任櫟冰，岳喜龍，朱林，孫偉

臨床上，高血壓腦出血屬于一種發(fā)病率較高的神經(jīng)外科疾病，其中基底節(jié)區(qū)腦出血占35%～44%[1]。高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制為：腦部動(dòng)脈壁較薄，沒有外彈力層存在，肌層沒有外膜結(jié)締組織發(fā)達(dá)，為腦深部提供血運(yùn)的穿通支和主干動(dòng)脈之間呈現(xiàn)為直角分出狀態(tài)，且需要承受較大沖擊力，長期受到高壓影響后，會(huì)促使小動(dòng)脈硬化，脂肪透明變性，管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死現(xiàn)象，進(jìn)而有微小動(dòng)脈瘤形成，在血壓突然升高的情況下，小動(dòng)脈會(huì)隨之破裂，進(jìn)而出血。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有較高致殘率與病死率，患者生存率低，預(yù)后差[2]。鑒于此，本研究選擇我院高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者79例為研究對(duì)象，分析影響高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)因素，以期改善患者預(yù)后。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月-2019年7月江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者79例為研究對(duì)象，男41例，女38例，年齡40～78(62.12±3.06)歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～55(10.12±3.15)h，手術(shù)時(shí)間1.35～5.63(2.45±0.85)h，術(shù)中出血量100～1 020(412.36±88.89)ml，術(shù)后殘余血腫量0～48(8.85±1.26)ml。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓患者；(2)經(jīng)頭顱CT檢查顯示基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量>40 ml；(3)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在腦梗死病史與腦出血病史；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能疾?。?3)因動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、外傷性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腫瘤卒中、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血及各種血液疾病引發(fā)的基底節(jié)區(qū)腦出血。

1.3 方法 對(duì)79例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以患者隨訪6個(gè)月時(shí)的預(yù)后為依據(jù)，分為預(yù)后不良組(GCS評(píng)分1～2分)、預(yù)后較好組(GCS評(píng)分3～5分)，比較2組性別、術(shù)前GCS評(píng)分(≥8分、<8分)、血腫側(cè)別(左側(cè)、右側(cè))、是否出現(xiàn)腦疝、是否破入腦室、手術(shù)方式(微創(chuàng)、常規(guī))、是否出現(xiàn)肺部感染、是否出現(xiàn)上消化道出血、是否存在電解質(zhì)紊亂，分析各個(gè)因素與預(yù)后的關(guān)系，并采用多因素Logistic回歸分析影響高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 以患者隨訪6個(gè)月時(shí)的預(yù)后為依據(jù)，分為預(yù)后不良組(GCS評(píng)分1～2分)36例、預(yù)后較好組(GCS評(píng)分3～5分)43例。單因素分析顯示，性別、血腫側(cè)別與高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后不存在相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前GCS評(píng)分、腦疝、破入腦室、手術(shù)方式、肺部感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂與高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果 經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，腦疝、GCS評(píng)分低是影響高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后的因素。見表2。

3 討 論

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，常見發(fā)病原因包括凝血功能障礙、感染、藥物、腫瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形及高血壓病等，其中高血壓是引發(fā)腦出血最常見的原因，占所有腦出血的70%左右。高血壓腦出血的出血部位包括腦室、腦葉、小腦、腦干及基底節(jié)區(qū)，其中最常見的為基底節(jié)區(qū)占50%～60%[3]。臨床治療高血壓腦出血的方式包括外科治療與內(nèi)科治療，因內(nèi)科治療具有一定局限性，神經(jīng)外科醫(yī)師開始對(duì)該疾病的外科治療方式進(jìn)行探究。手術(shù)治療高血壓腦出血的主要目的在于清除血腫，同時(shí)解除血腫對(duì)周圍組織形成的壓迫、腦脊液循環(huán)通路梗阻，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)血腫周圍缺氧缺血的神經(jīng)元，減輕出血后的繼發(fā)性病理變化。雖然現(xiàn)階段臨床對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后的研究較多，但大部分均為對(duì)內(nèi)外科治療方式、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式等對(duì)預(yù)后影響方面的研究，關(guān)于影響手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后的研究相對(duì)較少。鑒于此，本研究收集高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者性別、年齡、手術(shù)方式等資料，分析影響高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)因素。

表1 影響高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

以往臨床研究顯示，影響高血壓腦出血手術(shù)患者預(yù)后的因素包括術(shù)后并發(fā)癥、出血破入腦室、術(shù)前腦疝、術(shù)前GCS評(píng)分、腦內(nèi)血腫量、血腫部位及年齡等[4]。但也有研究顯示，高血壓腦出血手術(shù)患者預(yù)后也與手術(shù)距離發(fā)病時(shí)間、手術(shù)前后血壓水平、術(shù)前血糖水平、血腫側(cè)別及性別等因素相關(guān)[5]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析得知，影響高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后的因素包括腦疝、GCS評(píng)分。腦疝是反映腦組織受壓情況、顱內(nèi)壓升高情況的一個(gè)重要指標(biāo)[6-7]。一般而言，基底節(jié)區(qū)腦出血會(huì)誘發(fā)小腦幕切跡疝，進(jìn)而壓迫海馬旁回、顳葉、溝嵌壓及鄰近腦干，最終引發(fā)腦干功能障礙與腦邊緣系統(tǒng)功能障礙[8-9]。邊緣系統(tǒng)和人體內(nèi)臟分泌活動(dòng)、記憶、學(xué)習(xí)、情感及情緒等調(diào)節(jié)具有密切相關(guān)性，同時(shí)也屬于神經(jīng)干細(xì)胞的新生部位[8]。腦干內(nèi)部有呼吸心跳中樞、網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)、脊髓丘腦束、腦神經(jīng)核團(tuán)、皮質(zhì)核束及皮質(zhì)脊髓束等結(jié)構(gòu)，與人體生命體征、睡眠、運(yùn)動(dòng)及感覺等存在密切相關(guān)性[10-11]。一旦以上兩處神經(jīng)受到損傷，會(huì)促使患者遺留情感、運(yùn)動(dòng)及感覺等神經(jīng)功能障礙，甚至直接導(dǎo)致患者昏迷、死亡[12]。故對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)及早行開顱手術(shù)，并與患者家屬進(jìn)行積極溝通，使其明白患者預(yù)后不良。GCS評(píng)分是臨床用于評(píng)價(jià)腦出血患者意識(shí)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，包括運(yùn)動(dòng)、語言及睜眼三方面的內(nèi)容，可較全面地反映患者病情狀況[13-14]。一直以來，GCS評(píng)分作為評(píng)估急性腦外傷患者病情的一個(gè)重要指標(biāo)，也是反映顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度的一個(gè)綜合指標(biāo)，屬于臨床確定手術(shù)、評(píng)估病情與預(yù)后的指標(biāo)之一。多數(shù)研究認(rèn)為，患者GCS評(píng)分<8分時(shí)表示預(yù)后不良[15]。一般情況下，GCS評(píng)分<5分的患者恢復(fù)到GCS評(píng)分3級(jí)的可能性極低，屬于手術(shù)相對(duì)禁忌證。若患者入院后GCS評(píng)分出現(xiàn)進(jìn)行性降低情況，則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，最大程度上確保獲得良好預(yù)后。

綜上所述，腦疝、GCS評(píng)分低是影響高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后的因素，臨床可采取針對(duì)危險(xiǎn)因素的防治措施。