曾懿，張德洲，易雪冰

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)普遍應(yīng)用于終末期髖關(guān)節(jié)病變，能有效解除關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，顯著提高大多數(shù)患者(>89%)生活質(zhì)量[1,2]。髖關(guān)節(jié)疼痛是THA后患者不適常見原因。髖關(guān)節(jié)假體周圍疼痛通常與假體周圍感染、假體無菌性松動和肉芽腫性假瘤相關(guān)[3]。假體周圍感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，區(qū)分假體周圍感染和無菌性松動至關(guān)重要。當(dāng)X線檢查發(fā)現(xiàn)是正?；蚩梢蓵r，計算機(jī)斷層掃描(CT)被廣泛認(rèn)為對評估假體周圍感染是有效的。磁共振成像(MRI)也可用于診斷假體髖關(guān)節(jié)并發(fā)癥，特別適用于假體周圍軟組織異常及骨髓水腫。與CT相比，MRI昂貴且耗時，在評估小的假體周圍溶骨性病變及假體位置方面價值有限，對關(guān)節(jié)穿刺或組織活檢無指導(dǎo)作用。然而，CT對無菌性并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)方面的價值尚未明確。此外，CT征象是否會受患者假體置入時間影響仍不清楚。本研究目的是探討多層螺旋CT (MDCT)在診斷翻修手術(shù)前THA患者假體周圍感染、無菌性機(jī)械松動和肉芽腫病應(yīng)用價值。

材料與方法

1.一般資料

回顧性研究本院2011年1月-2019年1月8年83例接受了翻修手術(shù)的連續(xù)性患者。所有患者術(shù)前均采用MDCT進(jìn)行評估。MDCT檢查的納入標(biāo)準(zhǔn)包括既往有THA病史和存在下列一項或多項特征：臨床癥狀如髖關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、壓痛和/或紅斑；假體周圍骨溶解(X線片)；血沉>30 mm/h； C反應(yīng)蛋白水平>1 mg/dl。

2.CT檢查方法

采用西門子Somatom Definition As+ 64排螺旋CT機(jī)對所有患者行CT掃描，參數(shù)如下：管電壓120 kV；管電流120～150 mA；螺距0.625 mm；層厚及層間距1 mm；矩陣512×512；FOV 8～10 cm；骨窗窗寬3500 HU，窗位400 HU；軟組織窗寬700 HU，窗位100 HU。掃描范圍：從髖臼上緣至假體柄下緣，包括整個假體。

3.CT圖像分析

兩名經(jīng)驗豐富的肌骨放射科醫(yī)師對患者臨床病史和手術(shù)表現(xiàn)未知的情況下，回顧性分析MDCT圖像。對兩位醫(yī)生診斷不一致病例，經(jīng)共同經(jīng)討論后確定結(jié)果。MDCT圖像分析包括假體周圍軟組織異常、假體周圍骨溶解、假體髖臼錯位、假體周圍異位骨化形成、髂淋巴結(jié)腫大。對這些征象進(jìn)行分類的標(biāo)準(zhǔn)見表1、圖1[4-8]。

4.微生物及組織病理學(xué)分析

所有患者均在本院接受翻修手術(shù)并取得了微生物學(xué)和組織學(xué)確診。按照微生物及組織病理學(xué)結(jié)果，將所有患者分為假體周圍感染、無菌性機(jī)械松動和肉芽腫病3組。手術(shù)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果被認(rèn)為是感染存在與否金標(biāo)準(zhǔn)。如果培養(yǎng)的兩個或兩個以上的樣本存在同一微生物，則確診為感染。如果培養(yǎng)結(jié)果為陰性，組織病理學(xué)標(biāo)本中有大量的組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，確診為肉芽腫病。如果培養(yǎng)結(jié)果陰性同時組織學(xué)上沒有巨噬細(xì)胞，則為無菌性機(jī)械性松動。

表3 與假體周圍感染、無菌性松動和肉芽腫病獨(dú)立相關(guān)的MDCT征象

5.統(tǒng)計分析

分類變量以頻率和百分比表示，計數(shù)資料以中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示。采用Kruskal-Wallis秩和檢驗比較THA術(shù)后與假體周圍感染、無菌性機(jī)械松動和肉芽腫病各組診斷之間的時間長短以及比較THA術(shù)后時間長短與MDCT相關(guān)征象的關(guān)系。采用χ2檢驗(Fisher精確檢驗)及Bonferroni校正比較假體周圍感染、無菌性機(jī)械松動和肉芽腫病3組患者M(jìn)DCT相關(guān)征象差異。與假體周圍感染、無菌性機(jī)械松動或肉芽腫病獨(dú)立相關(guān)變量用logistic回歸模型分析，結(jié)果以優(yōu)勢比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)表示。P≤0.05，差異有顯著性意義，統(tǒng)計分析軟件使用SPSS 20.0。

結(jié) 果

研究對象包括男54名和女27名，平均年齡68歲(27～96歲)。83例患者22例在翻修手術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體周圍感染(22/83)。手術(shù)標(biāo)本培養(yǎng)陰性61例(61/83)，最終診斷為無菌性機(jī)械松動29例(29/83)；肉芽腫病32例(32/83)。

THA與并發(fā)癥診斷之間的中位時間分別為無菌性機(jī)械松動39個月(21～116月)，假體周圍感染55.5個月(23～108月)，肉芽腫病126個月(90～204.5月)。無菌性機(jī)械松動與肉芽腫病(P=0.002)、假體周圍感染與肉芽腫病(P=0.006)差異有顯著性意義。假體周圍感染與無菌性松動的比較差異無顯著性意義(P=0.946)。

MDCT相關(guān)變量在假體周圍感染、無菌性機(jī)械松動、肉芽腫病組中的差異如表2。假體周圍軟組織重度異常在假體周圍感染患者(19/22)和肉芽腫病患者(18/32)中明顯高于無菌性機(jī)械松動(8/29)；P<0.001。假體周圍骨溶解伴膨脹性骨膜反應(yīng)在肉芽腫病組(23/32)明顯高于無菌性機(jī)械松動組和假體周圍感染組(3/29，3/22)，P<0.001。假體周圍感染組、無菌性機(jī)械松動組和肉芽腫病組髖臼錯位和異位骨化形成的不同分類患者比例相似。假體周圍感染組(19/22)較無菌性機(jī)械松動組(4/29)和肉芽腫病組(9/32)更容易出現(xiàn)髂淋巴結(jié)腫大(P<0.001)。

表2 MDCT相關(guān)征象在3組中的分布

在多變量分析中(表3)，與假體周圍感染獨(dú)立相關(guān)的MDCT征象為假體周圍軟組織重度異常、假體周圍輕度骨溶解而無膨脹性骨膜反應(yīng)、髂淋巴結(jié)腫大。相反，無以下征象：假體周圍軟組織的輕度或重度異常、輕度或重度假體周圍骨溶解、髂淋巴結(jié)腫大是無菌性機(jī)械松動的預(yù)測因素。假體周圍軟組織輕度異常、重度假體周圍骨溶解伴膨脹性骨膜反應(yīng)、輕度髖臼錯位是與肉芽腫病相關(guān)重要變量(圖1～3)。

圖1 72歲，女，術(shù)后診斷為假體周圍感染。a) 軟組織窗示右側(cè)假體周圍軟組織重度異常(箭)； b) 骨窗示右側(cè)假體臼旁輕度骨溶解而無膨脹性骨膜反應(yīng)(箭)； c) 軟組織窗示髂淋巴結(jié)腫大(箭)。 圖2 62歲，女，術(shù)后診斷為無菌性機(jī)械性松動。a) 軟組織窗示左側(cè)假體周圍軟組織輕度異常(箭)； b) 骨窗示假體臼旁輕度骨溶解而無膨脹性骨膜反應(yīng)(箭)。 圖3 49歲，女，術(shù)后診斷為肉芽腫病。a) 軟組織窗示左側(cè)假體周圍軟組織輕度異常(箭)； b) 骨窗示假體臼旁重度骨溶解伴膨脹性骨膜反應(yīng)(箭)。

THA術(shù)后假體周圍骨溶解伴膨脹性骨膜反應(yīng)的中位時間為119個月，明顯長于無膨脹性骨膜反應(yīng)的骨溶解(中位時間為58.5個月)和無假體周圍骨溶解(中位時間為37.5個月)，P<0.001(表4)。

表4 THA術(shù)后的時間與MDCT相關(guān)征象評估

討 論

盡管現(xiàn)代人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種安全手術(shù)且在增加手術(shù)數(shù)量和技術(shù)進(jìn)步方面顯示出了巨大變化[9]，現(xiàn)在人們注意力更多地集中在減少并發(fā)癥、降低成本和提高患者滿意度上。感染雖然不常見，但仍是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的一個嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。正確診斷假體周圍感染對手術(shù)治療至關(guān)重要。因此，識別可能有助于區(qū)分無菌性和感染性并發(fā)癥的特定CT征象是一個特別值得關(guān)注的問題。

X線片是評估有癥狀的髖關(guān)節(jié)假體患者潛在并發(fā)癥首選影像學(xué)方法。然而，根據(jù)臨床情況和預(yù)期病理情況需要描繪特定解剖結(jié)構(gòu)，其他檢查有助于進(jìn)一步評估。MDCT是一種很好的輔助成像工具，可用于評估合適假體位置、宿主骨和周圍軟組織情況[11]。

假體的無菌性并發(fā)癥可表現(xiàn)為機(jī)械性松動和肉芽腫病[12,13]。無菌性機(jī)械性松動被認(rèn)為是導(dǎo)致慢性THA失敗和隨后翻修手術(shù)最常見原因之一。早期松動診斷比較困難，確切診斷松動標(biāo)準(zhǔn)為假體臼傾斜、移位，假體柄下沉、旋轉(zhuǎn)，骨水泥套斷裂或假體周圍骨溶解[11,14]。機(jī)械應(yīng)力和運(yùn)動可促進(jìn)滑膜細(xì)胞向假體周圍骨和/或骨水泥表面遷移?？赡苡屑?xì)胞因子從這些滑膜細(xì)胞釋放，但同時也可形成纖維膜或滑膜樣膜，這可以先于假體松動[15]。骨溶解是由巨噬細(xì)胞吞噬磨損的聚乙烯顆粒引起的生物過程，隨后發(fā)生無菌性異物肉芽腫反應(yīng)，骨溶解區(qū)充滿肉芽組織，肉芽組織內(nèi)充滿吞噬的顆粒碎片[3]。然而，骨溶解也可由假體周圍感染所致。骨溶解導(dǎo)致假體在宿主骨或骨水泥界面處嚴(yán)重松動最終導(dǎo)致假體內(nèi)固定完全喪失。

骨溶解在X線片或CT圖像上可表現(xiàn)為薄的(>2 mm，或新近出現(xiàn)的1～2 mm)放射性低密度透光區(qū)，可能緩慢地延伸到骨水泥或骨假體界面周圍；局部較大范圍骨溶解也可能發(fā)生在鄰近部位宿主骨[3]。CT圖像感染所致的骨溶解與無菌性骨溶解往往鑒別困難。本研究顯示假體周圍感染導(dǎo)致的骨溶解主要表現(xiàn)為輕度假體周圍骨溶解而無膨脹性骨膜反應(yīng)(17/22)，機(jī)械性松動所致的骨溶解主要表現(xiàn)為無假體周圍骨溶解或僅傾向有輕度骨溶解而無膨脹性骨膜反應(yīng)(26/29)，而肉芽腫病所致的骨溶解則主要表現(xiàn)為重度假體周圍骨溶解并膨脹性骨膜反應(yīng)(23/32)。另外，THA術(shù)后發(fā)生膨脹性骨膜反應(yīng)的骨溶解時間明顯長于無膨脹性骨膜反應(yīng)骨溶解。

新一代髖關(guān)節(jié)假體使用可能導(dǎo)致肉芽腫病變的增加。Santavirta等[13]及Slullitel等[16]指出肉芽腫病的局部免疫病理反應(yīng)為含有組織細(xì)胞、單核巨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的反應(yīng)區(qū)的結(jié)締組織組成，大部分細(xì)胞為單胞巨噬細(xì)胞(IV型超敏反應(yīng))，而無菌性松動的主要細(xì)胞類型為活化成纖維細(xì)胞。然而，基于這兩種類型無菌并發(fā)癥免疫病理機(jī)制差異的放射學(xué)發(fā)現(xiàn)尚未被明確證實(shí)。本研究無假體周圍軟組織異常、無輕度或重度假體周圍骨溶解及無髂淋巴結(jié)腫大是無菌性機(jī)械松動的預(yù)測因子，而輕度軟組織異常、重度假體周圍骨溶解伴膨脹性骨膜反應(yīng)、輕度髖臼錯位是肉芽腫病的預(yù)測因子。

最近，一種新的并發(fā)癥引起了人們的極大關(guān)注，它被描述為與金屬對金屬或金屬對聚乙烯假體相關(guān)的無菌性淋巴細(xì)胞性血管炎相關(guān)病變(ALVAL)，是由金屬碎屑引起的一種局部不良組織反應(yīng)，表現(xiàn)為血管周圍淋巴細(xì)胞聚集。據(jù)推測金屬離子從假體中釋放出來，與天然蛋白形成半抗原，引起局部軟組織IV型超敏反應(yīng)，其特征是壞死、纖維蛋白聚集，T和B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞聚集[17]。ALVAL的臨床特征是非特異性的，但可引起患者疼痛并可能發(fā)展為假體周圍軟組織“假瘤”?！凹倭觥笨蔀閷?shí)性、囊性或混合性腫塊。

假體周圍感染的生理機(jī)制也不同，會觸發(fā)特定的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致髂淋巴結(jié)腫大，假體周圍軟組織以集合的形式堆積[18]。根據(jù)所感染的細(xì)菌數(shù)量和致病力，臨床表現(xiàn)為急性典型感染或輕微感染。假體周圍細(xì)菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)通常引起急性感染，并表現(xiàn)為非常典型的急性炎癥組織學(xué)特征。相反，少量的細(xì)菌污染或無毒性的微生物(低級別感染)可能有輕微臨床癥狀與影像學(xué)改變，因此而誤診為無菌性機(jī)械松動。通常假體周圍液體積聚且具有不規(guī)則囊壁或存在竇道提示感染[19]。本研究發(fā)現(xiàn)假體周圍軟組織重度異常及髂淋巴結(jié)腫大在假體周圍感染患者中明顯高于無菌性機(jī)械松動和肉芽腫病患者，同時，二者皆為假體周圍感染獨(dú)立相關(guān)的MDCT征象。

對于有可能出現(xiàn)THA術(shù)后并發(fā)癥的患者，CT是一種有效的診斷檢查技術(shù)。特定的CT征象可能有助于術(shù)前初步診斷假體周圍感染、無菌性機(jī)械松動和肉芽腫病。假體周圍軟組織重度異常、假體周圍骨溶解而無膨脹性骨膜反應(yīng)、髂淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征提示假體周圍感染。無菌性機(jī)械松動的特點(diǎn)是無假體周圍軟組織輕度或重度異常、無輕度或重度假體周圍骨溶解及無髂淋巴結(jié)腫大。假體周圍軟組織輕度異常、假體周圍重度骨溶解伴膨脹性骨膜反應(yīng)、輕度髖臼錯位是與肉芽腫病相關(guān)的重要征象。