侯善群

惡性胸腔積液是許多肺癌晚期患者常見的并發(fā)癥，各種病理類型肺癌均可發(fā)生胸腔積液，其中以腺癌為最多見，小細胞肺癌發(fā)生率較低[1]。由于胸水生長速度快，壓迫肺組織，嚴重影響患者呼吸功能，降低患者生存質(zhì)量。臨床上多采用胸腔穿刺置管引流加抗腫瘤藥物治療，但晚期肺癌患者普遍一般情況差，免疫功能低下，化療藥物耐受性差，影響療效。近些年，免疫藥物療法作為一種新型非小細胞肺癌(NSCLC)治療方案，在肺癌的治療中成為熱點，其原理主要是通過激發(fā)和增強患者免疫功能，提高抗腫瘤療效[2]。本研究觀察周劑量順鉑聯(lián)合胸腺肽胸腔灌注治療NSCLC并惡性胸腔積液的近期療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年9月-2018年12月湘南學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科收治的NSCLC并惡性胸腔積液85例，按隨機數(shù)字表法分為治療組42例和常規(guī)組43例。2組臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)規(guī)定，征得患者或家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準 (1)入選標(biāo)準：①經(jīng)病理學(xué)檢驗符合NSCLC的診斷標(biāo)準，放棄全身放化療和靶向治療；②呼吸困難，胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)存在大量胸腔積液，放胸水后癥狀好轉(zhuǎn)；③生存質(zhì)量Karnofsky評分≥50分，預(yù)計生存期>2個月。(2)排除標(biāo)準：①非NSCLC所致惡性胸腔積液患者；②合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病患者；③1個月內(nèi)有局部或全身化療患者；④合并精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；⑤患者依從性差、過敏體質(zhì)，對本研究用藥過敏患者。

1.3 治療方法 2組患者經(jīng)常規(guī)治療。B超導(dǎo)引下應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)，確認胸腔積液引流完畢后行胸腔內(nèi)灌注治療。治療前30 min經(jīng)引流管將2%利多卡因注射液(生產(chǎn)廠家:湖北天圣藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H42021839)5 ml+生理鹽水10 ml+地塞米松注射液(生產(chǎn)廠家:湖北天藥藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H42020019)10 mg注入胸腔內(nèi)預(yù)防胸痛、發(fā)熱等癥狀。常規(guī)組經(jīng)引流管向胸腔注入順鉑(生產(chǎn)廠家:德州德藥制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37020524)20 mg /m2，2 h內(nèi)每15 min變換體位，使藥物與胸膜充分接觸，2 d后再繼續(xù)引流胸腔積液。治療組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上經(jīng)引流管向胸腔注入胸腺肽注射液(生產(chǎn)廠家:北京賽升藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20003573)300 mg。2組均每周1次胸腔灌注治療，連續(xù)3周，4周為1個療程，1個療程后觀察療程及不良反應(yīng)。

表1 2組臨床資料比較 [例(%)]

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 近期療效：參照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準判定[3]近期療效。完全緩解(CR)：胸腔積液完全消失，且持續(xù)1個月以上；部分緩解(PR)：胸腔積液較治療前減少大于50%，且持續(xù)1個月以上；無效(NC)：胸腔積液較治療前減少小于50%或仍有積液產(chǎn)生；進展(PD)：胸腔積液明顯增多。總有效率(RR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 生存質(zhì)量：以Karnofsky評分標(biāo)準評定生存質(zhì)量[4]。改善：Karnofsky評分增加10分以上；穩(wěn)定：Karnofsky評分變化小于10分；下降：Karnofsky減少10分以上。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效比較 常規(guī)組和治療組CR均為0，治療組RR為66.67%(28/42)，高于常規(guī)組的44.19%(19/43)(χ2=4.341，P<0.05)。見表2。

表2 2組近期療效比較 [例(%)]

2.2 Karnofsky評分改善情況比較 治療組Karnofsky評分改善率為57.14%(24/42)，高于常規(guī)組的34.88%(15/43)(χ2=4.242，P<0.05)。見表3。

表3 2組Karnofsky評分改善情況比較 [例(%)]

2.3 不良反應(yīng)比較 治療組骨髓抑制和肝功能損害的發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

惡性胸腔積液是晚期肺癌的常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制主要為腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胸膜通透性增高和淋巴管阻塞。治療目的主要是控制胸腔積液的產(chǎn)生，改善患者的癥狀和生存質(zhì)量，以及盡可能地延長患者的生命。因晚期肺癌患者全身化療效果差或不能耐受全身化療，故臨床治療惡性胸腔積液以姑息治療為主，胸腔穿刺置管加胸腔灌注為常用治療手段。胸腔灌注治療以化療藥聯(lián)合免疫制劑為主。局部使用抗腫瘤藥物可抑制腫瘤細胞的生長，減輕胸膜的炎性反應(yīng)及淋巴管梗阻狀況。順鉑是胸腔內(nèi)局部化療的常用藥物，作為一種細胞周期非特異性抗腫瘤藥物，其水溶性及滲透力強，但順鉑應(yīng)用劑量過大，患者可能會出現(xiàn)明顯的消化道癥狀、骨髓抑制及肝、腎毒性[5-6]。胸腺肽為臨床常用免疫增強劑，由胸腺組織上皮細胞分泌，其主要功能可促進T淋巴細胞的成熟，增加T淋巴細胞上淋巴因子受體的水平，增強機體細胞免疫調(diào)節(jié)功能[7]。

本研究采用周劑量順鉑(20 mg/m2)胸腔灌注治療NSCLC并惡性胸腔積液患者，發(fā)現(xiàn)其治療RR為44.19%，肝功能損害發(fā)生率20.93%，與閆俊麗等[8]應(yīng)用40 mg順鉑胸腔灌注治療NSCLC并惡性胸腔積液報道的結(jié)果相似，但骨髓抑制和腎功能損害發(fā)生率低于閆俊麗等[8]報道的結(jié)果，說明周劑量順鉑胸腔灌注治療NSCLC并惡性胸腔積液患者不僅近期療效可靠，而且安全性更高。本研究進一步采用周劑量順鉑聯(lián)合胸腺肽胸腔灌注治療，發(fā)現(xiàn)其近期療效和Karnofsky評分改善率明顯優(yōu)于單用順鉑，骨髓抑制和肝功能損害發(fā)生率明顯低于單用順鉑，說明胸腺肽可協(xié)同順鉑提高NSCLC并惡性胸腔積液患者的近期療效，減少不良反應(yīng)；分析原因可能為：(1)免疫調(diào)節(jié)可在機體抗腫瘤免疫中起重要作用，特別是T淋巴細胞發(fā)揮著中心調(diào)控腫瘤免疫的作用[9-10]。(2)胸腺肽可通過提高腫瘤病患者血液中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平，改善患者免疫監(jiān)視和免疫清除能力，提高腫瘤細胞的殺傷效果[11]。

綜上所述，周劑量順鉑聯(lián)合胸腺肽胸腔灌注可顯著提高NSCLC并惡性胸腔積液患者的近期療效，減少不良反應(yīng)。