白 琳，程紅亮，張聞東，沈志強

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中是一種復(fù)發(fā)率、致殘率和病死率都很高的疾病，在中國人群疾病死亡原因中排名首位。其所引起的血管性輕度認(rèn)知障礙(vascular mild cognitive impairment，VMCI)不斷增加。研究發(fā)現(xiàn)，25%～30%的腦卒中患者存在VMCI。在東亞，認(rèn)知障礙主要是血管因素引起的。VMCI是認(rèn)知障礙中為數(shù)不多的可通過早期干預(yù)和治療改善癥狀的疾病。針刺對VMCI具有明顯的療效。筆者采用通督調(diào)神針刺法治療VMCI，通過認(rèn)知功能評價量表[簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表、蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal cognitive assessment，MoCA)量表]評價患者治療前后認(rèn)知水平變化，觀察通督調(diào)神針刺法治療VMCI的療效以及對腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neural nutrition factor，BDNF)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年《中國血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為50～80歲；②發(fā)生顯性腦卒中事件，入組前病程為0～3個月；③此次發(fā)病前無腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史；④MMSE評分為16～26分，MoCA評分為19～25分；⑤神志清楚，一般情況良好，能配合檢查及治療；⑥患者自愿入組，簽署入組治療同意書；⑦受教育年限≥7年。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<50歲，或>80歲；②認(rèn)知障礙是由非血管因素引起；③認(rèn)知功能損害和腦功能損害之間無相關(guān)性；④MMSE評分≤15分，或MoCA評分≤19分；⑤合并嚴(yán)重其他臟器損害；⑥因運動、感覺或語言障礙等不能配合完成認(rèn)知測驗。

1.4 一般資料 所有患者均來自2016年3月至2019年3月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院的門診及住院患者，共66例。研究結(jié)束時，因其他疾病退出者1例，提前結(jié)束針刺治療者2例，不能完成量表檢測者2例，治療組共計2例，對照組共計3例。最終共計61例VMCI患者完成研究，分為治療組(31例)及對照組(30例)。治療組：男15例，女16例；平均年齡(65.39±6.50)歲；平均病程(1.32±0.46)個月。對照組：男17例，女13例；平均年齡(64.93±5.69)歲；平均病程(1.40±0.50)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：

χ

=0.419，

P

=0.517；年齡：

t

=-0.290，

P

=0.773；病程：

Z

=-0.624，

P

=0.532)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、調(diào)控血壓、血脂等常規(guī)治療。

2.1.1 對照組 口服多奈哌齊(規(guī)格：10 mg；生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030472)5 mg，每日1次，共治療2個月。

2.1.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上同時予通督調(diào)神針刺治療。穴位：百會、神庭、風(fēng)府、大椎、至陽、命門和腰陽關(guān)。皮膚常規(guī)無菌操作后，百會用1寸針刺針向后平刺0.8寸；神庭平刺0.5寸，手法為平補平瀉法。風(fēng)府穴用1.5寸針刺針向下頜方向緩慢刺入1寸，大椎、至陽、命門、腰陽關(guān)用直刺法直刺1～1.5寸。得氣后留針40 min，期間行針1次，行針手法為提插法。隔日治療1次，連續(xù)治療2個月。所有針刺針選用蘇州天協(xié)牌不銹鋼針刺針。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 認(rèn)知功能測評 治療前后均對患者行MMSE和MoCA量表評定，動態(tài)觀察患者治療前后量表評分的變化。

2.2.2 血清BDNF和血漿Hcy水平檢測 入組患者取治療前后清晨空腹血，予離心機進行血清與血漿的分離。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清BDNF水平。采用循環(huán)酶法檢測血漿Hcy水平。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)知功能療效評價參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》，按照MMSE量表評價療效。療效指數(shù)=(治療后MMSE評分-治療前MMSE評分)/治療前MMSE評分×100%。①臨床控制：療效指數(shù)≥85%；②顯著進步：療效指數(shù)≥50%，且<85%；③進步：療效指數(shù)≥20%，且<50%；④無效：療效指數(shù)<20%；⑤惡化：療效指數(shù)>-20%。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后MMSE評分、MoCA評分比較 與治療前比較，治療后兩組MMSE評分、MoCA評分均明顯增加(

P

<0.05)；兩組MMSE和MoCA評分差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。結(jié)果提示兩種療法均可改善VMCI患者認(rèn)知功能，治療組療效更加顯著。見表1。3.2 兩組治療前后血清BDNF、血漿Hcy水平比較 兩組患者治療前血清BDNF、血漿Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后血清BDNF水平顯著升高，血漿Hcy水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)；治療組血清BDNF水平升高程度、血漿Hcy水平降低程度均顯著大于對照組(

P

<0.05)。見表2。3.3 兩組基于MMSE評分的療效比較 兩組基于MMSE評分的療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表3。

4 討論

通督調(diào)神針刺法是基于通督調(diào)神思想的一種特色針刺療法，由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家級名老中醫(yī)張道宗創(chuàng)立，并經(jīng)過數(shù)代人的傳承及研究，在治療和科研中發(fā)揚光大。通督調(diào)神思想的精髓來自“病變在腦，首取督脈”的理論。該思想認(rèn)為治療腦卒中及相關(guān)疾病應(yīng)首選督脈穴位，其原因主要有3條。①督脈被喻為“陽脈之?！?，陽氣為生命活動的原動力，對機體活動有推動和溫煦的作用，陽氣充足，氣血得以化生。陽氣旺盛，精氣才能輸布全身。②從經(jīng)絡(luò)循行及解剖結(jié)構(gòu)上來說，督脈起于少腹，循行脊背，位于背部正中，上至巔頂，絡(luò)腦。其循行經(jīng)過腎、脊髓、腦部，也與腦脊液的運行通路平行。腎乃先天之本，封藏先天精氣，精生髓，而髓由脊入腦，為腦髓。督脈為腎與腦之間的橋梁。③督脈“上貫心”，而心藏神，主神志，主管五臟六腑，主宰人體一切生命活動，心血充盛則可通過督脈上濡于腦，調(diào)節(jié)腦部神志。

表1 兩組患者治療前后MMSE評分、MOCA評分比較

表2 兩組患者治療前后血清BDNF、Hcy水平比較

表3 兩組基于MMSE評分的療效比較

中醫(yī)學(xué)將VMCI歸為“善忘”“呆病”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為認(rèn)知障礙病位在腦，而督脈和腦的關(guān)系最為緊密，屬于腦，同時又絡(luò)于腦。通督調(diào)神針法中的主穴是百會穴，該穴為三陽脈(即足太陽、足少陽及手少陽)、督脈和足厥陰肝經(jīng)之會，故又稱為“五會穴”，為人體陽氣最盛之穴。《針灸大成》認(rèn)為百會穴是“百病皆治”的穴位?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為百會穴是“主治卒中風(fēng)”的穴位。覃蔚嵐等統(tǒng)計在VMCI的治療方案中，針灸百會穴使用頻率最高，達69.92%。神庭穴為“二陽三會”，是足太陽膀胱、足陽明胃經(jīng)與督脈交會之穴，有清頭散風(fēng)的作用。風(fēng)府穴是風(fēng)邪最易蓄積之穴，風(fēng)邪致病，必取風(fēng)府，有疏風(fēng)散邪之效。配以脊背部的大椎、至陽宣通陽氣，加之命門和腰陽關(guān)補腎益髓，腎精和腎髓充足，向上可充盈腦髓，扶助正氣，向下可疏風(fēng)散邪，清利頭目，共奏通督脈、調(diào)元神的功效。

BDNF是腦組織中含量最高的神經(jīng)營養(yǎng)因子，可保護和激活腦部的神經(jīng)細(xì)胞。有研究認(rèn)為，BDNF是認(rèn)知障礙的標(biāo)記物。促進BDNF釋放可改善患者的認(rèn)知功能。BDNF主要分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的海馬和皮質(zhì)中，海馬是人類記憶、導(dǎo)航和認(rèn)知的主要區(qū)域。海馬及海馬旁回與腦內(nèi)各部位的皮質(zhì)相聯(lián)系，進行記憶信息的交換，而BDNF是發(fā)揮作用的關(guān)鍵。同時BDNF還參與除記憶外的其他認(rèn)知領(lǐng)域，如精神情緒、語言表達，執(zhí)行和(或)注意認(rèn)知領(lǐng)域等。Hcy是心腦血管及其相關(guān)疾病的獨立危險因素，在人體蛋氨酸的代謝中是一個最基本的載體。Hcy水平一旦升高，便可通過細(xì)胞毒性效應(yīng)，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維缺血損害。在所有導(dǎo)致認(rèn)知障礙的危險因素中，高Hcy血癥是少數(shù)可控制的因素之一。高Hcy血癥導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因可能與Hcy升高導(dǎo)致白質(zhì)損傷、腦萎縮、神經(jīng)原纖維纏結(jié)等相關(guān)。另外，高Hcy血癥還可導(dǎo)致凝血功能增強，腦卒中風(fēng)險增加，β-淀粉樣蛋白批量形成，神經(jīng)細(xì)胞凋亡，以及Tau蛋白磷酸化，進而出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

本研究發(fā)現(xiàn)，在認(rèn)知功能量表評估上，治療組優(yōu)于對照組(

P

<0.05)，表明通督調(diào)神針法治療VMCI具有一定療效，針?biāo)幗Y(jié)合治療的療效優(yōu)于僅口服多奈哌齊的療效。兩種療法均可升高患者血清BDNF水平，降低血Hcy水平，然而治療組更加顯著(

P

<0.05)，說明通督調(diào)神針法有神經(jīng)細(xì)胞保護作用，可減少神經(jīng)細(xì)胞的死亡。本研究結(jié)果表明，BDNF及Hcy可作為早期篩查VMCI的指標(biāo)。

綜上所述，通督調(diào)神針法對VMCI具有顯著的療效，加之針刺本身的易操作性，通督調(diào)神針法可廣泛用于VMCI的早期治療。本研究的病例數(shù)較少，治療時間較短，對通督調(diào)神針法的認(rèn)識有一定局限性，因此尚不能形成系統(tǒng)理論。今后研究中應(yīng)加大樣本量，將臨床研究與基礎(chǔ)研究相結(jié)合，進一步觀察通督調(diào)神針法治療VMCI的臨床療效并探究其作用機制。