馬欣欣，李思思，王穎，王娜娜，于璨，王莉

子癇前期是一種妊娠期最常見(jiàn)的特發(fā)性疾病，可累及心、肝、腦、肺、腎、血液等多個(gè)臟器系統(tǒng)，占所有孕產(chǎn)婦的2%～10%[1]。子癇前期的臨床表現(xiàn)有高血壓、蛋白尿、相應(yīng)臟器受損和胎兒的發(fā)育受限等，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，甚至可能危及母嬰生命。在發(fā)達(dá)國(guó)家，因子癇前期導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡占全部孕產(chǎn)婦死亡的第3位。全身小動(dòng)脈痙攣是其病理生理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為血壓升高，血管外周阻力增加，心肌收縮力受損，心輸出量減少[2]。心血管系統(tǒng)處于低排和高阻狀態(tài)時(shí)，進(jìn)一步影響心臟的形態(tài)及功能變化，嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦心力衰竭、肺水腫，危及孕婦生命[2]。目前子癇前期缺乏有效的治療手段，監(jiān)測(cè)病情變化，適時(shí)終止妊娠是最重要的處理措施。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的飛速發(fā)展，晚婚晚育人數(shù)不斷增加，加之二胎政策的放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦激增。高齡定義為預(yù)產(chǎn)期時(shí)的年齡≥35歲的孕婦，高齡本身即屬高危妊娠范疇[3]，隨著年齡升高，心臟功能逐漸降低，各種代謝性疾病的發(fā)生率逐漸增加。高齡不僅是子癇前期發(fā)病的高危因素之一，且高齡合并子癇前期時(shí)，易發(fā)生心力衰竭及惡性高血壓等并發(fā)癥。因此對(duì)心臟功能的評(píng)價(jià)有助于診斷、治療及選擇合適的時(shí)機(jī)終止妊娠。本研究通過(guò)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)孕婦的心臟形態(tài)和功能，并與正常孕婦對(duì)比，分析高齡重度子癇前期對(duì)孕婦心臟形態(tài)和功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2018年10月于河北省人民醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖檢查的孕婦204例，其中重度子癇前期單胎孕婦118例，正常妊娠單胎孕婦86例。重度子癇前期孕婦以35歲為界，年齡≥35歲為高齡重度組(n=47)，年齡35～47歲；年齡<35歲為重度組(n=71)，年齡22～34歲。另選擇年齡<35歲的正常單胎孕婦為正常組(n=86)，年齡22～34歲。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周>28周的單胎孕婦；(2)孕晚期行超聲心動(dòng)圖檢查；(3)重度子癇前期孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前有高血壓、心肺疾病患者；(2)妊娠合并糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病、血液病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等內(nèi)科疾病患者；(3)妊娠合并中、重度貧血患者。

1.3 檢測(cè)儀器與方法 應(yīng)用PHILIPS IU ELITE彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4 MHz，受檢者取左側(cè)臥位進(jìn)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。測(cè)量左心室室間隔厚度(IVSTd)、左室后壁舒張末期厚度(LVPWTd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVDd)、左房收縮末期內(nèi)徑(LAD)、右房收縮末期內(nèi)徑(RAD)。應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲罅魉貳峰值，舒張晚期最大流速A峰值及舒張?jiān)缙谂c晚期峰值流速比值(E/A)。計(jì)算左室短軸縮短率(LVFS)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。以上各個(gè)指標(biāo)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。以IVSTd、LVPWTd、LVDd、LVDs、LAD評(píng)價(jià)左心臟形態(tài)，以RVDd、RAD評(píng)價(jià)右心臟形態(tài)；以E峰值、A峰值、E/A、FS、LVEF評(píng)價(jià)心臟功能。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 重度組體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓均高于正常組，孕周、心率均低于正常組(P<0.05)。高齡重度組年齡、BMI、收縮壓、舒張壓均高于正常組，孕周、心率低于正常組(P<0.05)。高齡重度組的年齡高于重度組，孕周低于重度組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般情況比較

2.2 心臟形態(tài)比較 重度組IVSTd、LVPWTd、LVDs、LAD均高于正常組(P<0.05)；高齡重度組IVSTd、LVPWTd、LVDs、LVDd、LAD均高于正常組(P<0.05)；高齡重度組LVPWTd、LVDd、LAD高于重度組(P<0.05)；3組RVDd、RAD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組心臟形態(tài)比較

2.3 心臟功能比較 3組LVFS、E峰值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重度組A峰值高于正常組，E/A低于正常組(P<0.05)。高齡重度組LVEF、E/A低于正常組，A峰值高于正常組(P<0.05)。高齡重度組LVEF、E/A低于重度組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組心臟收縮、舒張功能參數(shù)比較

3 討 論

我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，高齡孕婦占比不斷增加，高齡的界限不斷被刷新[4]。高齡是誘發(fā)子癇前期的重要危險(xiǎn)因素[5]，高齡并發(fā)子癇前期的發(fā)病率也在逐年增高[6]。子癇前期是指妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，按疾病程度不同分為輕度和重度[3]。重度子癇前期發(fā)病早，病情重，心力衰竭、肝腎功能衰竭、子癇、胎盤(pán)早剝、胎兒生長(zhǎng)受限及胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，并且造成醫(yī)源性早產(chǎn)，導(dǎo)致新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)率和病死率增加。

本研究中重度子癇前期孕婦分娩孕周小于正常孕婦，高齡重度子癇前期孕婦孕周小于重度子癇前期孕婦。因?yàn)樽影B前期為胎兒源性疾病，發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，除降壓、解痙外，及時(shí)終止妊娠是最為有效的措施。重度子癇前期患者為保證母嬰安全需及時(shí)終止妊娠，以緩解病情進(jìn)展，而高齡重度子癇前期的平均孕周不足32周，新生兒屬極早早產(chǎn)兒，明顯增加了圍生兒的不良結(jié)局，應(yīng)引起臨床高度重視。重度子癇前期孕婦的BMI高于正常孕婦，肥胖是子癇前期發(fā)病的高危因素[7]，增加了孕婦重度子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與Melchiorre等[8]的研究一致。本研究中重度子癇前期孕婦心率低于正常孕婦，可能與重度子癇前期患者副交感神經(jīng)功能降低有關(guān)。早在1999年，Eneroth等[9]已報(bào)道分娩后3～6個(gè)月，子癇前期孕婦心率顯著低于健康妊娠的孕婦。

超聲心動(dòng)圖是監(jiān)測(cè)心臟形態(tài)的重要手段。與正常組孕婦相比，重度子癇前期孕婦IVSTd、LVPWTd、LVDs、LAD增加，說(shuō)明重度子癇前期孕婦的左心房、心室腔增大，左心室壁、左心室室間隔增厚。重度子癇前期孕婦的RVDd、RAD與正常孕婦相比無(wú)差異，表明重度子癇前期主要影響孕婦左心心臟結(jié)構(gòu)，對(duì)右心的影響較小。研究表明，產(chǎn)后15周時(shí)子癇前期對(duì)左心心臟結(jié)構(gòu)的影響仍不能恢復(fù)至正常。重度子癇前期孕婦左心結(jié)構(gòu)的改變可能是由于全身小動(dòng)脈痙攣，持續(xù)的高血壓導(dǎo)致左心室后及左心房后負(fù)荷增加，心臟工作指數(shù)增加。林騰等[10]研究表明，重度子癇前期組左室構(gòu)型發(fā)生率高達(dá)73.7%，而右房室形態(tài)未發(fā)生變化；Juan等[11]研究表明，重度子癇前期導(dǎo)致左室功能障礙及左心室重構(gòu)。高齡重度組孕婦的LVPWTd、LVDd、LAD均大于重度組孕婦，說(shuō)明高齡重度子癇前期導(dǎo)致孕婦左心結(jié)構(gòu)的改變較重度子癇前期孕婦更大，說(shuō)明造成孕婦心臟結(jié)構(gòu)的損傷不僅受重度子癇前期的影響，還受年齡的影響，隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)各器官功能均有所下降，心臟本身發(fā)生退行性變，心臟代償能力不足，調(diào)節(jié)能力差，對(duì)缺氧、應(yīng)激等耐受力降低[12]。

重度子癇前期還可導(dǎo)致孕婦左心功能的改變。超聲心動(dòng)圖顯示，重度子癇前期導(dǎo)致孕婦A峰值增高、E/A降低，而A峰值和E/A是反映左心室舒張功能最敏感的指標(biāo)之一，說(shuō)明重度子癇前期患者左心舒張功能受損。重度子癇前期首先引起心臟舒張功能異常[11]，這與Tatapudi等[12]的研究結(jié)果相似。左室舒張功能異常是誘發(fā)心力衰竭加重的病理原因之一，當(dāng)重度子癇前期孕婦出現(xiàn)左室舒張功能異常，應(yīng)及早對(duì)癥干預(yù)，以降低重度子癇前期孕婦心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與重度子癇前期孕婦相比，高齡重度子癇前期孕婦的LVEF降低，說(shuō)明高齡重度子癇前期還可導(dǎo)致孕婦左心收縮功能下降。隨著年齡的增長(zhǎng)，心肌細(xì)胞凋亡數(shù)量增多，其收縮、舒張功能會(huì)受到一定的影響；也可能是由于高齡孕婦的心臟儲(chǔ)備能力下降所致。Hardy等[13]研究表明，心血管功能的變化早于疾病的表現(xiàn)，并且變化率隨年齡而變化。在正常妊娠過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)主要通過(guò)內(nèi)皮分泌血管擴(kuò)張劑增加發(fā)生一系列適應(yīng)性改變。高齡孕婦血管內(nèi)皮性損傷呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢(shì),血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損后導(dǎo)致血管內(nèi)皮源性的舒張因子分泌量降低，從而誘發(fā)高血壓疾病，給高齡孕婦帶來(lái)更嚴(yán)重的危害[14]。

高齡重度子癇前期造成孕婦心臟形態(tài)及功能的改變，且較重度子癇前期孕婦損傷更嚴(yán)重。提示我們?cè)谂R床診治過(guò)程中，要加強(qiáng)對(duì)高齡重度子癇前期孕婦心臟功能的檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，并且要提高高齡孕婦對(duì)子癇前期疾病的認(rèn)識(shí)，增加高齡孕婦的孕前及孕期保健，以減少對(duì)孕產(chǎn)婦心臟的損傷，降低母嬰不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。