漆萬銀，程勇，楊述根

子宮內(nèi)膜癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率漸呈上升之勢。淋巴血管間隙侵犯(Lymphovascular space invasion,LVSI)被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處播散的先決條件[1-2]。有文獻(xiàn)指出，在伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者中，LVSI陽性者占比25%～45%[3-4]。此外，LVSI陽性子宮內(nèi)膜癌患者相比LVSI陰性者，其5年復(fù)發(fā)率 (分別為25.5%和8.5%)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例均更高(分別為55.4%和29.9%)[5]。此外，LVSI與子宮內(nèi)膜癌的惡性生物學(xué)行為及治療效果密切相關(guān)，LVSI陽性患者病理級(jí)別更高、病灶體積更大、更容易侵犯子宮肌層；LVSI陽性還是預(yù)測新輔助化療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。Veade等[8]通過對(duì)美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中28076例子宮內(nèi)膜癌患者的大樣本研究表明，LVSI是放化療后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)以及較低生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Boothe等[9]強(qiáng)調(diào)了輔助放化療(adjuvant radiotherapy,aRT)對(duì)改善LVSI患者預(yù)后的重要性，認(rèn)為aRT能夠使不同階段的LVSI陽性患者獲益，而LVSI陰性患者只有在III期才獲益，提示了LVSI對(duì)指導(dǎo)治療策略制定的重要性。

擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)能夠反映水分子擴(kuò)散受限程度，并以表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值進(jìn)行定量分析，繼而體現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的致密性、核質(zhì)比等生物學(xué)信息。既往研究指出[10-11]，ADC值與子宮內(nèi)膜癌較高的病理學(xué)分級(jí)以及更差的分化程度密切相關(guān)。目前，DWI對(duì)子宮內(nèi)膜癌LVSI的診斷效能鮮見報(bào)道，本研究旨在探討DWI對(duì)子宮內(nèi)膜癌LVSI的診斷價(jià)值，以期為患者病情評(píng)估及治療方案提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月至2019年1月間確診為子宮內(nèi)膜癌患者的臨床、影像及病理學(xué)資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前行MR掃描，包括T1WI、T2WI、DWI、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI(dynamic contrast-enhanced,DCE-MRI)等；②于我院行手術(shù)病理確診；③MR掃描與手術(shù)病理確診間隔時(shí)間不超過1個(gè)月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在MR掃描前行子宮內(nèi)膜癌相關(guān)治療；②病灶直徑小于1 cm，影響ADC值的測量；③圖像質(zhì)量欠佳或影像資料丟失。本研究共納入97例患者，其中LVSI(+)組31例，LVSI(-)組66例，年齡35～76歲，中位年齡56歲。

2.檢查方法

MRI檢查采用3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀(Philips，Achieva)，相控陣體線圈，掃描時(shí)患者取仰臥位。掃描參數(shù)：矢狀面T2抑脂序列，TE 80 ms，TR 4000 ms；軸面T1WI抑脂序列，TE 4.8 ms，TR 2.4 ms，層厚4 mm，層間距1.5 mm，帶寬31.25 KHz，視野360 mm×360 mm；軸面T2WI，TE 80 ms，TR 8000 ms，層厚4 mm，層間距1.5 mm，帶寬31.25 KHz，視野360 mm×360 mm。DWI采用單次激發(fā)平面回波(echo planar imaging，EPI)技術(shù)，TE 83 ms，TR 4200 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm，b值取0、800 s/mm2。DCE-MRI檢查對(duì)比劑采用德國拜耳(Bayer)公司生產(chǎn)的加樂顯(Gadovist)，以2～3 mL/s流率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射劑量0.1 mmol/kg體重。

3.圖像處理

掃描完成后，圖像自動(dòng)導(dǎo)入后處理工作站并生成ADC圖。在ADC圖上，參照常規(guī)MR序列(T1WI、T2WI及DCE)，在盡量避免明顯壞死、出血、囊變區(qū)域的情況下，選取瘤灶最大層面，沿著病灶邊緣勾勒感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，獲取病灶的ADC值，包括最小ADC值(ADCmin)、平均ADC值(ADCmean)以及最大ADC值(ADCmax)。以上操作均由兩位具備10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下獨(dú)立進(jìn)行，取2位醫(yī)師各自測量結(jié)果的均值作為研究所需ADC值(圖1)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合偏態(tài)分布者以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，計(jì)數(shù)資料則以率(%)表示。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation efficient,ICC)評(píng)估兩位放射醫(yī)師測量ADC值的可重復(fù)性。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布)或Willcoxon秩和檢驗(yàn)(符合偏態(tài)分布)。繪制受試者工作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)估各ADC值的診斷效能，計(jì)算相應(yīng)的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)、敏感度、特異度及診斷符合率，并使用Medcalc15.2.2軟件包以Delong法對(duì)ROC曲線的診斷效能進(jìn)行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.ADC值的可重復(fù)性測量分析

兩位放射醫(yī)師測量的ADCmax、ADCmin及ADCmean的ICC值分別為0.817、0.953和0.932(P值均<0.05)，提示兩位醫(yī)師測量ADC值的可重復(fù)性均較好。

圖1 瘤灶A(yù)DC值的獲取方式。a)增強(qiáng)T1WI軸面圖像；b)增強(qiáng)T1WI矢狀面圖像；c)DWI圖像；d)ADC圖，沿著瘤灶邊緣勾勒ROI，獲取病灶的ADC值。 圖2 子宮內(nèi)膜癌LVSI(+)患者病理圖，黑箭指示處顯示淋巴血管間隙侵犯(×100，HE)。 圖3 子宮內(nèi)膜癌LVSI(-)患者病理圖，黑箭指示處顯示未見淋巴血管間隙侵犯(×100，HE)。

2.LVSI(+)組與LVSI(-)組患者的臨床資料

對(duì)LVSI(+)與LVSI(-)兩組子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示與LVSI(-)組患者比較，LVSI(+)組患者的肌層侵犯程度更深、原發(fā)瘤直徑更大以及組織學(xué)分級(jí)更高(P<0.05，表1，圖2、3)。

表1 子宮內(nèi)膜癌LVSI(-)組與LVSI(+)組患者的臨床病理特征比較

3.LVSI(+)組與LVSI(-)組患者的ADC值比較

對(duì)LVSI(+)組與LVSI(-)組患者的各ADC值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組的ADCmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)，而LVSI(+)組的ADCmin及ADCmean均小于LVSI(-)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，圖4)。

表2 子宮內(nèi)膜癌2組各ADC值比較 (×10-3mm2/s)

4.各ADC值對(duì)子宮內(nèi)膜癌LVSI(+)與LVSI(-)的鑒別診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，ADCmin的診斷效能高于ADCmean值(Z=2.70，P=0.007)。

當(dāng)ADCmin取0.90×10-3mm2/s作為最佳診斷閾值時(shí)，AUC為0.88(95%CI：0.80～0.94，圖5)，對(duì)應(yīng)的診斷敏感度、特異度及診斷符合率分別為80.65%、83.33%及82.47%；當(dāng)ADCmean取1.06×10-3mm2/s作為最佳診斷閾值時(shí)，AUC為0.76(95%CI：0.66～0.84)，對(duì)應(yīng)的診斷敏感度、特異度及診斷符合率分別為77.42%、78.79%及78.35%。

討 論

由于子宮內(nèi)膜癌LVSI較高的惡性生物學(xué)行為，為了改善其遠(yuǎn)期生存率及預(yù)后結(jié)局，此類患者在手術(shù)方式上推薦行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)聯(lián)合清掃術(shù)[12-13]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估子宮內(nèi)膜癌LVSI的發(fā)生，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定合理的手術(shù)方案有重要作用。目前，通過MRI評(píng)估子宮內(nèi)膜癌LVSI的相應(yīng)研究已經(jīng)開展，F(xiàn)ujii等[14]研究指出，通過對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，瘤周強(qiáng)化(peritumoral enhancement，PTE)曲線表現(xiàn)為2型(瘤周不規(guī)則線樣強(qiáng)化)時(shí)，對(duì)預(yù)測LVSI具有重要意義。Shih等[15]研究指出，子宮內(nèi)膜癌LVSI(+)的ADCmin值更低、SUVmax值更高，且SUVmax/ADCmin的診斷效能最優(yōu)。Ueno等[16]在MR多模態(tài)影像(T2WI、DWI、DCE、ADC 圖)手動(dòng)勾畫病灶興趣區(qū)，基于圖像紋理分析建立的隨機(jī)森林圖對(duì)子宮內(nèi)膜癌LVSI具有較高的預(yù)測價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，ADCmin、ADCmean對(duì)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌LVSI具有一定價(jià)值，且ADCmin的診斷效能最優(yōu)，與Shih等[15]的研究結(jié)果接近。

ADC值是MR-DWI成像的一個(gè)定量參數(shù)，DWI反映了細(xì)胞水分子的擴(kuò)散受限程度。一般而言，腫瘤惡性程度越高，核質(zhì)比更高、組織間增殖程度更顯著，使得細(xì)胞水分子受限更明顯，ADC值更低[10-11,15-16]。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌LVSI(+)組的各ADC值均低于LVSI(-)組，這與LVSI(+)組較高的惡性生物學(xué)行為是相對(duì)應(yīng)的：當(dāng)子宮內(nèi)膜癌存在LVSI時(shí)，其病理級(jí)別更高，原組織腺體結(jié)構(gòu)異質(zhì)性增殖形成實(shí)體瘤，細(xì)胞致密性更小，故而水分子擴(kuò)散受限更顯著[10]。另一方面，Ⅱ型(非雌激素依賴型)子宮內(nèi)膜癌易發(fā)生LVSI，預(yù)后差[17]。顧亮亮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的ADC值較其他類型更低，從側(cè)面進(jìn)一步支持本研究結(jié)果。

在不同ADC值的診斷價(jià)值比較中，ADCmax對(duì)鑒別LVSI(-)與LVSI(+)子宮內(nèi)膜癌無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而ADCmin及ADCmean存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且ADCmin的診斷效能更高。筆者認(rèn)為這可能與惡性腫瘤異質(zhì)性有關(guān)：子宮內(nèi)膜癌在侵襲進(jìn)展的過程中，瘤灶血供的生成并不能完全適應(yīng)腫瘤的惡性增殖，易出現(xiàn)局灶性的壞死、囊變等情況，該區(qū)域的ADC值相對(duì)較高，故造成LVSI(-)與LVSI(+)組的ADCmax重疊過多，失去其鑒別診斷價(jià)值。另一方面，在子宮內(nèi)膜癌中，由于其實(shí)性瘤灶成分的細(xì)胞致密性更大、核質(zhì)比更高，該區(qū)域的ADC值趨于更低，ADCmin值對(duì)該區(qū)域能夠更好地反映；而ADCmean的數(shù)值可能受到病灶囊變、壞死區(qū)水分子擴(kuò)散受限不顯著的影響，導(dǎo)致其不能更好地反映瘤灶細(xì)胞的真實(shí)擴(kuò)散受限水平，故而ADCmean的診斷效能低于ADCmin[15]。

本研究存在以下局限性：首先，本研究屬于回顧性單中心研究，可能存在一定的回憶及選擇偏倚；其次，本研究未對(duì)不同b值、不同場強(qiáng)及不同機(jī)型磁共振進(jìn)行分組研究；最后，本研究入組病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步研究以獲取更可靠、更細(xì)化的結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示ADCmean及ADCmin對(duì)子宮內(nèi)膜癌LVSI具有一定的鑒別診斷價(jià)值，且ADCmin的診斷效能最優(yōu)，可為臨床上子宮內(nèi)膜癌患者的評(píng)估及治療提供參考依據(jù)。