王雪潔，謝道俊

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

股外側(cè)皮神經(jīng)炎(lateral femoral cutaneous neuropathy，LFCN)屬于周圍神經(jīng)病變，又稱為感覺(jué)異常性股痛，是臨床上最常見(jiàn)的皮神經(jīng)炎，由多種病因引起股外側(cè)皮神經(jīng)損傷所致，有原發(fā)性、繼發(fā)性或癥狀性之分。本病呈慢性病程，可反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病尚無(wú)特效藥物，多采用B族維生素、卡馬西平、止痛鎮(zhèn)靜劑或局部封閉等治療。LFCN在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“痹證”范疇，黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，具有益氣溫經(jīng)、和血通痹的功效，是治療痹證的經(jīng)典名方。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在治療LFCN方面積累了多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療原發(fā)性LFCN，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合第7版《神經(jīng)病學(xué)》LFCN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者為一側(cè)大腿前外側(cè)下2/3區(qū)域的皮膚感覺(jué)異常，也可兩側(cè)同時(shí)受累，可有疼痛、針刺感、蟻行感和麻木或燒灼感；這種感覺(jué)在久站或長(zhǎng)時(shí)間步行后癥狀加重。體格檢查：患者大腿外側(cè)皮膚可以有感覺(jué)過(guò)敏，或者感覺(jué)減退甚至消失；后伸髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可使疼痛癥狀加重，髂前上棘內(nèi)下方(3～6 cm)壓痛(+)，髂前上棘內(nèi)側(cè)(1～5 cm)壓痛(+)，Tinel征陽(yáng)性；患側(cè)肢體無(wú)肌肉萎縮，且無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)藥物過(guò)敏史；③患側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)在肌電圖上顯示感覺(jué)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocite，SCV)異常；④患者同意本治療方案，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；②因急性損傷或嚴(yán)重的器質(zhì)性病變引起癥狀；③患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、精神方面疾病或其他疾病不適合參加試驗(yàn)；④未按要求服藥；⑤肝腎功能不全及處于哺乳期、妊娠期；⑥糖尿病、甲狀腺功能異常。

1.4 一般資料 所有病例來(lái)源于2018年2月至2019年12月在安徽中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科門診及住院治療的患者，共60例，均為單側(cè)患病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡41～67歲，平均年齡(53.37±6.40)歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)11個(gè)月，平均病程(5.37±2.02)個(gè)月。治療組男18例，女12例；年齡39～64歲，平均年齡(54.57±6.13)歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)13個(gè)月，平均病程(5.92±2.33)個(gè)月。兩組患者病程、年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：

χ

=0.069，

P

=0.793；年齡：

t

=-0.742，

P

=0.461；病程：

t

=0.960，

P

=0.345)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 口服甲鈷胺分散片(江蘇四環(huán)生物股份有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080290；規(guī)格：每粒0.5 mg)，每次0.5 mg，每日3次；維生素B片(上海新黃河制藥有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020307；規(guī)格：每粒10 mg)，每次10 mg，每日3次；維生素B片(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H21022860；規(guī)格：每粒10 mg)，每次10 mg，每日3次。治療2周后觀察療效。

2.1.2 治療組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上服用加味黃芪桂枝五物湯(黃芪30 g，雞血藤、路路通各15 g，當(dāng)歸、炒白芍各12 g，桂枝、生姜、大棗、木瓜各9 g)。伴有肌膚麻木不仁者，加海桐皮15 g、薏苡仁30 g、牛膝9 g；伴有疼痛劇烈者，加全蝎5 g、蜈蚣6 g、細(xì)辛3 g；伴有腰膝酸痛者，加桑寄生15 g、續(xù)斷9 g。每日1劑，水煎，取汁400 mL，分2次溫服，早晚各1次，2周為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 疼痛、麻木程度測(cè)定 采用視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛、麻木程度。

2.2.2 患側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)SCV測(cè)定 參照文獻(xiàn)[3-4]的方法，采用肌電圖誘發(fā)電位儀(海鯊-NDI-092)檢測(cè)SCV。將表面電極置于腹股溝韌帶之上，髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm處刺激；或者在腹股溝韌帶之下、縫匠肌起點(diǎn)處刺激。于髂前上棘和髕骨外緣之連線上某一點(diǎn)用表面電極記錄。活動(dòng)電極置于髂前上棘下方17～20 cm處，參考電極置于活動(dòng)電極遠(yuǎn)側(cè)3 cm處。刺激與記錄電極之間接地。在實(shí)際操作過(guò)程中要反復(fù)尋找最佳位點(diǎn)，最佳刺激點(diǎn)以患者感受到大腿前外側(cè)(LFCN神經(jīng)支配區(qū)域)受到電刺激輻射的感覺(jué)為準(zhǔn)。

2.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：異常感覺(jué)(如麻木、疼痛、蟻行感、灼熱)完全消失，體格檢查患肢皮膚感覺(jué)恢復(fù)正常；顯效：異常感覺(jué)明顯緩解，體格檢查患肢皮膚感覺(jué)恢復(fù)正常，但在疲勞、久行或受涼后可能會(huì)出現(xiàn)輕度的感覺(jué)異常；有效：上述癥狀及體格檢查均有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)改善。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后疼痛、麻木評(píng)分比較 兩組患者治療前疼痛、麻木VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后疼痛、麻木評(píng)分均較治療前明顯下降(

P

<0.05)，且治療組下降程度更為明顯(

P

<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛、麻木評(píng)分比較

3.2 兩組患者治療前后患側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)SCV值比較 兩組患者治療前患側(cè)SCV值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者外側(cè)皮神經(jīng)SCV值均較治療前明顯增加(

P

<0.05)，且治療組SCV增加程度明顯大于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后患側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)SCV值比較

3.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，結(jié)合平均秩次可認(rèn)為治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

4 討論

股外側(cè)皮神經(jīng)通常起源于L和L神經(jīng)根前支，從腰大肌外側(cè)離開(kāi)腰椎，穿過(guò)髂肌筋膜，在腹股溝韌帶下方穿出，分布于大腿前外側(cè)肌膚。引起LFCN的病因有很多，有研究表明，大多數(shù)LFCN病例是特發(fā)性的，最常見(jiàn)的病因是肥胖，其他病因還有穿著緊身衣、盆腔炎、妊娠、藥物中毒、糖尿病和甲狀腺功能減退等。此外，外科手術(shù)引起的醫(yī)源性傷害也會(huì)導(dǎo)致LFCN。LFCN常容易復(fù)發(fā)，目前手術(shù)治療的療效尚存在爭(zhēng)議。

LFCN可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“肌痹”“著痹”“皮痹”“血痹”等范疇。在古代文獻(xiàn)中亦有大量的相關(guān)論述，如《素問(wèn)·痹論》中有“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”的表述，《濟(jì)生方》中有“皮痹之為病……皮膚無(wú)所知覺(jué)”的表述。

本病病機(jī)多因正氣不足、衛(wèi)外不固，再遇風(fēng)寒濕邪侵襲或勞損跌傷，以致衛(wèi)陽(yáng)遏、經(jīng)脈阻，進(jìn)而氣血運(yùn)行不暢、肌膚失養(yǎng)，久則累及肝腎，致患處出現(xiàn)皮膚麻木、疼痛等感覺(jué)異常。黃芪桂枝五物湯可用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病、頸椎病、腰椎間盤突出癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，但迄今對(duì)治療LFCN的報(bào)道甚少。

《金匱要略》記載：“血痹……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》載：“營(yíng)氣虛則不仁?！秉S芪桂枝五物湯具有益氣溫經(jīng)、和血通痹之功效，方中黃芪甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣；桂枝散寒溫經(jīng)通脈，與黃芪配伍，益氣溫陽(yáng)、和血通經(jīng)。桂枝得黃芪益氣而振衛(wèi)陽(yáng)，黃芪得桂枝固表而不留邪，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)、平肝止痛，雞血藤、木瓜、路路通活血通絡(luò)、舒筋止痛，當(dāng)歸活血止痛，為“血中氣藥”，使補(bǔ)而不滯，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和諸藥。對(duì)肌膚麻木不仁者，加海桐皮祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，薏苡仁甘淡利濕、除痹，牛膝活血祛瘀、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨；疼痛劇烈者，加全蝎、蜈蚣以息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛，細(xì)辛主入少陰經(jīng)，尤能止痛；腰膝酸痛者，加桑寄生、續(xù)斷以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、壯筋骨?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有調(diào)節(jié)血糖、改善機(jī)體免疫功能、抗疲勞等作用。白芍含有多種化學(xué)物質(zhì)，具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛效果。研究表明，木瓜與芍藥配伍，對(duì)腰椎骨質(zhì)增生所致的腿痛、腰痛等臨床癥狀有顯著效果。糖尿病單神經(jīng)病變易累及股外側(cè)皮神經(jīng)，研究表明，氧化應(yīng)激是糖尿病周圍神經(jīng)病變過(guò)程中的關(guān)鍵因素。雞血藤提取物具有確切的抗氧化作用，能夠提高超氧化物歧化酶的含量，并且增加其活性，治療氧化應(yīng)激相關(guān)疾病。當(dāng)歸含有的苯酞類和黃酮類化合物均具有較強(qiáng)的抗氧化作用，還具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。

甲鈷胺是維生素B的一種輔酶，即甲基轉(zhuǎn)移酶，該甲基可通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞中核酸、蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)髓鞘中卵磷脂的合成，增加維生素B在周圍神經(jīng)中的含量，從而促進(jìn)周圍神經(jīng)的修復(fù)。維生素B在體內(nèi)主要以焦磷酸硫胺的形式存在，焦磷酸硫胺的缺乏引起糖代謝障礙，能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，從而出現(xiàn)感覺(jué)異常等周圍神經(jīng)病癥狀。維生素B參與體內(nèi)脫硫基、脫氨基、脫羧基和轉(zhuǎn)胺基等多種酶的功能，還參與脂肪和氨基酸的生化代謝，在周圍神經(jīng)病中應(yīng)用廣泛。研究表明，維生素B可增強(qiáng)維生素B的功效和維生素B在神經(jīng)性疼痛中的作用。因此，本實(shí)驗(yàn)采用了大劑量B族維生素的雞尾酒療法，結(jié)果表明該療法對(duì)LFCN的治療具有一定的臨床療效。

本研究結(jié)果表明：治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(

P

<0.05)；治療組的疼痛、麻木評(píng)分較對(duì)照組下降更加明顯(

P

<0.05)；兩組患者的患側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)SCV值均明顯增加，且治療組的患側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)SCV值較對(duì)照組增加為更明顯(

P

<0.05)。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療LFCN，療效顯著。但是本研究未能闡明其治療LFCN的內(nèi)在機(jī)制，后期仍需進(jìn)一步深入研究。