章小敏,陳翔,陳將,鮑俞燕,葉愛菊,洪冰
我國約有1.14億糖尿病患者,是世界上糖尿病患者最多的國家[1]。我國成人糖尿病患病率顯著上升,已達到10.4%,且發(fā)病日趨年輕化,農村人群患病率增長快速[2]。糖尿病是國家實施綜合防治管理策略的主要慢性病,是國家分級診療首批試點疾病,做好糖尿病等6種重大疾病單病種管理,是做好分級診療制度建設的重點工作之一[3-4]。國家基本藥物制度是藥品供應保障體系的基礎,是醫(yī)療衛(wèi)生領域基本公共服務的重要內容,基本藥物品種滿足常見病、慢性病及負擔重、危害大疾病和公共衛(wèi)生等方面的基本用藥需求。基本藥物制度和分級診療制度是當前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分,但目前國內相關研究主要集中在各自政策制度的實施現(xiàn)狀,對兩項制度的協(xié)同作用與評價僅停留在政策層面,缺乏基于大數(shù)據(jù)對兩項制度在用藥服務連續(xù)性上能否做到互補兼容的研究。本研究運用大數(shù)據(jù)通過回顧性調查,研究分級診療中不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院間糖尿病治療藥物利用狀況,為進一步完善基本藥物制度、健全慢性病防治藥物保障體系、推動分級診療提供建議。
1.1 資料來源 以中國藥學會全國醫(yī)藥經(jīng)濟信息網(wǎng)(CMEI)(https://www.cmei.org.cn/list/?112_1.html) 樣 本 醫(yī) 院 2016—2018年藥品采購數(shù)據(jù)庫為基礎,從國家和樣本省份衛(wèi)生行政門戶網(wǎng)站收集發(fā)布的國家及省增補《基本藥物目錄》。
1.2 方法 將經(jīng)濟發(fā)展水平與地理位置相結合,建立由東、中、西部地區(qū)的浙江、安徽、陜西三省為代表組成的研究樣本,各選擇省級三級甲等綜合醫(yī)院1家、縣級二級甲等綜合醫(yī)院1家、基層醫(yī)院1家,共9家醫(yī)療機構為研究對象。數(shù)據(jù)選擇2016—2018年9家樣本醫(yī)院藥品采購數(shù)據(jù),參照解剖學治療學化學(ATC)分類標準,梳理糖尿病治療藥物及基本藥物使用情況,通過對用藥品種結構、用藥頻度(defined daily dose system,DDDs)、金額及連續(xù) 3 年的變化趨勢,分析樣本省份各級醫(yī)院間藥品體系銜接狀況。
1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理,計數(shù)資料以構成比和率描述,比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 樣本醫(yī)院糖尿病治療藥物及基本藥物品種使用情況 從CMEI樣本醫(yī)院2016—2018年度藥品采購數(shù)據(jù)庫中梳理得到糖尿病治療藥物共50個通用名品種,129種品規(guī),根據(jù)2012年版《國家基本藥物目錄》統(tǒng)計,有33種品歸屬于目錄品種,基本藥物占總品規(guī)數(shù)的25.58%。
2.2 2018年不同級別醫(yī)院糖尿病治療基本藥物使用情況
2.2.1 3個省份糖尿病治療藥物中基本藥物DDDs占比情況:浙江省三級醫(yī)院為50.39%、二級醫(yī)院為70.42%、基層醫(yī)院為73.42%;安徽省三級醫(yī)院為86.05%、二級醫(yī)院為59.92%、基層醫(yī)院為85.41%;陜西省三級醫(yī)院為42.53%、二級醫(yī)院為45.73%、基層醫(yī)院為89.71%。3個省的不同級別醫(yī)院基本藥物DDDs占比比較,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為13.74、25.19、57.61,P<0.01)。
2.2.2 不同級別醫(yī)院糖尿病治療藥物DDDs占比前10位品規(guī)的金額占比情況:前10位DDDs占總量比例情況為, 浙 江 省77.16%(3 920 321.50/5 080 781.43)、 安 徽省67.71%(5 115 320.00/7 555 079.07)、 陜 西 省76.08%(1 459 270.00/1 917 977.91),差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.76,P>0.05)。安徽省DDDs占比排序與金額占比排序比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.766,P<0.01)。 基層醫(yī)院DDDs占比總排序進前10位的安徽省6種、浙江省3種、陜西省2種?;舅幬锴闆r:三省同時進入前三位的是二甲雙胍和阿卡波糖;前10位中基本藥物種類以安徽省最多(占7種,其中省增補3種)、浙江省5種(其中省增補1種)、陜西省3種(省增補無);基本藥物DDDs和金額占比最高的三級醫(yī)院是安徽省〔64.08%(3 505 345.00/5 470 673.17) 和 41.49%(1 127.32萬 元/2 717.41萬元)〕,二級醫(yī)院是浙江省〔40.63%(568 900.00/1 400 035.63)和35.00%(281.06萬元/803.00萬元)〕,基層醫(yī)院是安徽省〔38.11%(40 840.00/107 176.40)和28.77%(10.27萬元/35.70萬元)〕。不同級別醫(yī)院前10位基本藥物DDDs和金額占比比較,浙江(χ2值分別是15.94、15.10)、安徽(χ2值分別是38.90、12.65)、陜西(χ2值分別是6.45、28.68)中除陜西DDDs占比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外,其余各項指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01,見表1~3)。
2.3 不同級別醫(yī)院糖尿病治療DDDs和用藥金額連續(xù)3年變化趨勢:2016—2018年,基本藥物DDDs與用藥金額增長情況為,逐年增長的有安徽省的三級和二級醫(yī)院,浙江、陜西省的三級醫(yī)院,逐年呈負增長的有陜西省的二級醫(yī)院,增長最為明顯的是浙江省基層醫(yī)院,2016—2017年分別增長了33.27%和48.91%。非基本藥物DDDs與用藥金額增長情況:逐年增長的有浙江省的三級和二級醫(yī)院,安徽、陜西省的三級醫(yī)院,其中增長最為明顯的是安徽省的二級醫(yī)院2017—2018年增長了79.24%和48.90%。非基本藥物DDDs、用藥金額增長率高于基本藥物最明顯的是浙江省的3個級別醫(yī)院和安徽省的三級、二級醫(yī)院。不同級別醫(yī)院基本藥物與非基本藥物的DDDs和用藥金額3年增長率比較,浙江(χ2值分別是35.22、606.47)、安徽(χ2值分別是91.92、30.09)、陜西(χ2值分別是0.38、33.22)中除陜西DDDs增長率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外,其余各項指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01,見表4~6)。
表1 浙江省各級醫(yī)院糖尿病治療藥物DDDs占比前10位品規(guī)的藥品分布情況Table 1 Proportion of DDDs of the top 10 diabetes drugs of different forms and specifications in all levels of hospitals in Zhejiang Province
2015年起,糖尿病作為國家分級診療首批試點疾病,依托家庭醫(yī)生簽約制度推動糖尿病患者的基層首診、基本診療和防治管理[3]。然而,我國糖尿病的防治管理工作仍異常嚴峻,糖尿病防治效果在不同醫(yī)療機構、不同地區(qū)存在較大差異,基層糖尿病防治能力和同質化水平亟待提高[5-7]。本研究通過對3省9家不同級別的醫(yī)療機構對糖尿病治療藥物及基本藥物使用情況進行比較,分析不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院間藥品銜接狀況,對健全慢性病防治藥物保障體系、推動分級診療具有較大的現(xiàn)實意義。
3.1 基本藥物品種配備落后于糖尿病防治技術發(fā)展 《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》[8]要求,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當配備的糖尿病常用基本藥物包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物和胰島素,除上述常用藥物外還應配備其他新型降糖藥物二肽激肽酶Ⅳ抑制劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑等。研究結果表明,3省9家樣本醫(yī)院2016—2018年用于糖尿病治療的基本藥物僅有6個品種,33種品規(guī)占全藥品規(guī)數(shù)的25.58%?;鶎俞t(yī)院進入糖尿病治療藥物DDDs占比前10位的品規(guī)安徽有6種、浙江有3種、陜西有2種,胰島素制劑和新型降糖藥物無一進入?;鶎俞t(yī)院糖尿病治療藥物的配備與防治管理指南要求存在較大的差距[7,9],明顯滯后于糖尿病防治技術的發(fā)展,難以滿足分級診療制度下基層醫(yī)院慢性病管理需求。
表4 浙江省2016—2018年糖尿病治療藥物DDDs和用藥金額增長率(%)Table 4 Growth rates of DDDs and costs of diabetes drugs in three different levels of hospitals in Zhejiang Province,2016—2018
表2 安徽省各級醫(yī)院糖尿病治療藥物DDDs占比前10位品規(guī)的藥品分布情況Table 2 Proportion of DDDs of the top 10 diabetes drugs of different forms and specifications in all levels of hospitals in Anhui Province
表3 陜西省各級醫(yī)院糖尿病治療藥物DDDs占比前10位品規(guī)的藥品分布情況Table 3 Proportion of DDDs of the top 10 diabetes drugs of different forms and specifications in all levels of hospitals in Shaanxi Province
表5 安徽省2016—2018年糖尿病治療藥物DDDs和用藥金額增長率(%)Table 5 Growth rates of DDDs and costs of diabetes drugs in three different levels of hospitals in Anhui Province,2016—2018
表6 陜西省2016—2018年糖尿病治療藥物DDDs和用藥金額增長率(%)Table 6 Growth rates of DDDs and costs of diabetes drugs in three different levels of hospitals in Shaanxi Province,2016—2018
3.2 保障慢性病藥物治療同質化,落實分級診療制度 中國是糖尿病人口第一大國,糖尿病及其并發(fā)癥較多[5,7,10],給患者、家庭、社會帶來沉重經(jīng)濟負擔。構建分級診療體系實行雙向轉診是目前我國糖尿病防治管理的主體模式,各地探索經(jīng)驗頗多,但仍存在許多不足,尚有很大的進步空間[11-14]。糖尿病的規(guī)范化藥物治療是糖尿病管理的重要組成部分,DDDs可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結構,各種藥物的DDDs相加,使得地區(qū)、國家及不同階段的藥物利用數(shù)據(jù)具有可比性,便于長期的藥物利用監(jiān)測[15]。浙江、安徽、陜西3省樣本醫(yī)院DDDs占比前10位中基本藥物品規(guī)以安徽省最多(占7位,其中省增補3位),浙江省5位(其中省增補1位)、陜西省3位(省增補無),基層醫(yī)院基本藥物DDDs和金額占比最高的安徽省分別是38.11%和28.77%、最低的陜西省分別是5.05%和18.01%,3個省的不同級別醫(yī)院前10位基本藥物DDDs和金額占比比較,除陜西省DDDs無差異外,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這與國家基本藥物制度各省有自主增補權密切相關,各省的增補數(shù)量直接決定基層醫(yī)院對藥物選擇的傾向性[16]。本研究結果表明,不同地區(qū)不同級別醫(yī)院對糖尿病用藥方案、用藥品種的選擇性存在較大差異,銜接狀況參差不齊,難以滿足雙向轉診、上下聯(lián)動的分級診療模式用藥需求?;颊哂缮霞夅t(yī)療機構或者??漆t(yī)院下轉至基層康復治療時,難以在基層獲得上級醫(yī)院醫(yī)生所開處方的藥品,導致治療脫節(jié),基層不能兜底下轉患者用藥,延誤治療,被迫重返上級醫(yī)院就醫(yī)[17-18],掣肘了分級診療制度的實施。
3.3 藥品保障與發(fā)展不平衡問題 樣本醫(yī)院DDDs和用藥金額連續(xù) 3 年變化,從變化趨勢看非基本藥物增長最為明顯的是安徽省的二級醫(yī)院2017—2018年增長了79.24%和48.90%,非基本藥物DDDs、用藥金額增幅高于基本藥物最明顯的是浙江省的3個級別醫(yī)院和安徽省的三級、二級醫(yī)院,陜西省無一列入。本研究結果表明東、中、西部地區(qū)糖尿病用藥品種的選擇存在較大差異。浙江省及安徽省對于在非基本藥物中一些臨床優(yōu)勢明顯、療效顯著,且在醫(yī)療保險報銷范圍內新型降糖藥物在臨床上的應用不斷增加,使眾多服用傳統(tǒng)藥物難以達到疾病管理目標的患者,有了更高水平的藥物可以選擇,實現(xiàn)更多患者慢性病管理達標。
3.4 完善基本藥物制度,助力分級診療制度 新的《國家基本藥物目錄(2018年版)》于2018年10月發(fā)布后,各地原則上不再增補藥品[19],解決了醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題,體現(xiàn)基本藥物的可及性與公平性。2018年版目錄是基于2012年版實施近8年后綜合各種因素做出的優(yōu)化調整,突出常見病、慢性病,負擔重、危害大的疾病和公共衛(wèi)生等方面的基本用藥需求。比較 2012 年版總品種由原來的520種增至685種,化學藥品和生物制品部分凈增補100個品種,增幅為31.55%[20];其中胰島素及口服降血糖藥增補了9個品種,增幅達66.67%,除常用品種甘精胰島素、磺脲類2種、格列奈類1種、噻唑烷二酮類1種外,還增加了新型降糖藥物二肽激肽酶Ⅳ抑制劑2種、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑1種、胰高血糖素樣肽- 1受體激動劑1種。目錄增補填充了中國2型糖尿病防治指南推薦的治療路徑所需的各類經(jīng)典藥物,增補的4種新型降糖藥物已被證明對心血管和腎臟的有效保護作用[21],使得糖尿病合并高血壓、血脂異常、肥胖和慢性腎臟病等多種危險因素的患者有了更好的治療藥物選擇,給基層糖尿病患者帶來了新的希望,滿足了分級診療基層醫(yī)院慢性病用藥的基本需求,助力分級診療制度落實。建議完善國家基本藥物目錄調整管理機制,依據(jù)我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保障水平、疾病譜變化、基本醫(yī)療衛(wèi)生需求等方面的基本國情,結合科學技術進步等因素,對目錄定期開展評估,實行動態(tài)調整,對新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價格合理的藥品,要適時啟動調入程序,高質量滿足人民群眾疾病防治基本用藥需求。
作者貢獻:章小敏負責研究設計與課題實施、資料收集與整理統(tǒng)計,撰寫論文并對文章負責;陳翔、陳將、鮑俞燕、葉愛菊、洪冰全程參與課題實施、評估與資料收集統(tǒng)計。
本文無利益沖突。