江建利

腎移植患者術后長期服用免疫抑制劑抗排異，免疫功能低下，易并發(fā)各種感染，呼吸系統感染具有病原種類復雜、病情危重的特點，此類患者如不能得到及時有效的治療，病情進展迅速，常危及生命[1]。治療過程中，既要考慮腎移植術后免疫抑制抗排斥，又要及時有效地控制感染，同時盡量減少多種藥物使用可能產生的不良反應，尤其是對腎功能的影響。為提高患者的治愈率，改善預后，有必要對患者進行全程的藥學監(jiān)護。本文對參與腎移植術后重癥肺炎患者1例的臨床藥學實踐進行梳理和分析，探討臨床藥師應該如何結合患者實際情況、藥物的作用特點開展藥學監(jiān)護，保障合理藥物治療。現報道如下。

1 病例資料

患者，男，36歲，身高1.81 m，體質量73 kg，2018年7月23日因“腎移植術后3年，咳嗽、發(fā)熱十余日”收治入院?；颊?0年前罹患尿毒癥，3年前于該院行“同種異體腎移植手術”，術后恢復可，長期口服他克莫司、麥考酚鈉、潑尼松抗排異，復查血肌酐(SCr)維持在100～120 μmol/L，最近一次復查時間為2018年3月SCr 110 μmol/L左右。十余日前無明顯誘因出現咳嗽，干咳無痰，無咯血、胸痛，自服“消炎藥、中成藥”，無明顯緩解。約1周前出現發(fā)熱，最高體溫約39 ℃，無畏寒及寒戰(zhàn)，仍有咳嗽，伴胸悶、喘息、頭暈，夜間加重，不能平臥。7月19日外院呼吸科診斷“肺部感染”，予哌拉西林他唑巴坦靜脈滴注、莫西沙星口服抗感染，輔以止咳祛痰、霧化等治療，無明顯好轉。高血壓病史10年，血壓最高達160/90 mmHg，服用硝苯地平控釋片降壓。入院查體：T 38 ℃，P 115 次/min，R 6 次/min，BP 138/86 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音偏低，可聞及細濕啰音，余無異常。血常規(guī)示：WBC 12.07×109/L，N 0.81，淋巴細胞百分比6.4%，Hb 102 g/L；氧飽和度89.7%；SCr 152 μmol/L；巨細胞病毒、EB病毒DNA檢測均為陰性，T-SPOT陰性，呼吸道病原體IgM抗體九聯檢測均陰性；痰培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)均無結果。CT示雙肺毛玻璃影，間質性改變。入院診斷：腎移植術后；肺部感染；呼吸衰竭；腎性貧血；高血壓。

2 藥物治療過程

3 藥學監(jiān)護

3.1 入院前用藥情況分析 入院前的用藥情況對于分析患者病情及制定治療方案有重要意義?；颊呷朐呵伴L期服用免疫抑制劑他克莫司和麥考酚鈉，聯合使用糖皮質激素潑尼松片。由于對機體免疫功能的抑制，幾乎各種類型的免疫抑制劑均有可能誘發(fā)和加重感染[2]?；颊叻尾扛腥竞?，曾自服“消炎藥、中成藥”，具體藥品不詳，予外院治療時使用哌拉西林他唑巴坦靜滴聯合莫西沙星口服抗菌，病情未見明顯好轉。院前抗感染治療方案無效，主要考慮病原菌未被覆蓋及免疫抑制劑的繼續(xù)使用。肺部感染前，患者定期隨訪SCr維持在100～120 μmol/L，此次入院查SCr 152 μmol/L，不排除曾用藥物影響。臨床藥師應通過藥師問診、必要時藥物重整的方式，了解患者入院前有無使用藥品、藥品使用種類、服藥依從性、不良反應等，結合患者病情，對醫(yī)師藥物治療方案提供合理的建議。

表1 患者住院期間藥物使用情況

4 小 結

腎移植術后合并肺部感染治療難度較大，臨床藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢開展系統全面的藥學監(jiān)護對保障藥物治療方案的安全有效有積極意義。臨床藥師應及時、準確、全面掌握藥學知識和信息，同時加強同醫(yī)師和護士的溝通協作，形成“醫(yī)藥護”治療團隊，不斷地臨床經驗積累，逐步提升藥師參與臨床工作的價值。