納釗，白強，方輝，海波，顏劍宏，李傳新

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 普外科，云南 昆明 650034）

膽總管囊腫（choledochal cysts，CC），又稱先天性膽道擴張癥，是一種常見的小兒膽道系統(tǒng)發(fā)育畸形，臨床上常見的有兩種類型，即囊腫型和梭型，治療不及時會導(dǎo)致肝功能損害、膽道穿孔、自發(fā)性出血甚至癌變[1-3]，根治性手術(shù)是唯一可靠的治療方法。自1995年Farello等[4]首次報道了腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管囊腫切除+肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)已成為治療膽總管囊腫的重要手術(shù)方式，但Roux-en-Y吻合術(shù)需要離斷空腸及其系膜，手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)較慢，隨后出現(xiàn)了改良Warren吻合術(shù)治療膽總管囊腫的報道[5]。腹腔鏡下肝總管-空腸改良Warren吻合術(shù)治療小兒膽總管囊腫的報道尚不多。現(xiàn)對昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院施行腹腔鏡下肝總管-空腸改良Warren吻合術(shù)治療的77例膽總管囊腫患兒進(jìn)行臨床分析及總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017 年9 月至2019 年5 月收治的77例膽總管囊腫患兒臨床資料。其中男15例，女62例；月齡2～163個月，中位月齡31個月。囊腫類型：囊腫型59例，梭型18例。術(shù)前常規(guī)行肝功能、B超及MRCP檢查。術(shù)前常規(guī)使用開塞露灌腸及留置胃管減少胃腸內(nèi)容物，留置導(dǎo)尿管排空膀胱便于腹腔鏡手術(shù)視野的暴露。

1.2 手術(shù)方法

于臍中心切開置入5 mm Trocar放置腹腔鏡，分別于右上腹腋前線肋緣下、左上腹腹直肌外緣及右臍旁腹直肌外緣各放置3個5 mm Trocar，并分別懸吊膽囊、肝圓韌帶于腹壁，上拉縫線牽拉肝臟暴露肝門（圖1），游離并離斷膽囊動脈，剝離膽囊。電鉤游離囊腫由右前外側(cè)壁開始，緊貼囊腫壁，由近端向遠(yuǎn)端游離至膽總管接近胰管的匯合變細(xì)處，用生物夾夾閉并橫斷。在離斷囊腫近端前，先切開囊腫前壁，從內(nèi)部觀察明確有無副肝管后再橫斷切除（圖2）。距離屈氏韌帶15 cm用無損傷鉗抓住空腸，同時另一個器械抓住膽囊及囊腫標(biāo)本，擴大臍部切口，首先將標(biāo)本取出，然后將空腸提至腹腔外，距屈氏韌帶15 cm處用7號絲線結(jié)扎空腸使腸內(nèi)容物不能通過，保留腸管血供，結(jié)扎線遠(yuǎn)端留置約20～25 cm空腸作為膽腸吻合支，膽腸吻合口以下20～25 cm處空腸與結(jié)扎線近端空腸行側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑約3 cm，根據(jù)肝總管喇叭口的直徑切開膽腸吻合支（圖3）。關(guān)閉臍部切口，重建氣腹，將膽腸吻合支經(jīng)結(jié)腸前上提至肝總管處，用5-0 PDS線從肝總管左側(cè)3點鐘方向連續(xù)縫合膽腸吻合口后壁至肝總管右側(cè)9 點鐘方向，再從3點鐘方向連續(xù)縫合膽腸吻合口前壁至9點鐘方向（圖4），最后兩根線打結(jié)。放置腹腔引流管于肝下。

圖1 “V”型懸吊肝圓韌帶。

圖3 A為膽腸吻合口，B為空腸結(jié)扎處，C為空腸側(cè)側(cè)吻合口。

圖4 連續(xù)縫合膽腸吻合口前后壁。

2 結(jié)果

77例患兒均順利完成腹腔鏡下膽總管囊腫切除及膽道重建，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間2.5～9.0 h，平均（4.24±1.27）h；術(shù)中發(fā)現(xiàn)異位前置肝右動脈2例，在鏡下移位到肝總管的后方；副肝管5例，均在鏡下完成吻合，未損傷副肝管。術(shù)后住院時間6～25 d，平均（9.40±2.91）d；術(shù)后最早進(jìn)食時間3 d。術(shù)后并發(fā)癥：膽瘺4例，腸梗阻1例，胰腺炎2例；其中1例膽瘺患兒于術(shù)后1周再次行開腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口部分縫線松脫致吻合口前壁裂開，再次行肝管-空腸重新吻合，1周后順利出院；其余并發(fā)癥患兒保守治療痊愈后出院；無一例發(fā)生活動性出血、膽道梗阻、腸瘺及切口疝。所有患兒隨訪時間5個月～2 年，前半年按照1、3、6 個月定期隨訪，此后每半年隨訪一次，均復(fù)查腹腔B超及肝功能未見異常，未發(fā)生返流性膽管炎。

3 討論

3.1 改良Warren吻合術(shù)的優(yōu)點

自2001年李龍教授等[6]開展腹腔鏡小兒膽總管囊腫手術(shù)以來，腹腔鏡下膽總管囊腫切除+肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)已成為治療膽總管囊腫的重要手術(shù)方式，但Roux-en-Y吻合術(shù)需要離斷空腸及其系膜，游離系膜過多會影響膽腸吻合支的血供，可能會導(dǎo)致膽腸吻合口愈合不良而發(fā)生膽瘺；另外空腸正常電生理節(jié)律被破壞，致術(shù)后腸蠕動恢復(fù)慢[7]。本研究采用的是肝總管-空腸改良Warren吻合術(shù)，該術(shù)式的優(yōu)點是不必切斷空腸，不影響空腸的正常電生理節(jié)律，簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，術(shù)后腸功能恢復(fù)更快。結(jié)扎的膽腸吻合支可阻斷食糜通過，避免或減少腸內(nèi)容物返流引起感染，更能有效預(yù)防膽道逆行感染的發(fā)生[8]。術(shù)后最早進(jìn)食時間是3 d，術(shù)后隨訪1～2年未發(fā)現(xiàn)返流性膽管炎的發(fā)生。

3.2 術(shù)中操作經(jīng)驗體會

腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)是小兒腹腔鏡手術(shù)中難度較高的手術(shù)之一，不僅因為肝門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而且嬰幼兒腹腔操作空間較小，因此對醫(yī)師操作技術(shù)及經(jīng)驗要求更高。在開展手術(shù)初期，由于經(jīng)驗不足，手術(shù)時間較長，隨著手術(shù)技術(shù)提高及經(jīng)驗積累，目前手術(shù)時間3～4 h。手術(shù)要點：（1）充分暴露手術(shù)視野、擴大手術(shù)操作空間是手術(shù)安全順利施行的前提條件。術(shù)前禁食、留置胃管、留置尿管及灌腸，減少腸管積氣擴大操作空間。術(shù)中分別在膽囊窩及肝圓韌帶呈“V”型進(jìn)行懸吊上提，充分暴露肝門部結(jié)構(gòu)。對巨大的囊腫，在游離囊腫時，根據(jù)需要縫合懸吊囊腫前壁，充分暴露和辨別囊腫壁與胰腺組織和門靜脈的間隙[9]；辨認(rèn)清解剖關(guān)系后，用電鉤緊貼囊腫壁電凝游離，特別是囊腫炎癥重，囊腫壁毛細(xì)血管增生，這樣止血效果明確，副損傷概率降低。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理

（1）胰瘺：有研究發(fā)現(xiàn)對于囊腫型膽總管囊腫（遠(yuǎn)端狹窄型），不結(jié)扎囊腫遠(yuǎn)端能夠有效避免胰管損傷[10]。本研究中部分囊腫型病例，因遠(yuǎn)端細(xì)小，在游離過程中用電鉤直接凝斷未結(jié)扎，術(shù)后隨訪1～2年未出現(xiàn)胰瘺及胰腺假性囊腫的發(fā)生，進(jìn)一步證實了囊腫型不結(jié)扎囊腫遠(yuǎn)端是可行的。但對于梭型膽總管囊腫，必須結(jié)扎遠(yuǎn)端，防止胰瘺。（2）胰腺炎：2例患兒術(shù)后并發(fā)胰腺炎，考慮可能與囊腫遠(yuǎn)端蛋白栓殘留有關(guān)，特別是術(shù)前MRCP提示膽管遠(yuǎn)端有結(jié)石病例，建議鏡下反復(fù)沖洗清除囊腫遠(yuǎn)端蛋白栓；術(shù)后胰腺炎，可通過短期禁食、生長抑素泵或放置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管治愈。（3）膽瘺：本組膽瘺4例，其中1例患兒因縫合打結(jié)線留置過短導(dǎo)致術(shù)后膽腸吻合口部分縫線松脫，致吻合口前壁裂開；5-0 PDS線是可吸收縫線，留置＞1 cm以上較為安全。術(shù)后膽瘺，除了與縫線松脫有關(guān)，也可能與縫合對合不良、膽管壁血供差及吻合口張力大有關(guān)[11-12]。我們的經(jīng)驗是確保每一針的縫合在腹腔鏡的監(jiān)視下完成，針距在1.0～1.5 mm，避免針距過大；在剝離囊腫近端及修剪肝總管喇叭口時盡量減少電鉤電凝的使用，避免熱傳導(dǎo)損傷膽管壁血供，盡量使用剪刀修剪膽管喇叭口，一定要修剪整齊、去掉焦痂，以保證斷緣血運良好，利于吻合口愈合[13]。將膽腸吻合支經(jīng)結(jié)腸前上提至肝總管處時保持合適張力，避免張力過大影響吻合口的愈合。如果患兒腹膜炎體征局限、生命征平穩(wěn)、引流通暢，術(shù)后膽瘺大多經(jīng)保守治療能夠治愈。但對于反復(fù)高熱、腹脹加重、腹膜炎無局限包裹，應(yīng)及時手術(shù)探查重新放置引流、修補或拆除原來吻合口重新行膽腸吻合。（4）副肝管損傷：本組有副肝管5例，均在腹腔鏡下完成肝總管、副肝管與空腸一并吻合。我們建議在囊腫及肝總管離斷之前，先在膽囊管開口以下切開囊腫前壁，從囊腫內(nèi)部明確肝總管開口及周圍囊壁有無副肝管開口，避免損傷副肝管；膽腸吻合時吻合口要包含肝總管及副肝管，避免術(shù)后膽瘺的發(fā)生。（5）異位血管損傷：術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例異位前置肝右動脈，均順利在腹腔鏡下游離異位肝右動脈，將肝總管自肝右動脈弓內(nèi)提出置于動脈前，肝右動脈移位到肝總管的后方，這樣可以避免異位肝右動脈損傷及壓迫肝管形成狹窄[14]。

腹腔鏡下肝總管-空腸改良Warren吻合術(shù)目前已成為治療小兒膽總管囊腫的常規(guī)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，但手術(shù)難度較高，對手術(shù)醫(yī)師的腹腔鏡操作技術(shù)及經(jīng)驗要求較高，具備嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)，才能保證手術(shù)安全施行，減少相關(guān)并發(fā)癥。我們下一步將對腹腔鏡下肝總管-空腸改良Warren吻合術(shù)病例做中遠(yuǎn)期隨訪，為全面評估該術(shù)式的優(yōu)缺點提供臨床依據(jù)。