周 芳，張 剛，羅東林

中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科，重慶 400042

原發(fā)性甲狀腺非霍奇金淋巴瘤(PT-NHL)臨床少見，占甲狀腺惡性腫瘤的0.6%～5.0%，占結(jié)外淋巴瘤的3.0%[1]。PT-NHL缺乏特異性的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，診斷困難，易誤診為橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌。由于病變累及范圍及病理發(fā)展過程不同，造成PT-NHL聲像圖表現(xiàn)形式多樣，術(shù)前超聲診斷符合率低。本研究通過回顧性分析19例PT-NHL患者各型超聲聲像圖特征，探討其鑒別診斷方法，旨在提高超聲醫(yī)生對PT-NHL的認(rèn)識及術(shù)前超聲診斷的符合率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2019年12月本院收治的經(jīng)穿刺病理活檢或手術(shù)病理證實的19例PT-NHL患者作為研究對象，其中男6例，女13例；年齡40～80歲，平均(58.4±10.3)歲；病程3～5年。19例PT-NHL患者均訴頸部包塊短期內(nèi)迅速長大，其中7例1個月內(nèi)包塊迅速長大，5例伴聲音嘶啞，4例伴呼吸困難，3例伴吞咽困難，1例伴意識障礙。

1.2儀器 采用邁瑞DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為5～12 MHz。

1.3方法 檢查時患者采取仰臥位，充分暴露檢查部位，常規(guī)超聲多切面掃查甲狀腺，密切觀察甲狀腺大小、腺體回聲，以及病灶的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、后方回聲、彩色多普勒血流情況、與比鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系及病灶外甲狀腺組織的情況，最后對患者頸部淋巴結(jié)進行檢查。PT-NHL的二維超聲表現(xiàn)分型[2]：結(jié)節(jié)型、彌漫型、混合型。結(jié)節(jié)型超聲表現(xiàn)為甲狀腺體積增大，腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)極低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清晰、后方回聲增強；彌漫型超聲表現(xiàn)為一側(cè)以上腺體腫大，回聲彌漫性減低，內(nèi)伴條索或網(wǎng)格樣高回聲，后方回聲增強；混合型超聲表現(xiàn)為在彌漫型基礎(chǔ)上伴多個低回聲結(jié)節(jié)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel表格統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以例數(shù)或百分率進行描述。

2 結(jié) 果

2.1超聲表現(xiàn) 19例PT-NHL患者均行頸部超聲檢查，表現(xiàn)為甲狀腺一側(cè)或雙側(cè)均有不同程度腫大，異常增大者7例。10例雙側(cè)葉受累，7例單側(cè)葉受累(左側(cè)葉3例，右側(cè)葉4例)，2例峽部受累。病灶最大徑為1.3～6.0 cm，平均3.4 cm，占整個腺葉或大部分腺葉7例，病灶位于一側(cè)下極并壓迫氣管3例。根據(jù)二維超聲聲像圖特征分為3種類型：結(jié)節(jié)型、彌漫型和混合型，見表1。其中1例彌漫型PT-NHL患者超聲表現(xiàn)為甲狀腺異常腫大，上下徑超出可檢測范圍，前后徑達4.3 cm，峽部厚達1.5 cm；1例結(jié)節(jié)型PT-NHL患者病灶內(nèi)見多個點狀及團狀稍高回聲(圖1A)；1例混合型PT-NHL患者腺體內(nèi)見片狀極低回聲區(qū)，左側(cè)似假囊征，內(nèi)見條索狀、網(wǎng)格樣回聲(圖1B)，右側(cè)似多個小類囊性回聲(圖1C)。19例PT-NHL患者中11例同時伴頸部同側(cè)淋巴結(jié)腫大，其中3例彌漫型PT-NHL患者頸部淋巴結(jié)均腫大，2例異常腫大，主要累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ區(qū)，最大者均位于Ⅶ區(qū)，大小約3.6 cm×2.6 cm，邊界清，呈類圓形，門樣結(jié)構(gòu)消失，皮、髓質(zhì)分界不清。

表1 19例PT-NHL患者的超聲表現(xiàn)(n)

分型n邊界清晰不清晰內(nèi)部回聲條索狀、網(wǎng)格樣點狀、團狀高回聲類囊性不均質(zhì)血流豐富不豐富頸部淋巴結(jié)腫大未腫大結(jié)節(jié)型12750101110275彌漫型3--30003030混合型40410122213

2.2超聲診斷結(jié)果 19例PT-NHL患者超聲診斷為甲狀腺癌者3例(15.8%)，橋本甲狀腺炎者3例(15.8%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者12例(63.2%)，甲狀腺淋巴瘤者僅1例(5.3%)。

2.3其他影像學(xué)表現(xiàn)及診斷結(jié)果 19例PT-NHL患者中13例行CT檢查，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，腺體內(nèi)見1個或多個團塊狀低密度影，4例為巨大腫塊，最大層面大小約5.5 cm×9.3 cm，部分呈分葉狀，邊界欠清，增強呈不均勻強化，部分包繞頭臂干、頸動脈、鎖骨下動脈及頸靜脈并受壓明顯，部分氣管受壓移位；7例同時伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例伴縱隔及胸鎖乳突肌深面多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。13例行CT檢查患者的CT診斷結(jié)果顯示，6例(46.2%)示甲狀腺炎或甲狀腺腫，4例(30.8%)示甲狀腺癌(2例轉(zhuǎn)移可能)，3例(23.1%)明確提示甲狀腺淋巴瘤。19例PT-NHL患者中4例行正電子核素顯像儀(PET)-CT檢查，表現(xiàn)為頸部占位性病變，部分氟-18標(biāo)記脫氧葡萄糖代謝異常增高，部分浸潤咽喉部、聲門區(qū)、喉旁間隙、胸鎖乳突肌、鄰近血管，部分氣管、食管受壓，4例均伴頸部、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4例行PET-CT檢查患者的PET-CT診斷結(jié)果顯示，3例(75.0%)明確示甲狀腺淋巴瘤，1例(25.0%)示甲狀腺癌。

2.4病理及實驗室檢查結(jié)果 19例PT-NHL患者中5例經(jīng)甲狀腺腫物粗針穿刺確診，14例經(jīng)甲狀腺全切及次全切除術(shù)后病理檢查確診。病理檢查報告均為非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中14例(73.7%)符合彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，4例(21.1%)符合黏膜相關(guān)結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，1例(5.3%)符合濾泡性淋巴瘤，其中13例(68.4%)周圍甲狀腺組織呈橋本甲狀腺炎改變。11例(57.9%)同時伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。14例PT-NHL患者行免疫組織化學(xué)檢查：CD20(+～++)、CD3(+)、CD5(+)，部分CD30(+)、CD38(+)、CDCK(上皮+)、PAX5(+)、CD21(+)、EBER(-)。見圖1。

注:A為結(jié)節(jié)型PT-NHL聲像圖特點，甲狀腺患側(cè)葉增大，病灶呈極低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，見多個點狀(白色粗箭頭)及團狀稍高回聲(白色細(xì)箭頭)；B和C的左右側(cè)為混合型PT-NHL聲像圖特點，為同一患者，雙側(cè)甲狀腺非對稱性彌漫腫大，腺體回聲頭像平均，雙側(cè)均可見片狀極低回聲區(qū)，邊界不清，B左側(cè)似假囊征，內(nèi)見條索狀(粗箭頭)、網(wǎng)格樣回聲(細(xì)箭頭)，C右側(cè)似多個小類囊性回聲，部分彼此相連病灶后方回聲均增強。圖1 PT-NHL聲像圖

3 討 論

根據(jù)2008年WHO淋巴瘤分類，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(PTL)分為非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)兩大類。NHL主要分為T細(xì)胞、B細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞3種類型。B細(xì)胞中最常見的是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、邊緣帶淋巴瘤，又分為結(jié)內(nèi)和結(jié)外類型。以高度惡性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤多見，占68%～83%，黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤占第2位。

PT-NHL患者多見于中老年女性，發(fā)病原因不明，目前公認(rèn)的發(fā)病機制為慢性炎癥刺激和異常體細(xì)胞高度突變。橋本甲狀腺炎可激活B淋巴細(xì)胞分泌自身抗體，持續(xù)存在的甲狀腺炎癥可刺激淋巴細(xì)胞和組織增生，繼而發(fā)生惡變。有文獻報道，橋本甲狀腺炎患者發(fā)生PT-NHL的風(fēng)險是普通人群的40～80倍[3]，60%～93%的PT-NHL患者有橋本甲狀腺炎的患病基礎(chǔ)[4]，本研究有13例(68.4%)PTL患者病理診斷合并有橋本甲狀腺炎。

PT-NHL的確診主要依賴于病理學(xué)檢查，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸是甲狀腺病變病理評估的首選技術(shù)，但因穿刺吸取物中細(xì)胞數(shù)量不足、較多血液、涂片過厚等均可造成無法診斷。粗針穿刺抽吸檢查可獲得組織塊，彌補標(biāo)本量不足的問題，可提高診斷的準(zhǔn)確性[5]，并且可結(jié)合HE染色和免疫組織化學(xué)檢查對PT-NHL進行具體分型及分類，對后期治療有重要指導(dǎo)意義。PT-NHL患者CT表現(xiàn)通常不典型，MRI、PET-CT對PT-NHL的診斷有重要價值，尤其是PET-CT，對PT-NHL診斷的準(zhǔn)確性更高。本研究4例患者行PET-CT檢查，3例(75.0%)明確示甲狀腺淋巴瘤，但PET-CT在PT-NHL中的應(yīng)用還需進一步研究。超聲檢查因其無創(chuàng)、價廉、方便仍然是首選方式，超聲檢查有助于PT-NHL病變診斷[6]，對PT-NHL的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有一定意義。

PT-NHL根據(jù)二維超聲聲像圖特征分為結(jié)節(jié)型、彌漫型、混合型3種類型。超聲主要表現(xiàn)為甲狀腺局部或彌漫性腫大，病灶以極低回聲為主，內(nèi)部回聲不均勻，呈條索狀、網(wǎng)格樣，后方回聲增強。病灶呈極低回聲的病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞大量聚集，彌散浸潤，破壞正常甲狀腺組織，聲阻抗差小。本研究中8例結(jié)節(jié)型PT-NHL患者病灶呈極低回聲，2例結(jié)節(jié)型病灶呈低回聲，還有2例結(jié)節(jié)型病灶呈極低回聲與低回聲并存。由于腫瘤細(xì)胞向濾泡間及濾泡中心浸潤性生長，導(dǎo)致病灶邊界不清[7]。本研究中9例PT-NHL患者病灶邊界不清。由于炎性病變常伴間質(zhì)纖維化、實質(zhì)細(xì)胞嗜酸性變，致病灶內(nèi)部回聲不均勻及網(wǎng)格樣改變。本研究中1例結(jié)節(jié)型PT-NHL患者內(nèi)部見多個點狀及團狀稍高回聲，3例彌漫型PT-NHL患者內(nèi)部回聲呈條索狀、網(wǎng)格樣，1例混合型PT-NHL患者一側(cè)甲狀腺極低回聲區(qū)似假囊征，內(nèi)見條索狀、網(wǎng)格樣回聲，另一側(cè)極低回聲區(qū)似呈多個小類囊性回聲。MATSUZUKA等[8]報道，超聲圖像上的小類囊性改變是PT-NHL極早期的表現(xiàn)。病灶后方回聲增強是PT-NHL的特征性超聲表現(xiàn)[9]，本研究中18例PT-NHL患者病灶后方回聲增強。

PT-NHL臨床少見，超聲聲像圖表現(xiàn)形式多樣，無特異性。本研究術(shù)前超聲和CT檢查均有誤診為橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌。彌漫型PT-NHL與彌漫性橋本甲狀腺炎的超聲表現(xiàn)相似，二者極易混淆，尤其是橋本甲狀腺炎轉(zhuǎn)變而來的PT-NHL，更難以區(qū)分。PT-NHL患者病灶后方回聲增強，同時伴淋巴結(jié)異常腫大，橋本甲狀腺炎雖有淋巴結(jié)腫大，但程度不及PT-NHL患者。結(jié)節(jié)型PT-NHL與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌超聲表現(xiàn)相似，但甲狀腺癌常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則、邊緣成角、縱橫比大于1、砂粒鈣化、甲狀腺包膜侵犯等，病灶后方回聲衰減；而結(jié)節(jié)型PT-NHL病灶常呈極低回聲，后方回聲增強，罕見鈣化，本研究中沒有患者出現(xiàn)鈣化。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺最常見的良性病變，常表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲、等回聲、低回聲結(jié)節(jié)，極低回聲罕見，無后方回聲增強，一般無淋巴結(jié)腫大。PT-NHL患者病灶內(nèi)血流信號對診斷PT-NHL的指導(dǎo)意義尚不明確。

綜上所述，對于中老年女性合并橋本甲狀腺炎患者，頸部包塊近期內(nèi)迅速增大并出現(xiàn)壓迫癥狀，超聲檢查表現(xiàn)為甲狀腺不同程度腫大，腺體內(nèi)出現(xiàn)極低回聲病灶，并呈條索狀、網(wǎng)格樣、團狀高回聲及類囊性回聲改變，無鈣化，后方回聲增強，同時伴頸部淋巴結(jié)異常腫大時，超聲科醫(yī)生應(yīng)高度警惕有PT-NHL的可能，建議做穿刺進行病理活檢，避免漏診和誤診，使患者得到早期治療。