40 mg帕瑞昔布鈉，可降低術(shù)后1、2、6、8 h短期聲音嘶啞與咽喉痛的發(fā)生率及程度。本研究選擇P組在手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，結(jié)果顯示,P組患者在術(shù)后拔管即刻，術(shù)后2、6、12 h咽喉部VAS評分均低于S組，PCIA按壓次數(shù)少于S組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。但術(shù)后24 h兩組患者VAS評分無明顯差異，提示帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛作用減弱甚至消失，與其藥理作用相符。有資料顯示，術(shù)后咽喉部并發(fā)癥多發(fā)生在拔管后6 h[15]，故本研究選擇在此時間點進(jìn)行隨訪觀察。通過觀察發(fā)現(xiàn)，與S組比較，P組患者拔管期間不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后6 h咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率均減少，術(shù)后24、48 h QoR-15評分均明顯增高。由此表明帕瑞昔布鈉能減少不良反應(yīng)，提高恢復(fù)質(zhì)量，契合多模式鎮(zhèn)痛的理念。整個研究中并未發(fā)現(xiàn)患者心血管事件、消化道潰瘍、血小板功能異常、腎損傷等并發(fā)癥，可能是因為患者只是單次使用帕瑞昔布鈉。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)結(jié)束前使用帕瑞昔布鈉，能夠有效預(yù)防術(shù)后咽喉痛，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較好。