莊文龍，鄧旭，李勇，黃茂盛

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)。急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為其主要臨床特點(diǎn)。隨著飲食結(jié)構(gòu)和和生活方式的改變，其發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。急性胰腺炎患者大多數(shù)病程呈自限性，20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總病死率5%～10%[1]。胰腺是機(jī)體惟一分泌胰島素的器官，所以胰腺疾病與糖尿病關(guān)系密切。全球2型糖尿病的發(fā)病率在不斷上升，國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)數(shù)據(jù)顯示，目前全球約有4.15億糖尿病患者，到2040年這一數(shù)字可能會(huì)增至6.42億[2]。糖尿病并發(fā)急性胰腺炎往往較嚴(yán)重，且多數(shù)病例癥狀不典型，給診斷帶來困難。且長(zhǎng)期血糖控制不佳會(huì)引起膽囊排空障礙、胰管阻塞、Oddis括約肌功能障礙、胃腸激素紊亂、胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、高脂血癥、胰腺微循環(huán)障礙、繼發(fā)感染，進(jìn)而誘發(fā)胰腺炎[3]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是葡萄糖與紅細(xì)胞中血紅蛋白持續(xù)、緩慢且不可逆的進(jìn)行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，且相當(dāng)穩(wěn)定，不易分解，反映過去2～3個(gè)月的血糖平均水平，是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)。糖尿病和急性胰腺炎均是高患病率、高病死率的疾病，本研究比較HbA1c達(dá)標(biāo)和不達(dá)標(biāo)急性胰腺炎患者臨床特點(diǎn)及病情嚴(yán)重程度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2019年7月南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院行HbA1c檢測(cè)的急性胰腺炎患者101例。參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》，空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%為達(dá)標(biāo)[2]。根據(jù)HbA1c水平是否達(dá)標(biāo)，將101例患者分為達(dá)標(biāo)組55例和未達(dá)標(biāo)組46例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年《中國(guó)急性胰腺炎指南》[4]：(1)急性腹痛、腹脹，并伴有惡心、嘔吐等與急性胰腺炎相符合的臨床癥狀；(2)入院后實(shí)驗(yàn)室抽血檢查結(jié)果提示血淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于上限值3倍；(3)腹部影像學(xué)檢查提示胰腺周圍組織浸潤(rùn)，胰腺腫大。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥者；(2)合并嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病者;(3)近期有細(xì)菌感染所致的炎性疾病，真菌感染所致的非細(xì)菌性感染性疾病;(4)有出血性疾病者；(5)慢性胰腺炎患者。

1.3 方法 查閱病例，比較2組患者一般資料和臨床資料：(1)基本信息及基線相關(guān)指標(biāo)：患者性別、年齡、住院時(shí)間、吸煙史、飲酒史，既往是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能異常、腫瘤等疾??；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)空腹血糖、HbA1c、肝功能、腎功能、血脂、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。

1.4 急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí) 參照2014年《中國(guó)急性胰腺炎指南》[4]，輕癥急性胰腺炎(MAP)：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；中重癥急性胰腺炎(MSAP)：伴有一過性(≤48 h)的器官功能障礙；重癥急性胰腺炎(SAP)：伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭。

1.5 急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP評(píng)分) BISAP評(píng)分包含血尿素氮、意識(shí)障礙(Glasgow昏迷量表評(píng)分)、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、年齡(歲)、胸膜滲出5項(xiàng)，24 h內(nèi)出現(xiàn)1項(xiàng)記1分，總分5分，評(píng)分≥3分需考慮MSAP或SAP[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往高血壓病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。達(dá)標(biāo)組患者住院時(shí)間短于不達(dá)標(biāo)組，住院費(fèi)用及既往糖尿病病史患者占比均低于不達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者臨床資料比較 2組患者膽石癥占比、入院后首次丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮、尿酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及血清鈣離子比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。達(dá)標(biāo)組患者高脂血癥、脂肪肝占比、C反應(yīng)蛋白、三酰甘油(TG)、空腹血糖低于不達(dá)標(biāo)組，肌酐高于不達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。見表2、表3。

2.3 2組患者病情嚴(yán)重程度比較 2組患者病情嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；達(dá)標(biāo)組患者BISAP評(píng)分低于不達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者嚴(yán)重程度比較

3 討 論

急性胰腺炎是常見的急性胃腸道疾病之一，在美國(guó)每年大約花費(fèi)26億美元，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的負(fù)擔(dān)，雖然大多數(shù)患者病情較輕，預(yù)后較好，但有15%～20%的患者發(fā)展為嚴(yán)重的臨床病程，發(fā)病率和病死率較高[6]?；颊邥r(shí)常同時(shí)存在胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，血糖代謝紊亂作為急性胰腺炎早期常見的臨床表現(xiàn)早已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視[7]。Kasimu[8]認(rèn)為隨機(jī)血糖>150 mg/L較Ranson、Imrie和APACHEII評(píng)分能更簡(jiǎn)單、有效預(yù)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重性。APACHEII評(píng)分較復(fù)雜，有研究顯示急性胰腺炎的嚴(yán)重程度隨BISAP評(píng)分的增加而增加，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度，且ROC曲線提示BISAP評(píng)分可作為急性胰腺炎預(yù)后的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)[9-10]。

有研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎合并糖尿病患者的住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，但其急性胰腺炎的嚴(yán)重程度或住院病死率與非糖尿病患者無差異，糖尿病對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度和自然病史的影響有限[11]。相反，很多研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增加，糖尿病與急性胰腺炎患者的嚴(yán)重程度和病死率增加有關(guān)[12-13]。既往有糖尿病病史或HbA1c高于6.5%的急性胰腺炎患者的病死率高于無糖尿病的患者[14]。國(guó)外有學(xué)者提出，葡萄糖耐量損傷對(duì)急性胰腺炎的發(fā)展和臨床結(jié)果有影響，這種影響可能取決于高血糖的原因,以及糖尿病的嚴(yán)重程度、病程和治療情況等，且急性胰腺炎早期高血糖原因復(fù)雜，可能與既往糖尿病血糖控制不佳、急性胰腺炎的嚴(yán)重發(fā)作對(duì)內(nèi)分泌胰腺的損害及與危重疾病導(dǎo)致的相關(guān)的代謝異常等有關(guān)[13]。雖糖尿病在急性胰腺炎中發(fā)揮致病作用，但其作用機(jī)制尚不完全清楚，Solanki等[15]提出糖尿病患者高血糖加上胰島素抵抗等影響因素導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞活性氧生成的增加可能為其致病機(jī)制之一，另一方面，糖尿病對(duì)急性胰腺炎的易感性可能由多種因素造成，因?yàn)榧毙砸认傺椎奈ｋU(xiǎn)因素如飲酒、膽結(jié)石、肥胖和慢性胰腺炎也是糖尿病的危險(xiǎn)因素。因此有學(xué)者認(rèn)為糖尿病也是急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素之一[16-17]。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者生化指標(biāo)比較

表3 2組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)及合并癥比較

白云磊等[18]研究顯示，高TG水平的2型糖尿病患者發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)較TG水平正常的患者增加47.6%，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病患者的血脂檢測(cè)，針對(duì)伴高TG的2型糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖、血脂水平，以降低急性胰腺炎的發(fā)生率。徐玉龍等[19]提出早期檢測(cè)空腹血糖及C反應(yīng)蛋白并控制血糖水平，可能更有利于改善急性胰腺炎的預(yù)后。研究顯示脂肪肝是中重度或重度急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。脂肪肝加重胰腺炎的機(jī)制尚不清楚，然而有學(xué)者已提出幾個(gè)可能的過程，最主要的可能是脂肪肝通常伴有高脂血癥，高脂血癥可引起微循環(huán)紊亂、氧化應(yīng)激、自由基積聚和(或)胰腺腺泡壞死[21]。BMI、血糖、血脂水平均與急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度有密切相關(guān)性，可作為評(píng)估急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要參考指標(biāo)，積極控制體質(zhì)量、控制血糖血脂水平在正常范圍，對(duì)預(yù)防急性胰腺炎發(fā)生及阻止病情進(jìn)展較為有利[22]。另一項(xiàng)納入602例輕癥急性胰腺患者的研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2、APACHE II≥5分、入院血糖水平≥11.1 mmol/L是輕癥急性胰腺炎發(fā)展為中重癥胰腺炎和重癥胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c不達(dá)標(biāo)組急性胰腺炎患者入院后C反應(yīng)蛋白、合并糖尿病者、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均高于達(dá)標(biāo)組，但HbA1c水平與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度不相關(guān)?？赡芘c本研究為回顧性研究、樣本量小，不是所有急性胰腺炎患者均進(jìn)行HbA1c檢測(cè)有關(guān)，以及未考慮糖尿病用藥情況影響。因此，HbA1c與急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度是否相關(guān)，還需要進(jìn)一步大樣本研究?？傊?，血糖控制不佳易引起血脂等代謝紊亂，積極控制血糖、血脂，改善脂肪肝情況對(duì)減少重癥胰腺的發(fā)生意義重大，糖尿病患者應(yīng)提高控制血糖的意識(shí)及治療的依從性，改善急性胰腺炎患者轉(zhuǎn)歸。