尚家駒，孫 淳，王秀娟，劉華一

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

高尿酸血癥是因嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致的血尿酸水平升高，在中國具有高流行、年輕化的趨勢。尚未發(fā)展為痛風(fēng)的高尿酸血癥中，證屬脾虛者較為多見。以健運(yùn)脾胃、化痰泄?jié)釣榉ǖ倪\(yùn)脾化濁法適用于脾虛型高尿酸血癥。為探索運(yùn)脾化濁法治療脾虛型高尿酸血癥的有效性，筆者對使用運(yùn)脾化濁法治療的高尿酸血癥脾虛患者進(jìn)行回顧性研究，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》。即正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性超過420 μmol/L，女性超過360 μmol/L。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《脾虛證中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》。主癥：①倦怠乏力；②大便溏稀；③食欲減退。次癥：①神疲懶言；②食后腹脹；③脘腹隱痛，遇勞而發(fā)；④口淡不渴；⑤面色萎黃；⑥排便無力。舌脈：舌淡或伴齒痕、苔薄白；脈弱無力。舌脈象必備加主癥、次癥各2項(xiàng)，或舌脈象必備加主癥1項(xiàng)、次癥3項(xiàng)即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為30～80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡30歲以下或80歲以上；②繼發(fā)性高尿酸血癥或治療期間服用了可引起血尿酸升高的藥物；③備孕、妊娠或哺乳期婦女；④合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或影響生存的其他嚴(yán)重疾?。虎莼加袗盒阅[瘤；⑥患有精神疾??；⑦病例資料不全。

1.4 一般資料 本研究選擇回顧性研究的方法，通過天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，將近5年診斷為高尿酸血癥的患者1 140例，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對所有患者進(jìn)行篩選，最終共有115例高尿酸血癥辨證屬脾虛者納入本次研究。根據(jù)是否使用運(yùn)脾化濁法，納入患者被分為運(yùn)脾化濁組57例和常規(guī)治療組58例。

2 方法

2.1 治療方法 運(yùn)脾化濁組使用中醫(yī)運(yùn)脾化濁法治療，包括中藥湯劑香砂六君子湯(黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，炙甘草、陳皮、半夏、木香各6 g，砂仁3 g)或院內(nèi)制劑安胃一號顆粒沖劑(香砂六君子湯加味：黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓、雞內(nèi)金各10 g，炙甘草、陳皮、半夏、木香、佩蘭各6 g，砂仁3 g)。湯劑水煎服，每次150 mL，每日2次；沖劑沖服，每次1袋，每日3次。常規(guī)治療組接受包括降尿酸(別嘌醇片50 mg，每日1次；苯溴馬隆50 mg，每日1次；非布司他20 mg，每日1次)、堿化尿液(碳酸氫鈉片0.5 g，每日3次)等常規(guī)西醫(yī)治療。療程均為2周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 從既往數(shù)據(jù)中調(diào)取兩組患者一般資料、治療前后血清尿酸水平及脾虛證癥狀評分等數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 降尿酸治療療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會于2013年制定的《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》，將降尿酸治療的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為血清尿酸水平<360 μmol/L，計(jì)算兩組經(jīng)治療后的降尿酸治療達(dá)標(biāo)率并進(jìn)行比較。尿酸值下降百分率參考尼莫地平法計(jì)算，尿酸值下降百分率=[(治療前尿酸值-治療后尿酸值)/治療前尿酸值]×100%。降尿酸療效分為顯效、有效、無效共3級。顯效：尿酸值下降百分率≥70%；有效：30%≤尿酸值下降百分率<70%；無效：尿酸值下降百分率<30%。

2.3.2 脾虛證療效判定標(biāo)準(zhǔn) 脾虛證癥狀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會的《脾虛證中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》制定。脾虛證主要癥狀單項(xiàng)(食欲減退、倦怠乏力、神疲懶言、面色萎黃、胃痛、脘腹痞脹、饑不欲食、胃中嘈雜、泄瀉、排便無力、腹痛、腸鳴、口淡無味、口黏不渴、唇干少飲、口泛清涎、畏寒肢冷)評分標(biāo)準(zhǔn)分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共4級。0級：無癥狀，計(jì)0分；Ⅰ級：癥狀輕微，不影響日常生活和工作，計(jì)1分；Ⅱ級：癥狀中等，部分影響日常生活和工作，計(jì)2分；Ⅲ級：癥狀嚴(yán)重，影響日常生活，難以堅(jiān)持工作，計(jì)3分。主要癥狀綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn)按尼莫地平法計(jì)算，癥狀總積分下降百分率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。中醫(yī)癥狀療效分為臨床痊愈、顯效、有效、無效共4級。臨床痊愈：癥狀消失；顯效：70%≤癥狀總積分下降百分率<100%；有效：30%≤癥狀總積分下降百分率<70%。無效：癥狀總積分下降百分率<30%。

2.5 質(zhì)控方法 應(yīng)用Excel 2010軟件，雙人將數(shù)據(jù)錄入建庫，對比查錯。隨機(jī)選取樣本的10%進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，符合率達(dá)85%以上為合格。同時(shí)調(diào)查其他使用的中藥處方，避免回憶偏倚和混雜偏倚。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 與常規(guī)治療組比較，運(yùn)脾化濁組患者血清肌酐、冠心病史基線水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，其余一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。由于兩組患者的基線特征存在差異，為減小混雜偏倚，采用傾向性評分匹配法。按照是否使用運(yùn)脾化濁法治療，將各基線指標(biāo)作為協(xié)變量，建立傾向性評分，采用1∶1最近鄰居匹配法，卡鉗值取0.1，以運(yùn)脾化濁組為基準(zhǔn)組進(jìn)行匹配，最終成功匹配45對，共90例病例。通過傾向性評分匹配后，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1、表2。3.2 兩組患者治療前后尿酸水平比較 治療后兩組血清尿酸水平均較本組治療前降低(

P

<0.05)。治療后兩組間血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。結(jié)果提示，運(yùn)脾化濁法和西醫(yī)常規(guī)療法均能降低脾虛型高尿酸血癥患者血清尿酸水平，且兩者的降尿酸能力相近。見表3。

表1 兩組患者匹配前一般資料比較

表2 兩組患者匹配后一般資料比較

表3 兩組患者血清尿酸水平比較

3.3 兩組患者治療后降尿酸治療達(dá)標(biāo)率比較 治療后運(yùn)脾化濁組有18例(40%)、常規(guī)治療組有25例(55.56%)血清尿酸水平處于目標(biāo)尿酸水平(360 μmol/L)以下，達(dá)到降尿酸治療目標(biāo)。兩組降尿酸達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=2.182，

P

=0.140)。結(jié)果提示，運(yùn)脾化濁法和西醫(yī)常規(guī)療法均能使約半數(shù)患者的血清尿酸水平達(dá)標(biāo)，兩者的治療效果相當(dāng)。3.4 兩組患者治療后降尿酸療效比較 兩組患者降尿酸療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組患者降尿酸療效比較

3.5 兩組患者治療前后脾虛證癥狀評分比較 治療前兩組脾虛證癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。治療后運(yùn)脾化濁組脾虛證癥狀評分較治療前降低(

P

<0.05)，且降低幅度較常規(guī)治療組更大(

P

<0.05)。結(jié)果提示，運(yùn)脾化濁法可改善脾虛型高尿酸血癥患者的脾虛證癥狀評分，而西醫(yī)常規(guī)療法則不能有效降低脾虛型高尿酸血癥患者的脾虛證癥狀評分。見表5。3.6 兩組患者脾虛證癥狀療效比較 兩組脾虛證癥狀療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。結(jié)果提示，運(yùn)脾化濁法能有效改善脾虛型高尿酸血癥患者的脾虛證癥狀，而西醫(yī)常規(guī)療法對脾虛證癥狀的改善效果不明顯。見表6。

表5 兩組患者脾虛證評分比較

表6 兩組患者脾虛證療效比較

4 討論

痛風(fēng)是指尿酸鹽沉積于皮下、骨關(guān)節(jié)以及腎臟等部位而引起的急、慢性炎癥和組織損傷，而高尿酸血癥則是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)。已有充分證據(jù)表明，高尿酸血癥是高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和慢性腎臟病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿酸以食物中及體內(nèi)代謝產(chǎn)生的嘌呤為原料在肝臟中合成，再經(jīng)腎臟和消化道排泄。各種能導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生過多和(或)清除減少的因素皆可引起高尿酸血癥。而超過正常水平的尿酸則可以通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡等機(jī)制導(dǎo)致心腦血管系統(tǒng)、腎臟等多器官的損害。目前，高尿酸血癥的常規(guī)治療方法主要為降尿酸治療和堿化尿液。降尿酸治療包括黃嘌呤氧化酶抑制劑(別嘌醇、非布司他)和促尿酸排泄藥物苯溴馬隆，堿化尿液的常用藥物為碳酸氫鈉。而別嘌醇的超敏反應(yīng)、非布司他潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)、苯溴馬隆的肝損害風(fēng)險(xiǎn)以及使用碳酸氫鈉導(dǎo)致鈉負(fù)荷增加均限制了上述常規(guī)降尿酸藥物在臨床的廣泛應(yīng)用。

高尿酸血癥可歸屬于中醫(yī)“痛風(fēng)”“痹證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)的病因是“氣血虧損，濕痰濁血，留滯經(jīng)絡(luò)，注而為病”(《證治匯補(bǔ)·痛風(fēng)》)。針對脾虛型高尿酸血癥，其誘因可概括為生活過逸、飲食不節(jié)。物質(zhì)生活水平的提升和精神壓力的增加促進(jìn)了現(xiàn)代人過食肥甘厚味飲食方式及好逸少動生活方式的形成，正如《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》之“太飽則脾阻，過逸則脾滯，脾氣困滯而少健運(yùn)”，這種不健康的生活方式往往容易導(dǎo)致脾的氣機(jī)失調(diào)而致脾虛。這也與筆者臨床觀察到的初期高尿酸血癥患者中醫(yī)辨證多為脾虛相符合。而脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾失運(yùn)化則氣血生化乏源而致氣血凝滯，即“氣血凝澀，久而成痹”(《類證治裁·痹癥論治》)，可見脾失運(yùn)化是導(dǎo)致高尿酸血癥乃至痛風(fēng)的關(guān)鍵病機(jī)。脾胃健則運(yùn)化復(fù)常，運(yùn)化復(fù)常則痰濁自去，故治療上當(dāng)以運(yùn)脾化濁為法，選方上使用具有益氣健脾、行氣化痰作用的經(jīng)典古方香砂六君子湯為基礎(chǔ)。方中以黨參為君，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃。臣以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之功；陳皮理氣健脾,配伍半夏燥濕化痰；佐以甘淡之茯苓健脾滲濕；木香芳香醒脾；砂仁化濕行氣；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏健運(yùn)脾胃、化痰泄?jié)嶂?。運(yùn)脾化濁法治療脾虛型高尿酸血癥即是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證與辨病相結(jié)合，經(jīng)典中醫(yī)脾胃理論及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合的具體體現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，運(yùn)脾化濁法能有效降低高尿酸血癥患者血尿酸水平。在血尿酸水平達(dá)標(biāo)率和降尿酸的療效上與西醫(yī)常規(guī)降尿酸、堿化尿液治療的療效相近。同時(shí)該方法還能明顯降低脾虛型高尿酸血癥患者的脾虛證癥狀評分，改善脾虛證臨床癥狀，達(dá)到病證結(jié)合、病證同治的目的，體現(xiàn)了在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨病與辨證相結(jié)合、疾病與證候同時(shí)治療的優(yōu)勢。本研究不足之處在于為單中心回顧性研究，病例有限，觀察時(shí)間偏短。下一步將進(jìn)行前瞻性多中心隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證臨床試驗(yàn)的結(jié)果，以及開展動物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞分子水平研究以進(jìn)行更深入的機(jī)制探索。