李春燕，高曉東，史慶豐，楊文偉，汪可可，吳亞洲，堯榮鳳，蔣良芝△

1.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院/同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院感染管理科,上海 200090；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染管理科,上海 200032；3.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院/同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 200090

多重耐藥菌(MDRO)是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。MDRO已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，會(huì)造成患者病死率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，抗菌藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加等不良后果，給臨床用藥、感染預(yù)防和控制帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，細(xì)菌耐藥性和MDRO感染預(yù)防和控制已成為世界關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-3]。目前對(duì)于MDRO普遍的預(yù)防和控制措施主要包括：開(kāi)展教育培訓(xùn)、強(qiáng)化合理使用抗菌藥物、進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、感染控制措施(包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離)、環(huán)境清潔消毒、篩查與去定植等[4-5]。人、機(jī)、料、法、環(huán)是全面質(zhì)量管理理論中5個(gè)影響質(zhì)量的主要因素簡(jiǎn)稱(chēng),即人員、機(jī)器、原料、方法、環(huán)境，“人機(jī)料法環(huán)”的應(yīng)用可提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全[6]。面對(duì)MDRO這一醫(yī)院感染的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，有必要更深入地研究MDRO綜合干預(yù)的實(shí)施路徑，并將“人機(jī)料法環(huán)”要素管理模式應(yīng)用于MDRO綜合干預(yù)過(guò)程的監(jiān)管中，從患者安全的角度全面評(píng)價(jià)其干預(yù)后的綜合效益。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016-2019年在上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院普外科住院的7 436例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)研究方案分為干預(yù)前(2016-2017年)3 554例，干預(yù)后(2018-2019年)3 882例，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染病例由2名以上主治醫(yī)師依據(jù)2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，由醫(yī)院感染管理辦公室專(zhuān)職人員進(jìn)行審核。MDRO醫(yī)院感染依據(jù)2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]進(jìn)行診斷確認(rèn)，同一患者相同部位分離的相同菌株不重復(fù)計(jì)數(shù)。

1.3MDRO感染管理的綜合干預(yù)策略 對(duì)2018-2019年所有MDRO感染患者均實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)：(1)分組護(hù)理(MDRO感染患者和非MDRO感染患者分開(kāi)護(hù)理)；(2)嚴(yán)格按要求實(shí)施手衛(wèi)生；(3)對(duì)MDRO感染/定植患者均實(shí)施床旁隔離及集中安置；(4)每日專(zhuān)門(mén)安排一位保潔人員對(duì)MDRO感染住院患者床單元等頻繁接觸的物體表面進(jìn)行清潔，每日3次，擦拭毛巾和拖把均采用超細(xì)纖維材質(zhì)，一用一消毒；(5)使用后的毛巾及拖把采用機(jī)械清洗、熱力消毒(90 ℃持續(xù)時(shí)間l min,消毒溫度80 ℃的A值達(dá)到600以上)、機(jī)械干燥、裝箱備用的處理流程；(6)出院后對(duì)每個(gè)MDRO感染患者的床單元采用過(guò)氧化氫霧化消毒。

1.4過(guò)程監(jiān)管 采用個(gè)案追蹤法對(duì)檢出MDRO的患者從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋并定期總結(jié)分析，開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)及持續(xù)改進(jìn)。

1.4.1“人”——對(duì)人員進(jìn)行考核 (1)患者是首要追蹤對(duì)象。通過(guò)實(shí)地查看或與患者交流，查看MDRO感染各項(xiàng)隔離措施是否落實(shí)，是否對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教，其中陪護(hù)護(hù)工及保潔人員的手衛(wèi)生情況也應(yīng)列入重點(diǎn)考核。(2)了解微生物室工作人員是否將新發(fā)MDRO感染患者的信息第一時(shí)間通知臨床科室并報(bào)告危急值，并在報(bào)告單上標(biāo)出接觸隔離標(biāo)識(shí)。(3)查看醫(yī)生是否對(duì)MDRO感染患者下達(dá)接觸隔離的醫(yī)囑；抗菌藥物選擇是否合理；護(hù)士是否落實(shí)消毒隔離措施；在轉(zhuǎn)科及檢查過(guò)程中是否做好MDRO感染的交接工作；詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和控制的相關(guān)知識(shí)。(4)實(shí)地查看MDRO感染患者接受檢查時(shí)，醫(yī)技人員如何獲知MDRO感染信息，檢查后如何做好消毒措施，是否進(jìn)行手衛(wèi)生等。(5)詢(xún)問(wèn)保潔人員消毒液的配制方法，是否了解MDRO感染情況，如何做好MDRO感染患者周?chē)h(huán)境的清潔與消毒工作，如何處理相關(guān)醫(yī)療廢物。

1.4.2“機(jī)”——對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行考核 MDRO感染個(gè)案追蹤過(guò)程中主要查看設(shè)備是否共用，各種儀器使用之后如何清潔消毒。

1.4.3“料”——對(duì)相關(guān)物品的考核 查看消毒藥品是否在有效期及如何正確配制消毒液，隔離用品擺放及隔離衣穿脫是否規(guī)范，抗菌藥物使用是否合理。

1.4.4“法”——對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行考核 通過(guò)訪(fǎng)談或現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后追蹤有無(wú)相應(yīng)的規(guī)范、流程。例如臨床科室有無(wú)MDRO感染預(yù)防與控制制度，MDRO感染消毒與隔離制度，MDRO感染轉(zhuǎn)科制度及抗菌藥物管理制度等；醫(yī)技科室有無(wú)MDRO感染消毒及登記制度；微生物室有無(wú)MDRO感染鑒定與報(bào)告流程。同時(shí)進(jìn)一步查證操作規(guī)范和流程是否具有可操作性。

1.4.5“環(huán)”——對(duì)環(huán)境與環(huán)節(jié)進(jìn)行考核 環(huán)境包括MDRO感染患者所到之處環(huán)境與物體表面的清潔消毒，包括病室、外出檢查涉及科室及進(jìn)行日常清潔與消毒管理，包括清潔與消毒重復(fù)使用的桌巾、地巾的機(jī)洗、烘干、運(yùn)送和保存符合規(guī)范。同時(shí)強(qiáng)化MDRO感染患者的終末消毒，其中重點(diǎn)及難點(diǎn)在于隔簾、血壓計(jì)袖帶、床墊被褥等的終末消毒，并通過(guò)采樣的方法考核效果。環(huán)節(jié)包括患者轉(zhuǎn)科、檢查、手術(shù)交接、交接班及出院等環(huán)節(jié)，要求每一步都要交接MDRO感染信息，做到人人知曉，落實(shí)消毒隔離制度。

1.5效果評(píng)價(jià) 對(duì)MDRO感染綜合干預(yù)策略實(shí)施前后的MDRO感染檢出率、MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率及MDRO感染患者平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用，以及器械相關(guān)醫(yī)院感染及手術(shù)部位感染發(fā)生情況等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2007及SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1人群分布 本研究共納入7 436例病例，其中干預(yù)前(2016-2017年)3 554例，干預(yù)后(2018-2019年)3 882例，平均年齡(60.97±14.96)歲。兩組年齡和性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2平均住院天數(shù) MDRO感染綜合干預(yù)實(shí)施前后平均住院天數(shù)由5 d降低到4 d(中位數(shù))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前住院總費(fèi)用為7.16×103元，干預(yù)后為1.31×104(中位數(shù))，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3MDRO檢出及醫(yī)院感染發(fā)生情況 2018-2019年實(shí)施MDRO綜合干預(yù)措施后，MDRO在特定菌中的檢出率由23.61%下降至22.52%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.20,P>0.05)。MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率由1.58%下降至1.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.33,P<0.05),見(jiàn)表1。特定菌株是指5種常見(jiàn)的MDRO，包括：耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌(CRABA)、耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌(CRPAE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)。不同MDRO檢出及醫(yī)院感染發(fā)生情況見(jiàn)表2，其中CRE檢出率由7.47%上升至15.62%，CRABA檢出率由62.90%下降至21.74%，MRSA檢出率由85.32%下降至72.97%，MRSA的醫(yī)院感染發(fā)生率由1.18%下降至0.46%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 MDRO檢出及醫(yī)院感染發(fā)生情況比較[n(%)]

表2 不同MDRO感染檢出及醫(yī)院感染發(fā)生情況比較

2.4器械相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生情況 MDRO感染綜合干預(yù)措施實(shí)施后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率由7.78‰下降至0.00‰，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)生率由1.04‰下降至0.47‰，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)發(fā)生率由2.78‰下降至1.37‰，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。其中MDRO-VAP發(fā)生率由干預(yù)前的3.89‰降為干預(yù)后的0.00‰，MDRO-CRBSI發(fā)生率由0.52‰降為0.00‰,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MDRO-CATTI發(fā)生率由0.15‰降為0.00‰，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 器械相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生情況

2.5手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生及抗菌藥物使用情況 綜合干預(yù)策略實(shí)施前后手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生情況見(jiàn)表4，手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)生率由8.07%下降至2.70%，其中MDRO-SSI的發(fā)生率由1.63%下降至0.51%，清潔(Ⅰ類(lèi))切口SSI發(fā)生率由3.05%下降至0.00%，清潔(Ⅰ類(lèi))切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率由12.2%下降至6.16%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 手術(shù)部位醫(yī)院感染發(fā)生及抗菌藥物使用情況

3 討 論

MDRO目前已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，給臨床用藥及感染預(yù)防和控制帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注[8-9]。在我國(guó)，由于醫(yī)院感染預(yù)防和控制能力參差不齊，預(yù)防和控制措施依從性差，監(jiān)測(cè)方法和范圍不統(tǒng)一等原因，使MDRO預(yù)防和控制難上加難。2011年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)MDRO醫(yī)院感染管理。2016年8月25日，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、中華人民共和國(guó)國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、中華人民共和國(guó)教育部等14部委聯(lián)合印發(fā)了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020年)》，加強(qiáng)抗菌藥物管理,遏制細(xì)菌耐藥勢(shì)在必行。MDRO感染的主要傳播途徑為接觸傳播[10-11]，因此，在高?；颊咧斜M早發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者，早期隔離攜帶MDRO的患者，切實(shí)落實(shí)感染預(yù)防和控制措施，使感染控制關(guān)口前移，成為MDRO預(yù)防和控制的重要內(nèi)容[12]。本研究選取普外科住院患者作為研究對(duì)象，采取MDRO感染管理綜合干預(yù)及過(guò)程監(jiān)管，并對(duì)項(xiàng)目實(shí)施后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為提高M(jìn)DRO的有效監(jiān)管提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前普外科MDRO檢出率為23.61%，干預(yù)后為22.52%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后CRE檢出率明顯上升，這可能與全國(guó)細(xì)菌耐藥總體趨勢(shì)相關(guān)，2018年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，CRE的檢出率呈上升趨勢(shì)，并指出2005-2018年肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升幅度超過(guò)8倍[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后CRABA、MRSA檢出率均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MRSA檢出率低于紀(jì)玉紅等[14]的研究結(jié)果，但高于全國(guó)平均水平(34%)[13]。

本研究結(jié)果顯示，開(kāi)展MDRO感染管理的綜合干預(yù)后，MDRO醫(yī)院感染檢出率由1.58%下降至1.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示實(shí)施MDRO綜合干預(yù)能有效降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)生，這與肖花等[15]普外科實(shí)施干預(yù)后感染的發(fā)生情況下降的研究結(jié)果一致(干預(yù)前：71.84%，干預(yù)后16.46%)。SSI發(fā)生率由干預(yù)前的8.07%下降至干預(yù)后的2.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示實(shí)施MDRO綜合干預(yù)能有效降低SSI，尤其是降低MDRO導(dǎo)致的SSI(干預(yù)前：1.63%，干預(yù)后0.52%)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后住院天數(shù)有所減少，但干預(yù)前后住院費(fèi)用無(wú)明顯變化，深入研究MDRO醫(yī)院感染與非MDRO醫(yī)院感染的住院費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，每減少1例MDRO醫(yī)院感染患者可節(jié)省的住院費(fèi)用達(dá)8.10萬(wàn)元。邢敏等[16]研究顯示，MDRO醫(yī)院感染患者住院費(fèi)用較非感染患者住院總費(fèi)用增加89 822.66元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，通過(guò)強(qiáng)化MDRO感染預(yù)防和控制措施，能夠從源頭上有效預(yù)防交叉感染，切斷MDRO傳播途徑，科學(xué)預(yù)防MDRO感染，最大限度地保護(hù)患者。由于MDRO的感染控制任重而道遠(yuǎn)，仍需多中心、大樣本研究進(jìn)一步探明MDRO綜合干預(yù)策略的效果及成本效益，使有限的醫(yī)療資源達(dá)到充分合理應(yīng)用，為科學(xué)推進(jìn)MDRO感染的預(yù)防和控制策略實(shí)施提供依據(jù)。