賀永剛，唐藝宸，彭雪輝，鄭璐，李靖，黃文，楊鳳霞，黃小兵

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400037）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭部腫瘤、胰頭部胰管結(jié)石伴慢性胰腺炎等的經(jīng)典手術(shù)方式，但對(duì)于胰頭部的良性腫瘤、慢性胰腺炎等良性疾病或低度惡性腫瘤手術(shù)切除范圍較大，PD破壞了消化道的完整性和連續(xù)性，術(shù)后患者生活質(zhì)量下降[1]。Beger等[2]報(bào)道了保留十二指腸胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）用于治療腫塊型胰腺炎，既切除了病灶，又保留了十二指腸、膽管、胃等正常器官的完整性，提高了患者生活質(zhì)量。隨著精準(zhǔn)治療理念的快速發(fā)展、微創(chuàng)技術(shù)的提高以及手術(shù)器械的改進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)在胰腺外科已常規(guī)開展，但全腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR）仍報(bào)道少見。我們?cè)诰邆渫耆獿PD的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)3例胰頭的良性疾病或低度惡性腫瘤、交界性腫瘤不伴十二指腸侵犯的患者行LDPPHR，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年1月至2018年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科收治的胰管結(jié)石伴慢性胰腺炎（男）、胰腺漿液性囊腺瘤（女）、胰腺囊腫患者（女）各1例，年齡分別為60、49、67 歲。3 例患者臨床均表現(xiàn)為反復(fù)上腹部脹痛不適，其中1 例有夜間陣發(fā)性疼痛影響休息。術(shù)前行CT及MRCP檢查提示胰腺囊腺瘤2 例，胰管結(jié)石伴慢性胰腺炎1 例。術(shù)前檢查AFP、CA199、CEA、CA125均陰性。其中胰管結(jié)石伴慢性胰腺炎患者既往有2型糖尿病病史，血糖控制良好，其余2例既往體健無特殊疾病史及腹部手術(shù)史。

3 例患者由同一主刀醫(yī)師和手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成LDPPHR。本臨床研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言和《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際理論準(zhǔn)則》，并報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)申請(qǐng)審核同意后實(shí)行。所有病例均取得患者簽字同意后執(zhí)行。

1.2 手術(shù)方法

患者取分腿位，常規(guī)全麻成功后，于臍部下緣建立觀察孔，分別在左右肋緣下鎖骨中線、左右腋前線建立主副操作孔。術(shù)者于患者右側(cè)，一助在患者左側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿之間。常規(guī)腹腔探查后，打開胃結(jié)腸韌帶及小網(wǎng)膜囊，懸吊胃及肝臟，暴露胰腺體部。游離胰腺上下緣，暴露腹腔干，游離并懸吊肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，貫通胰腺上下緣，建立胰后隧道。打開Kocher切口，距離腫瘤1 cm切斷胰腺頸部，胰管處使用剪刀剪斷胰管，修整胰管斷端后行胰腸吻合。仔細(xì)解剖出胰十二指腸上前后動(dòng)脈，保持胰十二指腸動(dòng)脈弓的完整性，在切除胰頭及鉤突時(shí)，保留十二指腸內(nèi)側(cè)緣1 cm胰腺組織。在膽胰管匯合處結(jié)扎并離斷主胰管，并使用4-0 Prolene縫扎主胰管斷端。繼續(xù)完整切除胰頭及鉤突部，切除胰頭及鉤突后需觀察十二指腸血供及腸蠕動(dòng)情況。并將切除組織送快速病理了解標(biāo)本性質(zhì)，剩余胰腺體尾部與空腸行黏膜對(duì)黏膜胰腸吻合。吻合后于胰腸吻合口處放置腹腔引流管1根。手術(shù)步驟見圖1。

圖1 全腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)手術(shù)步驟

1.3 結(jié)果

3例患者成功行LDPPHR手術(shù)時(shí)間410～540 min，術(shù)中出血100～200 mL。胰管結(jié)石伴慢性胰腺炎患者術(shù)后第7天出現(xiàn)上腹部脹痛，行CT提示術(shù)區(qū)積液，給予超聲引導(dǎo)下術(shù)區(qū)置管引流后恢復(fù)良好，順利出院。其余兩例患者無并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好，術(shù)后電話及門診隨訪1年無不適。3例患者手術(shù)情況及術(shù)后病理情況見表1。

表1 腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)手術(shù)結(jié)果

2 討論

PD是治療胰頭部腫瘤的經(jīng)典手術(shù)方式。但對(duì)于胰頭部的良性疾病行PD手術(shù)，創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降[1]。相較于PD，DPPHR在切除病灶的同時(shí)可最大程度地保留胃、十二指腸、膽管等消化器官[2]，維持了胰腺的外分泌功能，患者的生活質(zhì)量提高[3]。因此，DPPHR逐漸成為治療胰頭良性或低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一[4-5]。

腹腔鏡DPPHR難度大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。Beger等[6]報(bào)道了DPPHR術(shù)后胰瘺發(fā)生率接近13.6%。Cai等[7]報(bào)道腹腔鏡DPPHR胰瘺總發(fā)生率為45.8%，B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率為4.2%，給予保持引流通暢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、使用抑酶等藥物治療后出院。膽瘺是LDPPHR常見的并發(fā)癥，Cao等[8]報(bào)道膽瘺及胰瘺發(fā)生率為16.7%。秦建章等[9]報(bào)道8例患者行LDPPHR后有1例患者出現(xiàn)膽漏，給予腹腔放置引流管引流，并行ERCP膽道減壓病情好轉(zhuǎn)后出院，并指出ERCP是解決LPDDHR膽漏的首先方法。在本研究中，1例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)積液給予超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流后好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。3例患者均無膽漏、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

我們?cè)谕瓿闪?00例LPD以及10例LDPPHR，積累豐富胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)胰頭的良性疾病或低度惡性腫瘤、交界性腫瘤不伴十二指腸侵犯行全腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

（1）嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。①慢性胰腺炎反復(fù)腹痛影響生活質(zhì)量，經(jīng)內(nèi)科治療無緩解；②胰頭的良性病變、交界性腫瘤、低度惡性腫瘤等；③對(duì)于胰腺漿液性囊腺瘤、胰島細(xì)胞瘤、胰腺假性囊腫等，術(shù)中快速病理結(jié)果若無癌變傾向可考慮行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。

（2）LDPPHR手術(shù)的關(guān)鍵是保留十二指腸前后動(dòng)、靜脈血管弓。我們首先解剖出肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，并打開Kocher切口，以此進(jìn)一步尋找、顯露十二指腸血管弓。結(jié)合3D腹腔鏡視野放大效應(yīng)及三維立體空間的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中精細(xì)操作，不刻意解剖出胰十二指腸上下動(dòng)脈，避免損傷進(jìn)入十二指腸、膽管等的血管，以免組織缺血導(dǎo)致十二指腸壞死、狹窄，膽管狹窄出現(xiàn)梗阻性黃疸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

（3）主胰管及膽總管處理。胰管于十二指腸壺腹部外側(cè)匯入膽總管，結(jié)扎并離斷主胰管后再縫扎。術(shù)中注意保證膽管壁的血供：①保證十二指腸環(huán)十二指腸血管弓血供；②保證膽總管3點(diǎn)、9點(diǎn)鐘方向的血供和毛細(xì)血管網(wǎng)。術(shù)中做到見膽總管但超聲刀避免接觸膽總管，可適當(dāng)在膽總管和十二指腸平面間隙保留少量胰腺組織。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道為減少胰瘺發(fā)生采用切除十二指腸內(nèi)側(cè)及膽總管側(cè)壁不殘留胰腺組織[9-10]。洪德飛等[11]報(bào)道在距十二指腸內(nèi)側(cè)緣1 cm使用超聲刀離斷胰腺或使用切割閉合器離斷近十二指腸側(cè)胰頭。

（4）遠(yuǎn)端胰腺處理。我們采用胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合：首先使用3-0 Prolene做胰腺斷端與空腸后壁端側(cè)連續(xù)縫合，主胰管置入6號(hào)硅膠管前端，硅膠管尾端置入腸袢內(nèi)，使用5-0 PDS-II前后壁間斷縫合行胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，我們的經(jīng)驗(yàn)一般前后壁各3針間斷縫合，縫合時(shí)帶部分胰腺組織，黏膜對(duì)黏膜吻合更符合生理，更容易愈合。再同法3-0 Prolene縫合胰腺斷端和空腸前壁。本組3 例患者術(shù)后未發(fā)生胰瘺。

綜上所述，LDPPHR手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，而且保留了胃、十二指腸、膽管的完整性及連續(xù)性，維持胰腺外分泌功能，提高了患者生活質(zhì)量。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證并在熟練掌握LPD和DPPHR的基礎(chǔ)上，在較大的胰腺外科中心可以開展LDPPHR。但本研究樣本量少，需進(jìn)一步累積病例，且本研究為回顧性分析，LDPPHR治療胰頭良性疾病的安全性及臨床療效有待進(jìn)一步的觀察。