唐冠英，許蒙，楚修林，李曉東，郭曉雅，賈紅遵

焦慮和抑郁是終末期腎病患者的常見(jiàn)精神癥狀,因此對(duì)維持性血液透析(MHD)患者焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查研究，并通過(guò)控制其影響因素進(jìn)而緩解焦慮和抑郁對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要臨床意義。有學(xué)者報(bào)道，MHD患者的性別、年齡、透析時(shí)間均在不同程度上對(duì)患者的焦慮和抑郁產(chǎn)生影響[1]。本研究通過(guò)對(duì)MHD患者焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算其透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值及收縮壓升高值，采用彩色多普勒超聲測(cè)量其左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，通過(guò)對(duì)焦慮、抑郁評(píng)分與透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值、收縮壓升高值、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑進(jìn)行相關(guān)性分析，分析容量負(fù)荷增加對(duì)MHD患者焦慮、抑郁狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年12月-2018年12月河北省保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院收治的MHD患者55例為MHD組，男29例，女26例；平均年齡(45.34±10.15)歲；慢性腎小球腎炎13例(23.64%)，糖尿病腎病11例(20.00%)，良性小動(dòng)脈性腎硬化癥8例(14.55%)，常染色體顯性多囊腎3例(5.45%)，IgA腎病10例(18.18%)，狼瘡性腎炎5例(9.09%)，紫癜性腎炎5例(9.09%)；透析時(shí)間(20.04±11.23)個(gè)月，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)(4.39±2.15)ml·min-1·1.73 m-2，尿素清除指數(shù)(Kt/V)1.23±0.18，血紅蛋白(Hb)(53.64±9.73)g/L。另選擇同期門(mén)診健康體檢者55例為健康對(duì)照組，男29例，女26例，平均年齡(40.55±11.45)歲，入選對(duì)象無(wú)體內(nèi)水含量及分布異常，無(wú)感染，無(wú)心、腦血管疾病，無(wú)呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)疾病，無(wú)內(nèi)分泌及代謝疾病，無(wú)腫瘤及其他消耗性疾病。

1.2 主要設(shè)備、試劑、器材 Fresenius4008s透析機(jī)(德國(guó)費(fèi)森尤斯醫(yī)療保健有限公司生產(chǎn))，血壓計(jì)，西門(mén)子ACUSON X150彩超(德國(guó))，IPR-scale02體重計(jì)(鄭州愛(ài)普銳科技有限公司生產(chǎn))。

1.3 方法 比較2組焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，并分析MHD組透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值及收縮壓升高值，分析SAS評(píng)分、SDS評(píng)分與左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值及收縮壓升高值的相關(guān)性。(1)SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均采用美國(guó)杜克大學(xué)Zung設(shè)計(jì)的量表進(jìn)行評(píng)估，SAS評(píng)分：將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加得總分，總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)定的分界值為50分，50分以上可診斷為有焦慮傾向，分值越高，焦慮傾向越明顯。SDS評(píng)分：將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加得總粗分，總粗分的正常上限參考值為41分，標(biāo)準(zhǔn)分等于總粗分乘以1.25后的整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為53分，標(biāo)準(zhǔn)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。(2)MHD組分別于透析前后稱(chēng)體質(zhì)量和測(cè)血壓，透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值=本次透析前體質(zhì)量-上次透析后體質(zhì)量，透析間期收縮壓升高值=本次透析前收縮壓值-上次透析后收縮壓值。(3)采用心臟彩色多普勒超聲檢查2組左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑。

2 結(jié) 果

2.1 SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑比較 MHD組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 MHD組透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值及收縮壓增長(zhǎng)值 體質(zhì)量增長(zhǎng)值(3.62±1.65)kg，收縮壓增長(zhǎng)值(26.62±10.41)mmHg。

2.3 SAS評(píng)分、SDS評(píng)分與左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值及收縮壓升高值的相關(guān)性分析 SAS評(píng)分與體質(zhì)量增長(zhǎng)值、收縮壓增長(zhǎng)值呈正相關(guān)(r=0.713、P=0.003，r=0.697、P=0.001)，SDS評(píng)分與左室后壁厚度、左室收縮末期內(nèi)徑呈正相關(guān)(r=0.637、P=0.002，r=0.685、P=0.005)。見(jiàn)表2。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物模式向生物—心理—社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)于終末期腎臟病患者的治療目的不再僅是延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，還要全面改善和維護(hù)患者的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)[2]，因此，近年來(lái)臨床上廣泛開(kāi)展對(duì)MHD患者的精神、心理疾病及其影響因子的研究，其中焦慮、抑郁及其相關(guān)影響因素越來(lái)越受到重視。諶南嵐等[3]對(duì)198例血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者焦慮發(fā)生率為36.4%，抑郁發(fā)生率為39.14%。其中男性、透析時(shí)間長(zhǎng)、年齡較高者抑郁評(píng)分較高；透析時(shí)間較短、年齡較輕焦慮評(píng)分較高；焦慮和抑郁評(píng)分較高的患者Hb水平、血清白蛋白水平及內(nèi)生肌酐清除率均較低,合并癥發(fā)生率較高，得出結(jié)論:血液透析患者焦慮、抑郁發(fā)生率較高,與性別、年齡、透析時(shí)長(zhǎng)、合并癥相關(guān),并與內(nèi)生肌酐清除率、Hb和血清白蛋白水平有一定相關(guān)性。本文前期的研究中發(fā)現(xiàn)，血液透析患者SDS評(píng)分與C反應(yīng)蛋白(CRP)及同型半胱氨酸(Hcy)呈正相關(guān)，證實(shí)微炎癥及高Hcy血癥均可加重血液透析患者抑郁程度[4]，還發(fā)現(xiàn)抑郁與氧化應(yīng)激指標(biāo)血丙二醛(MDA)水平呈正相關(guān)，與超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-PX)水平成負(fù)相關(guān)，經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MDA是抑郁的危險(xiǎn)因素，SOD、GSH-PX是保護(hù)因素[5]。

表1 2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑比較

表2 SAS評(píng)分、SDS評(píng)分與左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值及收縮壓升高值的相關(guān)性分析

透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)值、收縮壓增長(zhǎng)值反映短期體內(nèi)容量負(fù)荷增加量，因?yàn)槎唐谌萘控?fù)荷增加可導(dǎo)致體質(zhì)量增長(zhǎng)，同時(shí)血容量增加也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)順應(yīng)性下降及壓力指數(shù)上升，從而導(dǎo)致動(dòng)脈壓升高，而透析前血壓較透析后血壓更適合作為心臟壓力負(fù)荷的指標(biāo)[6]，因此我們選透析前收縮壓作為檢測(cè)指標(biāo)；左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑值增加為長(zhǎng)期容量負(fù)荷增加使心肌細(xì)胞拉伸、增厚進(jìn)而發(fā)生心室重構(gòu)的結(jié)果[7]，提示機(jī)體長(zhǎng)期處于容量超負(fù)荷狀態(tài)。本研究分析容量負(fù)荷增加對(duì)MHD患者焦慮及抑郁狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示,患者SAS評(píng)分與透析體質(zhì)量增長(zhǎng)值、收縮壓增長(zhǎng)值呈正相關(guān)，提示我們短期內(nèi)容量負(fù)荷增加可使患者產(chǎn)生焦慮癥狀，且焦慮程度與容量負(fù)荷增加程度相一致。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因與短期內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)度增長(zhǎng)導(dǎo)致失代償性心力衰竭、致命性肺水腫、機(jī)體腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、抗利尿激素系統(tǒng)代償功能失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致致命性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Foley等[8]發(fā)現(xiàn)透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)值大于本次透析前體質(zhì)量的4.8%與生存時(shí)間的縮短有相關(guān)性，近期的大樣本前瞻性研究報(bào)道，透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)控制最好的患者(<1.0 kg)有最長(zhǎng)的生存時(shí)間和最低的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，另外短期內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)度增長(zhǎng)導(dǎo)致的高血壓，使心臟負(fù)荷增加，進(jìn)而使心血管病的患病率和病死率均增加。上述心力衰竭、肺水腫、高血壓引起的軀體不適及心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增高引起的精神壓力均使患者產(chǎn)生焦慮癥狀。

本研究結(jié)果亦顯示，MHD患者SDS評(píng)分與左室后壁厚度、左室收縮末期內(nèi)徑值呈正相關(guān)。MHD組患者左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑值均高于對(duì)照組，是由于長(zhǎng)期容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的B型尿鈉肽水平升高引起心室重構(gòu)[9]。患者抑郁程度與左室后壁厚度、左室收縮末期內(nèi)徑值呈正相關(guān)的原因，我們考慮包括：容量負(fù)荷與心室重構(gòu)形成因果循環(huán)，容量負(fù)荷增加促使心室重構(gòu)，重構(gòu)后的心臟因功能下降進(jìn)一步加重液體潴留，使容量負(fù)荷增加，最終使患者反復(fù)發(fā)生心力衰竭[10]。Demirci等[11]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期失控的容量負(fù)荷可促使?fàn)I養(yǎng)不良—炎性反應(yīng)—?jiǎng)用}粥樣硬化綜合癥各組成成分的發(fā)生與進(jìn)展，使患者殘余腎功能進(jìn)一步下降，各系統(tǒng)并發(fā)癥多發(fā)，病情更為復(fù)雜，治療更加困難。Paniagua等[9]樣本量為753例患者的研究證實(shí)，長(zhǎng)期容量負(fù)荷增加可帶來(lái)負(fù)面影響：細(xì)胞外液量/總體水含量是透析患者全因病死率及心血管疾病病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且每次透析期間容量負(fù)荷增加均需透析過(guò)程中的過(guò)度超濾緩解其引起的臨床癥狀，而透析過(guò)程中的過(guò)度超濾與病死率呈正相關(guān)。以上情況均使患者生活質(zhì)量下降，治療費(fèi)用支出增加，軀體的不適癥狀加之精神壓力長(zhǎng)期存在，促使患者發(fā)生抑郁。

綜上所述，MHD患者焦慮、抑郁與患者體質(zhì)量增長(zhǎng)值、收縮壓升高值、左室后壁厚度、左室收縮末期內(nèi)徑有一定相關(guān)性，有望通過(guò)嚴(yán)格控制鈉、水?dāng)z入控制透析期間容量負(fù)荷增加而減輕透析患者焦慮、抑郁癥狀，從而提高患者的生存質(zhì)量，使其更快回歸社會(huì)。