聶蓮蓮，冒長青，楊雪光，苗長軍

2015年年初上海市制定并出臺《關于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的指導意見》［1］，強調(diào)在家庭醫(yī)生工作制度的基礎上開啟新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，著力推行“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約的服務模式，其中延伸處方項目是上海市政府進一步完善分級診療體系七項主要任務中的一項重要配套措施［2］?！?+1+1”簽約是指居民以居住地為準就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心對應的家庭醫(yī)生簽約管理，并按照其自身的需求在上海全市范圍內(nèi)選擇一家二級醫(yī)院和一家三級醫(yī)院進行簽約［1］，完成簽約的居民可以享受優(yōu)先預約、開具長處方和延伸處方等惠民服務。在家庭醫(yī)生工作制度的基礎上提出延伸處方這一概念是指由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院診療的簽約居民再回到其所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療時，可以延用上級醫(yī)院所開具的處方，在所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或相應的服務站點即可配到上級醫(yī)院處方中同樣的藥品，包括社區(qū)藥庫中沒有的一些非基本藥物，也可以通過物流將藥物配送上門。

2015年上海市在65家社區(qū)衛(wèi)生服務中心試點開展了延伸處方工作，2016年起在全市大力推廣該項目，至2017年5月，延伸處方服務項目已覆蓋了全市231家社區(qū)衛(wèi)生服務中心［3］。2019年《上海市衛(wèi)生健康委通報本市家庭醫(yī)生工作進展情況》指出，至2018年年底，所有社區(qū)累計開具了240萬張延伸處方，使原來奔波于二、三級醫(yī)院單純配藥的穩(wěn)定期慢病患者有效下沉至社區(qū)，提高了配藥的便捷性和經(jīng)濟性［4］。為了解延伸處方在社區(qū)慢病患者中的開展現(xiàn)狀，本研究對2017—2018年上海市金山區(qū)朱涇鎮(zhèn)所有開具延伸處方的患者進行分析，了解慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性，并探究其影響因素，分析延伸處方存在的問題，為優(yōu)化延伸處方服務提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從上海市金山區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中整群抽取2017—2018年在朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診且使用延伸處方的慢病患者的數(shù)據(jù)。延伸處方執(zhí)行依從性的排除標準：（1）非“1+1+1”簽約服務管理居民或未建立居民健康檔案；（2）在社區(qū)開具一次處方之后無其他就診數(shù)據(jù)；（3）第一次在社區(qū)開具延伸處方的時間為2018年11—12月；（4）長期未復查、就診或死亡者。符合延伸處方執(zhí)行依從性入組條件的慢病患者共714例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查每張延伸處方中患者的就診日期、就診地點、疾病診斷、藥品種類和名稱、延伸處方執(zhí)行依從性等信息，通過《居民健康檔案管理系統(tǒng)》核實并掌握患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病史以及用藥情況（藥品品種數(shù)）等。處方的點評分析：采取隨訪雙盲法點評，每個處方由上海市第六人民醫(yī)院金山分院處方點評小組負責，點評小組人員均取得上海市審方資格證書且經(jīng)過統(tǒng)一培訓，對有異議的處方由處方點評小組審議后評定。隨機抽取2017年和2018年各100張延伸處方，由主管藥師根據(jù)《處方管理辦法》［5］、《醫(yī)院處方評管理規(guī)范（試行）》［6］、藥品說明書的規(guī)定等對所抽樣的延伸處方進行專項點評。

1.2.2 依從性判斷標準 延伸處方執(zhí)行依從性判斷標準［5］：連續(xù)、規(guī)范就診開具延伸處方的患者標記為執(zhí)行依從性佳，其他不規(guī)范、不連續(xù)及在二、三級醫(yī)院頻繁就診等情況標記為依從性差。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 開具延伸處方的慢病患者的一般情況 2017—2018年朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具延伸處方的慢病患者共714例，占總開具處方（32 666例）的2.19%；其中男380例（53.22%），女334例（46.78%）；年齡<50歲40例（5.60%），50～59歲80例（11.20%），60～69歲226例（31.65%），≥70歲368例（51.54%）；小學及以下359例（50.28%），初中201例（28.15%），高中或中專101例（14.15%），大專及以上53例（7.42%）；在婚435例（60.92%），非在婚279例（39.08%）；疾病種類（867例次）依次為冠心病196例次（22.61%）、腦血管疾病174例次（20.07%）、其他160例次（18.45%）、慢性呼吸道疾病136例次（15.69%）、高血壓128例次（14.76%）、糖尿病73例次（8.42%）；延伸處方執(zhí)行依從性佳的慢病患者593例（83.05%）。

2.2 不同一般資料慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性比較 不同性別慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病種類、用藥情況（藥品品種數(shù)）慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表1）。

2.3 慢病患者延伸處方的問題分布 2017年和2018年共抽取的200張延伸處方點評結(jié)果顯示：就診于朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢病患者延伸處方不合格率為12.50%（25/200），主要問題為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，不規(guī)范處方主要包括開具處方未寫臨床診斷或者診斷書寫不全、延伸處方開具超過30 d、用藥適宜證不適宜；用藥不適宜處方主要包括藥物的用法用量不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜（見表2）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)慢病患者延伸處方占總處方的2.19%（714/32 666），延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為83.05%（593/714），與王偉等［7］、冒長青等［8］研究結(jié)果較為接近，提示應在朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的慢病患者中加強延伸處方的推廣，讓廣大社區(qū)慢病患者增進對延伸處方益處的了解，促進簽約慢病患者下沉社區(qū)，幫助患者在家門口就可便捷獲得所需要的藥品；16.95%（121/714）的社區(qū)慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性差、12.50%（25/200）的延伸處方不合格，提示患者存在不規(guī)范治療，不利于疾病的康復。

不同年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病種類、用藥情況（藥品品種數(shù)）慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義；其中60～69歲慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為85.84%，與王偉等［7］、王春輝等［9］的調(diào)查結(jié)果一致，這可能是因為較年輕患者和70歲以上年老患者對疾病規(guī)范治療的重要性認識不足。文化程度為大專及以上慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為96.23%，表明文化程度高的慢病患者對延伸處方以及疾病的規(guī)范治療有更好的認知，其延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例較高。在婚慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為89.90%，高于非在婚慢病患者，而老年人群喪偶的比較多，應該重視非在婚老年患者的人文關懷［10-11］。開具的延伸處方中81.55%（707/867）為常見慢性病，與楊敏［12］研究結(jié)果較為接近，本研究中冠心病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為84.69%，高血壓患者執(zhí)行依從佳所占比例為71.88%，其原因可能與患者對疾病危害的認知不足、對疾病規(guī)范治療的重視度不夠、高血壓患者干預管理相對薄弱有關［13］。所用藥品品種3種及以上的患者延伸處方依從佳所占比例為100.00%，家庭醫(yī)生在對共病患者、同服多種藥物的社區(qū)慢病患者管理時會更加全面、系統(tǒng)和深入，在一定程度上提高了患者對延伸處方的認知進而提高了其執(zhí)行依從性。

表1 不同一般資料慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the proportion of chronic disease patients with good adherence to extended prescriptions by general data

表2 慢病患者延伸處方問題處方匯總表（n=200）Table 2 Summary of problematic extended prescriptions for chronic disease patients

朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的慢病患者延伸處方的不合格率為12.50%，高于社區(qū)醫(yī)院一般處方的不合格率［14］。問題因素前兩項均為處方不規(guī)范，包括未寫診斷或者診斷書寫不全、超數(shù)量開藥；其次為用藥適宜問題，主要是適宜證不適宜。提示處方點評人員、家庭醫(yī)生、藥師應根據(jù)存在的問題，針對性地開展相應工作，提高延伸處方的合格率。

綜上所述，社區(qū)慢病患者延伸處方開具率仍舊偏低，延伸處方——上級醫(yī)院的處方延伸到社區(qū)，并通過物流配送至患者家門口，是家庭醫(yī)生吸引患者簽約的“最亮的名片”，政府應加大力支持和引導，擦亮延伸處方“金名片”［15］，提高社區(qū)慢病患者延伸處方開具率，深化分級診療制度和家庭醫(yī)生制度［16］。對延伸處方執(zhí)行依從性差的社區(qū)慢病患者，上級醫(yī)院醫(yī)生、家庭醫(yī)生和藥師應重點對年齡輕、文化程度低、非在婚、單病種、藥品品種數(shù)少的患者開展宣教和指導，同時，建議以合同法的角度加強簽約服務對患者的約束機制［17］，提高其延伸處方執(zhí)行依從性，保障患者的合理、安全用藥［18］。強化延伸處方的質(zhì)量管理，規(guī)范處方點評及時總結(jié)問題并整改。并加大信息化管理力度［19-20］，利用大數(shù)據(jù)快速、科學、持續(xù)地監(jiān)測延伸處方的開具情況、執(zhí)行情況和合格率，促進延伸處方在社區(qū)慢病管理中的應用，保障社區(qū)慢病患者用藥的安全、便捷、經(jīng)濟、科學、有效。本次僅調(diào)查了延伸處方在社區(qū)慢性病患者的應用情況，未深入調(diào)查分析出現(xiàn)問題延伸處方的原因，有待進一步研究。

作者貢獻：聶蓮蓮進行文章的構(gòu)思與設計、資料整理、數(shù)據(jù)分析，撰寫論文；冒長青負責論文整體的監(jiān)督和管理；楊雪光負責資料的收集；苗長軍負責翻譯、文字的審核和校對。

本文無利益沖突。